Actualités sur la vaccination
contre la Covid-19

Réponse immunitaire en fonction du type de vaccin

L’immunité humorale fonctionnelle joue un rôle important dans la guérison de l’infection sévère par le SARS-CoV-2 et des mesures de la fonction des anticorps ont montré que celle-ci était plus élevée pour la vaccination par ARNm-1273 en comparaison à BNT162b2 qu’il s’agisse de la réponse IgM et IgA, de la phagocytose neutrophile dépendante des anticorps (ADNP) et de l’activité des cellules Natural Killer (NK). Il est désormais établi qu’un vaccin idéal contre la Covid-19 devrait induire des niveaux élevés d’anticorps neutralisants, d’anticorps effecteurs Fc, et de cellules T de types CD4+ et CD8+, tous actifs contre les variants circulants et persistants sur une longue période.
Une étude récente [9] s’est intéressée au profil de la liaison post-boost et de la capacité fonctionnelle des réponses immunitaires humorales induites par les vaccins BNT162b2 et ARNm-1273 dans une cohorte de personnels des hôpitaux. Les 2 vaccins ont induit des réponses immunitaires humorales robustes contre le SARS-CoV-2 et contre les variants préoccupants. Cependant, des différences sont apparues dans les réponses spécifiques aux épitopes, avec des concentrations plus élevées d'IgA spécifiques du domaine de liaison du récepteur (RBD) et du domaine N-terminal observées chez les receveurs de l'ARNm-1273. Les anticorps provoquant la phagocytose des neutrophiles et l'activation des cellules tueuses naturelles étaient également plus nombreux chez les vaccinés par l'ARNm-1273 que chez les vaccinés par le BNT162b2.
Une autre étude parue en 2023 [10] a évalué l'ampleur et la durabilité de l'immunoglobuline (Ig)G S-RBD après la dose de rappel du vaccin ARNm par rapport à la primovaccination. Les auteurs ont également comparé les niveaux d'IgG S-RBD après les rappels BNT162b2 et ARNm-1273 et exploré l’impact de l'âge et de la notion d’une infection antérieure. Des échantillons ont été prélevés chez 228 sujets entre 7 et 150 jours après leur primovaccination et chez 117 sujets dans le même laps de temps après leur rappel. Les niveaux d'anticorps entre 7 et 31 jours après la primovaccination et le rappel étaient similaires, mais les IgG S-RBD étaient plus durables dans le temps après le rappel, quel que soit le statut en termes d'infection antérieure ^{(figure 1)}. De plus, les taux d'anticorps contre l'ARNm-1273 après le rappel ont dépassé ceux de BNT162b2 jusqu'à 5 mois. En conclusion, les rappels du vaccin ARNm Covid-19 augmentent la durabilité des anticorps, ce qui suggère une meilleure protection clinique à long terme contre l'infection par le SARS-CoV-2 par rapport au schéma à 2 injections.

Données en vie réelle comparant l’efficacité des vaccins BNT162b2 et ARNm-1273

Dès novembre 2021, les recommandations de l’HAS [11] indiquaient, sur la base des données alors disponibles, une efficacité “un peu meilleure” pour le vaccin ARNm-1273 monovalent en primovaccination comparativement au vaccin BNT162b2. Depuis, les données publiées confirment une efficacité vaccinale supérieure du vaccin ARNm-1273 comparativement au vaccin BNT162b2 en primovaccination comme en rappel et quels que soient les sous-groupes de population ou les variants évalués.
L’étude française EPI-PHARE a évalué l’ampleur et la durabilité de l’efficacité de la 1re dose de rappel (3e dose de vaccin) vis-à-vis du risque d’hospitalisation pour Covid-19 en France depuis le début de sa mise en œuvre, en distinguant les périodes où chacun des 2 variants Delta (B.1.617.2) et Omicron (B.1.1.529) étaient prédominants [12]. Au total, 37 258 768 sujets âgés de 18 ans et plus, ayant reçu 2 doses d’un vaccin contre la Covid-19 ont été inclus avec un suivi moyen de 138 jours. Parmi eux, 29 930 368 (80 %) ont reçu une 1re dose de rappel par un vaccin à ARNm entre le 15 septembre 2021 et le 31 janvier 2022 avec un délai moyen entre l’inclusion et la dose de rappel de 90 jours. Les variants Delta (B.1.617.2) et Omicron (B.1.1.529) étaient les principaux variants circulant durant la période de l’étude avec Delta majoritaire au cours de la 1re sous-période (99,9 %) et Omicron dans la dernière (94 %). Au total, 27 718 hospitalisations pour Covid-19 sont survenues parmi les sujets inclus dont 17 808 dans le groupe sans rappel et 9 910 dans le groupe rappel ^{(figure 2)}
L’efficacité de la 1re dose de rappel vis-à-vis du risque d’hospitalisation pour Covid-19 était de 83 % (IC95 : 83-84). Cette efficacité semblait augmenter au-delà de 14 jours après la dose de rappel. Elle était plus élevée dans les 1 à 2 mois suivant l’injection (89 % (IC95 : 88- 89)) et diminuait ensuite dans les mois qui suivaient pour atteindre 78 % (IC95 : 76-80) au-delà de 4 mois post-rappel.
L’efficacité de la dose de rappel était de 85 % (IC95 : 83-86) pendant la période Delta prédominant et de 81 % (IC95 : 80-82) pendant la période Omicron prédominant.

En conclusion :

• La dose de rappel (par vaccin à ARNm) était associée à une protection accrue contre les hospitalisations pour Covid-19 parmi les sujets préalablement vaccinés par 2 doses d’un vaccin anti-Covid-19 et ce en période Delta et Omicron;
• Durant la période à prédominance Omicron, l'efficacité vis-à-vis du risque d’hospitalisation pour Covid-19 de la dose de rappel était de 81 % (IC95 : 80-82) pour le vaccin BNT162b2 et de 85 % (IC95 : 84-86) pour le vaccin ARNm-1273;
• L’évaluation de cette efficacité en fonction du temps écoulé depuis la 1re dose de rappel suggère cependant que cette protection diminue dès le 3e mois suivant son administration.

Au Royaume-Uni, les résultats d’une étude de cohorte menée sur plus d’1,6 million d’individus appariés pendant la période de circulation des variants Delta et Omicron ont également retrouvé qu’une 1re dose de rappel par ARNm-1273 monovalent était plus efficace qu’une 1re dose de rappel par BNT162b2 monovalent vis-à-vis du risque d’infection (HR = 0,95 ; IC95 : 0,95-0,96), d’hospitalisation (HR = 0,89 ; IC95 : 0,82-0,95) et de décès (HR = 0,83 ; IC95 : 0,58-1,19) pendant les 20 premières semaines après la vaccination chez les personnes ayant reçu une primovaccination par BNT162b2 ou ChAdOx1 [13].
Plusieurs études menées aux États-Unis au cours des périodes de circulation de différents variants ont montré que, en rappel :

• L’efficacité vaccinale relative d’ARNm-1273 vis-à-vis du risque d’infection, d’hospitalisation ou de transfert en unité de soins intensifs (USI) pendant la période Delta était supérieure à celle de BNT162b2 : HRa = 0,67, IC95 : 0,66-0,68 ; HRa = 0,56, IC95 : 0,52-0,62 et HRa = 0,57, IC95 : 0,50-0,64, respectivement [14];
• L’efficacité vaccinale relative d’ARNm-1273 vis-à-vis du risque d’infection médicalement confirmée, de consultation ou d’hospitalisation était supérieure à celle de BNT162b2 pendant la période Omicron : 14 % (IC95 : 10-18), 13 % (IC95 : 8-17) et 19 % (IC95 : 1-34), respectivement) [15];
• Une efficacité supérieure contre les infections a été observée avec ARNm-1273 bivalent versus BNT162b2 bivalent en rappel dans une étude de cohorte prospective réalisée entre septembre 2022 et février 2023 à partir de la base de données des résidents de Caroline du Nord [16]. Cette étude a également confirmé la durabilité de la protection conférée par les vaccins bivalents en dose de rappel pendant une période où les sous-variants Omicron BQ.1- BQ.1.1 et XBB-XBB.1.5 étaient devenus prédominants.

Tolérance – réactogénicité

Les données disponibles au 11 mai 2023 sur le site de l’ANSM [17] portent sur 123 501 700 injections réalisées avec BNT162b2 et 24 207 800 injections avec ARNm-1273. L’ANSM rappelle l’importance du signalement en pharmacovigilance et particulier pour les effets indésirables graves. Pour le BNT162b2, 126 511 effets indésirables ont été signalés au total depuis le début de la vaccination, dont 27 % de formes graves, essentiellement des troubles généraux/réactions au site d’administration, des affections du système nerveux et gastro-intestinales. Les troubles menstruels font toujours l’objet d’une surveillance, de même que les cas d’hypertension artérielle alors que les cas de myocardite/péricardite ont été très rarement signalés, survenus principalement dans les 14 jours suivant la vaccination, plus souvent après la 2e dose et chez des hommes plutôt jeunes ^{(figure 3)}.

Pour l’ARNm-1273, 33 735 effets indésirables ont été signalés au total depuis le début de la vaccination, dont 21 % de formes graves, essentiellement des troubles généraux/réactions au site d’administration, des affections du système nerveux et de la peau/tissu sous-cutané. Les vascularites (62 cas notifés depuis le début du suivi, d’évolution favorable après corticothérapie), les troubles menstruels, les cas d’hypertension artérielle, d’érythème polymorphe font toujours l’objet d’une surveillance. Les cas de myocardite/péricardite ont été là aussi rarement signalés mais plus fréquents chez les hommes âgés de 18 à 29 ans ce qui a été intégré dans les RCP du produit ^{(figure 4)}.

Enfin, depuis le 27 novembre 2021, l’ANSM rappelle que le rappel vaccinal est ouvert à tous les adultes. Il doit se faire avec un vaccin ARNm : BNT162b2 ou ARNm-1273 pour les personnes de 30 ans et plus et BNT162b2 pour les moins de 30 ans. Enfin, le suivi spécifique des schémas vaccinaux hétérologues (au moins 2 vaccins différents) ne montre quant à lui aucun signal particulier.

Les résultats de l’étude EPI-PHARE [18] réalisée à partir de l’ensemble des cas confirmés de myocardite chez des personnes âgées de 12 ans et plus admis dans les hôpitaux français entre le 27 décembre 2020 et le 31 janvier 2022, ont montré, d’une part, que le risque de myocardite pour la 1e dose était moins marqué qu'après la 2e dose et, d’autre part, qu’il diminue avec l’allongement de la durée entre les doses. Pour autant, les myocardites associées aux vaccins à ARNm restent des événements peu fréquents au regard du nombre de personnes exposées.

Concernant la réactogénicité, celle-ci est moins élevée chez les personnes âgées de plus de 65 ans en comparaison aux sujets plus jeunes et ce, pour l’ensemble des vaccins à ARNm. Des données Nord-Américaines (v-safe) portant sur plus de 298 millions de doses de vaccins à ARNm administrées dans les 6 premiers mois de la campagne vaccinale (décembre 2020-juin 2021) font état de 340 522 effets indésirables potentiellement en rapport avec la vaccination dont 92,1 % jugés non sévères [19].
Plus de la moitié des 7 914 583 participants au programme v-safe ont signalé une réactogénicité locale et systémique, plus fréquemment après la 2e dose (4 068 447 (71,7 %) des 5 674 420 participants pour la réactogénicité locale et 4 018 920 (70,8 %) pour la réactogénicité systémique) qu'après la 1re dose (4 644 989 (68,6 %) des 6 775 515 participants pour la réactogénicité locale et 3 573 429 (52,7 %) pour la réactogénicité systémique). La douleur au point d'injection (4 488 402 (66,2 %) des 6 775 515 participants après la 1re dose et 3 890 848 (68,6 %) des 5 674 420 participants après la 2e dose), la fatigue (2 295 205 (33,9 %) des participants après la 1re dose et 3 158 299 participants (55,7 %) après la 2e dose) et les céphalées (1 831 471 (2,0 %) des participants après la 1re dose et 2 623 721 (46,2 %) des participants après la 2e dose) ont été fréquemment signalées au cours des 7 premiers jours suivant la vaccination.
La réactogénicité a été signalée le plus fréquemment le jour suivant la vaccination ; la plupart des réactions étaient légères. Les cas d'incapacité à travailler, à mener des activités normales ou à consulter un médecin ont été plus nombreux après la 2e dose (1 821 421 (32,1 %)) qu'après la 1re dose (808 963 (11,9 %)) ; moins de 1 % des participants ont déclaré avoir consulté un médecin après la vaccination (56 647 (0,8 %) après la 1re dose et 53 077 (0,9 %) après la 2e dose).
La réactogénicité diminue également avec le nombre de doses reçues : des données de suivi du même programme v-safe montrent que les réactions locales et systémiques diminuent sur l’ensemble de la population adulte et de façon encore plus importante chez les plus de 50 ans ayant déjà bénéficié de 2 doses “booster” ^{(figure 5)}. [20].