Les triptans

MÉCANISME D’ACTION

Sérotoninomimétiques

Les triptans présentent une analogie structurale avec le noyau indolique de la sérotonine et sont, de ce fait, des agonistes sélectifs de certains récepteurs sérotoninergiques.

Le sumatriptan agit principalement sur les récepteurs 5-HT1D présynaptiques et inhibe ainsi la libération de médiateurs pro-inflammatoires et vasodilatateurs à l’origine de la céphalée migraineuse, tels que la substance P, le CGRP (calcitonin gene-related peptide) et la sérotonine elle-même. Les autres triptans agissent aussi sur les récepteurs 5-HT1B induisant un effet vasoconstricteur direct.

Les triptans sont actifs sur l’ensemble de la symptomatologie migraineuse (céphalées, nausées, vomissements, photo- et phonophobie) mais inefficaces sur les signes de l’aura.

L’effet vasoconstricteur peut aussi s’exercer en périphérie, notamment au niveau des coronaires.

INDICATIONS

Crise de migraine

Les triptans constituent le traitement spécifique de référence de la crise de migraine. Ils peuvent être utilisés 1 à 2 heures après un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) comme traitement de secours (ou simultanément associé à l’AINS sur avis spécialisé), mais aussi d’emblée en cas d’intolérance ou d’échecs successifs des AINS.

Ils s’administrent dès l’apparition de la céphalée. Une deuxième dose n’est justifiée qu’en cas de récurrence après soulagement de la crise initiale, avec un intervalle de 1 à 4 heures (selon les molécules) entre les 2 doses. Un patient non répondeur à un triptan peut l’être lors d’une autre crise ou être répondeur à un autre triptan.

Le sumatriptan sous forme sous-cutanée est aussi indiqué dans la crise d’algie vasculaire de la face. Imiject, qui ne dispose que de cette indication, est un médicament d’exception.

PHARMACOCINÉTIQUE

Métabolisation par la MAO ou les CYP450

Si le sumatriptan possède une faible biodisponibilité per os, les autres molécules ont une plus grande lipophilie qui améliore leur absorption digestive.

L’almotriptan, le sumatriptan, le rizatriptan et le zolmitriptan sont métabolisés par la monoamine oydase (MAO) de type A, les autres molécules le sont par les cytochromes P450 (CYP450).

Le sumatriptan a la demi-vie la plus courte (2 heures), celle des autres molécules est plus longue, pouvant aller jusqu’à 26 heures pour le frovatriptan.

EFFETS INDÉSIRABLES

« Effet triptan »

Les triptans peuvent induire des troubles digestifs (nausées, gastralgies) ainsi que des fourmillements, une sensation de chaleur, d’oppression thoracique, de pesanteur de la tête (« effet triptan », réversible en quelques heures) et une élévation transitoire de la pression artérielle.

L’abus de triptans (comme d’autres antimigraineux) peut conduire à des céphalées chroniques quotidiennes.

Il peut exister un risque d’allergie croisée entre certains triptans (almotriptan, naratriptan et sumatriptan notamment) et les sulfamides.

CONTRE-INDICATIONS

Maladies ischémiques

Les triptans sont contre-indiqués en cas d’antécédents de maladie cardiaque ischémique, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’hypertension artérielle (HTA) sévère ou non contrôlée et de syndrome de Raynaud.

Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère. Certains le sont en cas d’insuffisance rénale sévère (élétriptan, naratriptan, rizatriptan) ou terminale (zolmitriptan).

Les triptans ne sont pas recommandés chez les patients de plus de 65 ans et durant la grossesse. La pharmacovigilance est toutefois rassurante quant à leur utilisation en début de grossesse.

INTERACTIONS

Avec les dérivés ergotés

Les triptans sont contre-indiqués avec les alcaloïdes de l’ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) du fait d’un risque de poussées hypertensives et de vasoconstriction coronarienne : respecter un intervalle de 6 à 24 heures, selon le triptan, avec le dérivé ergoté.

L’association de triptans métabolisés par la MAO aux inhibiteurs de la MAO antidépresseurs (iproniazide, moclobémide) ou antiparkinsoniens (rasagiline, sélégiline) est contre-indiquée. Elle est déconseillée avec les autres triptans.

L’association aux inhibiteurs de recapture de la sérotonine expose à un risque de syndrome sérotoninergique.

Les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, clarithromycine, etc.) peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de l’élétriptan.

Inhibiteur du CYP1A2, la fluvoxamine augmente les taux plasmatiques du frovatriptan. 

• Sources : «   Triptans   », Collège national de pharmacologie médicale, pharmacomedicale.org ; «   Les triptans   », esculape.com ; «   Sérotoninomimétiques directs   », pharmacorama.com ; Thesaurus de l’Agence nationale du médicament ; classification Vidal ; Cahier Formation «   La migraine   », Le Moniteur des pharmacies , n°   3079 du 9   mai 2015.

ALLER PLUS LOIN

Les dérivés ergotés vasoconstricteurs
– L’ergotamine et la dihydroergotamine sont proposées en seconde intention dans la crise de migraine, chez les patients ne répondant ni aux AINS ni aux triptans.
– Ils exposent au risque d’augmentation de la tension artérielle, d’ergotisme (vasoconstriction des extrémités) et de fibrose péritonéale en cas d’utilisation excessive.
– Leur association aux triptans est contre-indiquée, de même que celle aux inhibiteurs enzymatiques puissants. Leur association aux dérivés ergotés antiparkinsoniens ou aux sympathomimétiques est déconseillée.