Migraine : l’apport des anti-CGRP

Mécanisme d’action

Les anti-CGRP (le frémanézumab dans Ajovy et le galcanézumab dans Emgality) sont des anticorps monoclonaux constituées d’immunoglobulines G (IgG) humanisées spécifiquement dirigées contre le CGRP ou son récepteur. Le frémanézumab, le galcanézumab et l’eptinézumab (Vyepti, réservé à l’usage hospitalier) se lient sélectivement au CGRP, l’empêchant de se fixer à son récepteur. L’érénumab (Aimovig, pour l’usage hospitalier) bloque le récepteur au CGRP.

Indications

Traitement de fond de la migraine

Ces molécules sont indiquées dans la prophylaxie de la migraine chez des patients ayant au moins 4 jours de migraine par mois. Cependant, la Haute Autorité de santé ne les recommande qu’à ceux souffrant de 8 jours de migraine par mois ou plus après échec d’au moins 2 autres traitements de fond (propranolol, métoprolol, amitriptyline, topiramate, etc.).

La prescription des anti-CGRP est réservée aux neurologues. Ces molécules ne sont pas remboursées à ce jour en France.

Pharmacocinétique

Demi-vie longue

Les anti-CGRP ne passent pas la barrière hémato-encéphalique (BHE), contrairement aux autres traitements de fond de la migraine, d’où leur bonne tolérance.

Ils sont dégradés par protéolyse enzymatique en petits peptides et en acides aminés, éventuellement réutilisables pour la synthèse de nouvelles protéines.

Leur demi-vie est longue, de l’ordre de 21 à 30 jours selon les molécules, permettant une injection mensuelle, voire trimestrielle en fonction des spécialités.  

Effets indésirables

Les anti-CGRP sont principalement responsables de réactions locales au point d’injection (douleur, induration, érythème) et de constipation, fréquente notamment avec le galcanézumab. Occasionnellement, ils sont associés à des réactions d’hypersensibilité à type de manifestations cutanées le plus souvent bénignes (rash, prurit) ou, plus rarement, d’angioœdèmes ou d’anaphylaxie.

On manque de recul sur leur tolérance à long terme. Leur tolérance cardiaque reste mal connue. Le CGRP étant également présent au niveau cardiovasculaire, il existe un risque théorique d’aggravation d’une ischémie ou d’une hypertension artérielle.  

Contre-indications

Du fait d’un manque de données, ils sont à éviter pendant la grossesse (risque théorique d’effet néfaste sur l’angiogenèse), ainsi que chez la femme allaitante dans les premiers jours suivant l’accouchement (au cours desquels existe un risque d’excrétion des immunoglobulines dans le lait maternel).

Interactions

Des interactions pharmacocinétiques semblent peu probables avec ces molécules qui ne sont pas métabolisées par le foie.

Les « gépants » en perspective

Identifiés par leur dénomination commune internationale se terminant par le suffixe « -gépant », des antagonistes des récepteurs du CGRP, administrés per os, sont commercialisés aux Etats-Unis : l’atogépant, le rimégépant et l’ubrogépant. Ils y sont approuvés comme traitement de crise de la migraine et/ou comme traitement prophylactique. Utilisables chez les patients à risque vasculaire, leurs principaux effets indésirables sont les nausées et un risque (rare) de réaction allergique sévère.

• Sources : « Anticorps anti-CGRP et migraine », La Revue du praticien, février 2023 ; « Migraine : quelle place pour les traitements biologiques », Revue médicale suisse, 2019 ; Avis de la commission de la Transparence, Haute Autorité de santé ; Revised guidelines of the French Headache Society for diagnosis and management of migraine in adults, Rev. Neurol., 2021 ; lavoixdesmigraineux.fr ; base de données publique des médicaments.