Les agonistes bêta-2 en pneumologie

MÉCANISME D’ACTION

Stimulation spécifique des récepteurs bêta-2 adrénergiques

Les récepteurs bêta-2 prédominent sur les fibres musculaires des vaisseaux, de l’utérus et des voies aériennes. Des récepteurs bêta-2 sont aussi présents sur le foie. Leur stimulation (par la noradrénaline ou l’adrénaline) active l’adénylate-cyclase et donc le taux d’AMPc cellulaire : il en découle une relaxation des fibres lisses, d’où une bronchodilatation.

La stimulation des récepteurs bêta-2 extrapulmonaires entraîne une dilatation des vaisseaux coronaires, augmentant ainsi l’irrigation du cœur. Au niveau du foie, leur stimulation active la glycogénolyse.

Une stimulation accessoire des récepteurs bêta-1 (cœur, tissu adipeux, rein) reste possible malgré la sélectivité des molécules pour les récepteurs bêta-2. Elle explique certains effets indésirables (cardiaque, hypokaliémie).

INDICATIONS

Asthme et BPCO

Les bêta-2 mimétiques sont indiqués, en pneumologie, comme bronchodilatateurs chez le patient asthmatique ou présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Ils sont utilisés par inhalation à l’aide de dispositifs spécifiques.

Deux principes actifs se singularisent par une administration orale réservée aux personnes ayant des difficultés à utiliser la voie inhalée : la terbutaline et l’un de ses précurseurs, le bambutérol, qui est métabolisé en terbutaline de manière progressive et prolongée.

De façon plus rare, certaines molécules sont administrées par aérosolthérapie dans les formes sévères d’asthme ou de BPCO (salbutamol, terbutaline), voire par voie injectable (sous-cutanée ou intraveineuse ; terbutaline) dans le traitement de l’asthme aigu grave.

PHARMACOCINÉTIQUE

Une action plus ou moins prolongée

Certains bêta-2 mimétiques bronchodilatateurs ont une action rapide mais brève (voir tableau p. 25). Ils sont prescrits par voie locale ou injectable (sous-cutanée, intraveineuse) dans le traitement des crises de constriction bronchique : leur effet rapide (quelques minutes) et intense se prolonge 4 à 6 heures.

D’autres ont une action prolongée associée à une liaison plus durable sur les récepteurs bêta, à l’exception de la terbutaline LP (voie orale), pour laquelle l’action prolongée résulte d’un artifice galénique. Leur action débute en 15 minutes environ, et persiste 9 heures (terbutaline LP orale), 12 heures (formotérol, salmétérol) ou 24 heures (bambutérol, indacatérol, olodatérol, vilantérol).

EFFETS INDÉSIRABLES

Réduits par l’usage local

La sélectivité des bêta-2 mimétiques explique leur bonne tolérance aux doses recommandées. L’administration par voie bronchique contribue à réduire les effets indésirables : toux ou enrouement chez le patient sensible à l’inhalation d’une poudre sèche ; aux doses les plus élevées, tachycardie sinusale, palpitation résultant de la vasodilatation périphérique et de l’effet stimulant cardiaque (qui reste faible), voire tremblements des extrémités, céphalées, vertiges, crampes musculaires, agitation. Nausées et vomissements possibles avec la voie orale. Rarement, hyperglycémie, hypokaliémie, hyperthyroïdie.

A dose élevée, certains bêta-2 mimétiques ont des propriétés anabolisantes musculaires expliquant un possible usage détourné et leur inscription sur la liste des substances réagissant positivement lors des contrôles antidopage.

CONTRE-INDICATIONS

Aucune par voie locale

Par voie orale, le bambutérol est contre-indiqué au cours de la grossesse et de l’allaitement.

SURVEILLANCE

Glycémie et cœur

Renforcement de la surveillance glycémique chez le patient diabétique.

Surveillance de la kaliémie le cas échéant (voir ci-dessous).

Prudence par voie systémique en cas d’hyperthyroïdie ou d’affection cardiovasculaire : cardiomyopathie obstructive, trouble coronarien, trouble du rythme, HTA non contrôlée.

INTERACTIONS

Hypokaliémie possible

Risque potentiel d’hypokaliémie et de troubles du rythme en association à certains médicaments : diurétiques de l’anse ou thiazidique, antiarythmiques…

Potentialisation éventuelle d’autres sympathomimétiques.

• Sources : Adrenoreceptor pharmacology, Robinson E. & Hudson A. (2000) Tocris Reviews n°   8 ; Atlas de pharmacologie, Lüllmann H., Mohr K. Hein L. (2010), Flammarion ; Pharmacologie : des cibles vers l’indication thérapeutique, Landry Y., Gies J.-P. (2009), Dunod. Kester M., Karpa K.D., Vrana K.E. (2011) Elsevier’s integrated review pharmacology , Saunders.

ALLER PLUS LOIN

Deux autres classes de bronchodilatateurs sont indiquées en pneumologie :
– les anticholinergiques (ipratropium, glycopyrronium, tiotropium et uméclidinium) bloquent les récepteurs cholinergiques du muscle lisse bronchique, d’où une bronchodilatation (moindre qu’avec les bêta-2 agonistes) ;
– la théophylline à libération prolongée et la bamifylline (médicament apparenté) exercent une action bronchodilatatrice par relaxation des muscles lisses bronchiques. Ces molécules à marge thérapeutique étroite sont peu utilisées en raison d’un index thérapeutique médiocre.