Minimiser les risques pour les patchs et les unidoses

La plupart des 35 signalements d’erreur médicamenteuse recensés entre 2005 et 2013 par l’ANSM pour les patchs sont en lien avec un manque d’information des patients – mais aussi des professionnels de santé – sur leurs modalités d’emploi. Sait-on que certains dispositifs transdermiques renferment une feuille de protection métallique qui peut engendrer des brûlures en cas d’IRM ou d’utilisation d’un défibrillateur externe ? Ou encore que toute augmentation de la température corporelle (fièvre, sport, bain chaud, bouillotte, exposition au soleil…) peut modifier la pharmacocinétique du principe actif et augmenter son passage transcutané ? L’agence recommande donc l’ajout d’informations dans les notices et RCP sur ces points, ainsi que sur la possibilité de couper le patch. L’ANSM a également analysé les unidoses, à l’origine d’environ 600 signalements d’erreur médicamenteuse depuis 1985. Sans surprise, les victimes sont majoritairement des nourrissons et des enfants. La principale cause est une confusion entre une solution de lavage nasal ou oculaire et une solution pour application cutanée (64 % des cas). Diverses mesures sont étudiées pour prévenir les risques d’erreur telles qu’une modification des étiquetages, une opacification ou un changement de la forme des unidoses, ou une coloration du conditionnement ou des solutions.