Les diurétiques

• Un diurétique augmente la production d’urine par unité de temps (diurèse). Il accroît généralement l’élimination rénale de Na⁺, l’eau suivant par un mécanisme osmotique : il s’agit donc plus exactement d’un natriurétique.

• Il modifie aussi l’élimination urinaire d’autres électrolytes (Cl^–, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, H⁺) ce qui explique ses effets indésirables. Un salidiurétique élimine à part égale Na⁺ et Cl^–.

Cibles thérapeutiques

• Les diurétiques sont indiqués dans :

– l’hypertension artérielle (HTA) en diminuant les résistances périphériques par réduction du volume circulant et donc de la pression sanguine ;

– l’insuffisance cardiaque, en diminuant les résistances périphériques et le volume circulant ;

– les œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique, par élimination de l’eau extracellulaire.

• Ils exposent à un risque d’hypotension voire de collapsus, de troubles hydroélectrolytiques (variables selon le diurétique), de thrombose (augmentation de la viscosité sanguine).

• Ils sont contre-indiqués en cas d’obstacle sur les voies urinaires, d’hypovolémie ou de déshydratation.

Diurétiques thiazidiques

• Hydrochlorothiazide ou HCT (Esidrex) et altizide (dans Aldactazine) ont une activité natriurétique modérée et sont inefficaces si la filtration glomérulaire est inférieure à 20 ml/mn. On leur apparente la ciclétanine (Tenstaten) et l’indapamide (Fludex, dans Natrixam…).

• Dans l’HTA, l’HCT est préféré aux diurétiques de l’anse pour sa durée d’action plus longue et son moindre effet diurétique. Il est fréquemment associé à d’autres antihypertenseurs : inhibiteurs de l’enzime de conversion (Acuilix, Captéa, Co-Renitec, etc.), sartans (Co-Aprovel, CoKenzen, Co-Tareg, etc.), β-bloquants (Moducren, Co-Nebilox, Lodoz, etc.).

• Leur action anticalciurique justifie leur usage hors AMM dans la prévention et le traitement de l’hypercalciurie idiopathique et de la néphrolithiase calcique.

• Effets indésirables : risque d’hypokaliémie, d’hyponatrémie (à prendre en compte chez le sujet âgé ou lors d’une modification de prescription), d’hyperglycémie (inhibition de la libération d’insuline), d’hyperuricémie (élimination en compétition avec l’acide urique) et d’hypercalcémie.

Diurétiques de l’anse

• Furosémide (Lasilix), bumétanide (Burinex) et pirétanide (Eurélix) ont une activité natriurétique, chlorurétique et diurétique rapide et puissante. Efficaces même si la fonction rénale est altérée, ils stimulent l’excrétion de K⁺, de Ca²⁺, de Mg²⁺, des urates, de H⁺ et d’ammonium (NH4⁺).

• Par voie orale, leurs indications sont identiques à celles des thiazidiques. Dans l’insuffisance cardiaque, ils sont préférés aux thiazidiques car plus puissants. Le furosémide à forte dose (Lasilix Spécial) est indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique dans le maintien d’une diurèse résiduelle de « confort ».

• Par voie parentérale, ils sont indiqués dans l’urgence hypertensive, l’œ dème aigu du poumon, l’insuffisance rénale aiguë et l’encéphalopathie hypertensive.

• Effets indésirables : comme les thiazidiques, risque d’hypokaliémie, d’hyperuricémie et d’hyperglycémie. Ils peuvent aussi induire une hypocalcémie et exposent à un risque très faible de surdité notamment en cas d’association à d’autres médicaments ototoxiques (aminosides, cisplatine, etc.). Dérivés des sulfamides, ils sont contre-indiqués en cas d’allergie à ces produits.

Diurétiques d’épargne potassique

• Spironolactone (Aldactone), éplérénone (Inspra) et canrénoate (Soludactone) sont des antagonistes compétitifs de l’aldostérone, hormone contrôlant l’homéostasie des ions K⁺. Actifs seulement en présence de minéralocorticoïdes, ils augmentent l’excrétion de Na⁺ et réduisent la sécrétion de K⁺ et de H⁺.

• Ils sont indiqués dans l’HTA (associés à un thiazidique), dans l’œ dème de l’insuffisant cardiaque ou de l’ascitique, ou face à un syndrome néphrotique, des situations souvent associées à un hyperaldostéronisme secondaire.

• La spironolactone est indiquée chez l’insuffisant cardiaque en association au traitement classique (diurétique de l’anse, IEC, β-bloquant) : elle agit comme antihormonal en s’opposant à l’action de l’aldostérone dont la sécrétion est stimulée par l’insuffisance cardiaque, et qui augmente la rétention hydrosodée, donc la volémie et la précharge.

• L’éplérénone est indiquée en complément du traitement standard en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou d’insuffisance cardiaque de classe II.

• Amiloride (Modamide et dans Moducren) et triamtérène (dans Isobar associé au méthychlothiazide ; dans Prestole avec l’HCT), proches des précédents, sont actifs en l’absence d’aldostérone. Leur effet natriurétique reste faible : associés à un thiazidique pour corriger son effet kaliurétique, ils sont indiqués dans le traitement de l’HTA et des œdèmes.

• Effets indésirables : risque d’hyperkaliémie potentiellement sévère chez l’insuffisant rénal. Leur action antiandrogénique explique la survenue possible d’une gynécomastie chez l’homme.

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

• L’inhibition tubulaire de l’anhydrase carbonique induit une diurèse aqueuse, une élimination des bicarbonates (d’où l’alcalinisation urinaire) et réduit l’élimination de Na⁺ et K⁺. Au niveau du liquide intra-oculaire, elle accélère aussi l’élimination des bicarbonates et d’autres électrolytes et limite ainsi la pression intra-oculaire (effet antiglaucomateux).

• L’acétazolamide (Diamox), un dérivé des sulfamides, est indiqué pour traiter l’alcalose métabolique (décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique, « mal des montagnes », etc.) et l’hypertonie oculaire résistante au traitement local, sur une période brève, en l’attente d’un traitement chirurgical. Il expose à un risque de déshydratation, d’hypokaliémie et de dysglycémie. L’acétazolamide constitue aussi un traitement d’appoint local de l’œdème posttraumatique ou postopératoire (Défiltran crème).

• Des analogues sont utilisés par voie locale dans le glaucome à angle ouvert (dorzolamide, Trusopt, dans Cosopt ; brinzolamide, Azopt, dans Azarga).

Diurétiques osmotiques

Le mannitol (en soluté pour perfusion intraveineuse), excrété par voie rénale, est indiqué dans la réduction de certains œdèmes cérébraux ou dans celle de la tension intra-oculaire. En mobilisant l’eau intracellulaire, il peut entraîner une hyponatrémie et une expansion du volume extracellulaire susceptible d’induire une insuffisance cardiaque aiguë (risque d’ œdème pulmonaire).

Sources : Calop J. et al. (2012, 4^e éd.), Pharmacie clinique et thérapeutique, Elsevier-Masson ; Longo DL. et al. (2013, 18^e éd.), Harrisson : principes de médecine interne, Médecine-Sciences Publications.

DIURÉTIQUES ET TROUBLES DE LA KALIÉMIE

Une surveillance régulière de la kaliémie est nécessaire sous diurétique.

Hypokaliémie. L’hypokaliémie (kaliémie < 3,5 mmol/l), souvent doublée d’une hypomagnésémie, constitue un risque iatrogène le plus souvent associé à l’usage des thiazidiques ou des diurétiques de l’anse. Elle s’observe chez le patient âgé et/ou dénutri et/ou polymédiqué (corticoïdes et laxatifs stimulants augmentant les pertes urinaires de K⁺ ; β2-stimulants faisant entrer le potassium dans les cellules, etc.), alcoolodépendant, cirrhotique. Favorisant les anomalies du rythme cardiaque (torsades de pointes), la survenue d’une asthénie, de possibles paralysies musculaires et d’un iléus, leur association à un médicament allongeant l’intervalle QT (digitaliques, antiarythmiques, sétrons, lithium, citalopram, etc.) est déconseillée.

Des signes d’hypokaliémie invitent à réduire la dose de diurétique et/ou à lui associer un diurétique épargneur de potassium ou un apport de potassium en veillant à ne pas induire d’hyperkaliémie.

Hyperkaliémie. Le risque hyperkaliémie (kaliémie > 5 mmol/l) est notamment associé à l’usage d’un diurétique épargneur de potassium, notamment s’il est associé à un IEC, un sartan, à un AINS ou à une spécialité dont l’excipient est riche en potassium (formes effervescentes).