Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

MÉCANISME D’ACTION

Réduction des effets de l’angiotensine II

Les IEC, en bloquant le site actif de l’enzyme de conversion, inhibent la formation d’angiotensine II et s’opposent à ses actions. Les conséquences sont :

– au niveau du rein: diminution de la synthèse d’aldostérone et de la réabsorption de sodium et d’eau, d’où une diminution de la volémie; vasodilatation des artérioles rénales d’où une diminution de la filtration glomérulaire.

– au niveau vasculaire : vasodilatation (surtout artérielle) d’où une réduction des résistances artérielles et de la précharge cardiaque.

– au niveau cardiaque : diminution de la contractilité cardiaque. Les IEC s’opposent aux processus d’hypertrophie cardiaque liés à l’angiotensine II.

– au niveau de la posthypophyse : diminution de la libération de vasopressine (hormone antidiurétique), qui, au niveau rénal, favorise la réabsorption d’eau.

INDICATIONS

Hypertension artérielle et insuffisance cardiaque

• Les IEC ont deux principales indications :

– L’hypertension artérielle (HTA) essentielle, en monothérapie ou en association : les IEC sont particulièrement indiqués en cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche, d’insuffisance cardiaque, de diabète et/ou d’insuffisance rénale associée à l’HTA (en réduisant la filtration glomérulaire et la protéinurie, les IEC ont un effet néphroprotecteur).

– L’insuffisance cardiaque, en monothérapie ou en association (bêta-bloquant, anti-aldostérone).

• Certains IEC ont une indication dans la prévention secondaire en post-infarctus du myocarde (en s’opposant au remodelage cardiaque pouvant aboutir à une insuffisance cardiaque) et dans la néphropathie diabétique (captopril, lisinopril, ramipril) du fait de leurs propriétés antihypertensives au niveau rénal.

PHARMACOCINÉTIQUE

Des prodrogues administrées per os

• Les IEC s’administrent par voie orale. Il s’agit de prodrogues (sauf captopril et lisinopril).

• La demi-vie prolongée (sauf pour le captopril) permet une prise unique quotidienne.

• Leur élimination est essentiellement urinaire d’où la nécessité de réduire les doses en cas d’insuffisance rénale.

CONTRE-INDICATIONS PHYSIOLOGIQUES

Pas d’utilisation pendant la grossesse

• Les IEC sont contre-indiqués aux 2^e et 3^e trimestres de grossesse (toxicité pour le rein et la voûte crânienne du fœtus).

• Ils sont par ailleurs contre-indiqués en cas d’antécédents d’œdème angioneurotique et de sténose des artères rénales (risque d’insuffisance rénale aiguë).

• Le zofénopril est aussi contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère.

EFFETS INDÉSIRABLES

Une toux fréquente

• Une toux sèche et irritative peut survenir, parfois associée à une rhinite et à un inconfort pharyngé. Liée à l’augmentation des taux de bradykinines pro-inflammatoires, elle apparaît dans les 6 premiers mois de traitement. Elle disparaît à l’arrêt du traitement en 1 à 4 semaines environ. Elle impose souvent de substituer l’IEC par un sartan.

• Peuvent aussi survenir : une baisse tensionnelle en début de traitement par vasodilatation, avec risque de vertiges, céphalées et fatigue ; des troubles digestifs, une dysgueusie ; des troubles hydroélectrolytiques (hyperkaliémie et hyponatrémie liées à la diminution de sécrétion d’aldostérone) accompagnés de crampes musculaires.

• L’angio-œdème reste rare.

• Une surveillance de la pression artérielle, de la kaliémie et de la créatininémie est recommandée notamment en début de traitement et en cas d’insuffisance rénale.

INTERACTIONS

Risque d’hyperkaliémie

• L’association aux sels de potassium ou aux diurétiques d’épargne potassique est déconseillée (risque d’hyperkaliémie responsable de troubles du rythme potentiellement graves, surtout en cas d’insuffisance rénale). L’association aux AINS, en diminuant la synthèse de prostaglandines rénales vasodilatatrices diminuant ainsi la filtration glomérulaire, majore le risque d’insuffisance rénale (surtout si la fonction rénale et déjà altérée) et d’hyperkaliémie.

• Majoration possible de l’effet hypoglycémiant des antidiabétiques.

• La lithémie du patient traité par lithium nécessite d’être monitorée car les IEC en diminuent l’élimination.

Sources : Katzum B., Trevor A. (2014, 13^e édition), Basic and Clinical Pharmacology ; Mc Graw-Hill. Goodman & Gilman (2011, 12^e édition), The Pharmacological Basis of Therapeutics; Mc Graw-Hill. Pinargote P. et al., ACE inhibitors: upper respiratory symptoms, BMJ Case Rep., doi:10.1136/bcr-2014-205462.

ALLER PLUS LOIN

Outre les IEC, deux familles d’antihypertenseurs bloquent le système rénine-angiotensine :

– les antagonistes de l’angiotensine II (sartans), qui agissent en aval des IEC en empêchant l’angiotensine II de se fixer sur les récepteurs AT1.

– L’aliskiren (Rasilez) qui agit en amont des IEC, en inhibant l’action de la rénine et donc en empêchant la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine I.