Le traitement préventif préexposition de l’infection par le VIH

Autorisée et remboursée en France depuis 2016, le traitement préventif préexposition de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), appelé PrEP (acronyme de pre-exposure prophylaxis), est une méthode de prévention de transmission du VIH qui repose sur l’utilisation prophylactique de médicaments antirétroviraux chez une personne non infectée par le virus ayant des conduites à risques d’infection. 

Cibles de la PrEP

La PrEP est un traitement préventif, elle ne s’adresse pas aux personnes infectées par le VIH et ne doit donc pas être prescrite chez une personne dont la sérologie est positive ou en cas de suspicion de primo-infection.

En revanche, toute personne séronégative présentant un haut risque d’exposition au virus doit pouvoir bénéficier d’une PrEP.

En première intention, la PrEP par voie orale est fortement recommandée chez :

• les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et les personnes transgenres qui fréquentent plusieurs partenaires ayant ou ayant eu des relations anales non protégées par le préservatif,
• les partenaires séronégatifs de patients infectés par le VIH, en attendant que leur charge virale soit indétectable (en cas de relations sexuelles non protégées par un préservatif),
• les usagers de drogues injectables qui échangent leurs seringues.

Les médicaments utilisés

Jusqu’à présent, seule la PrEP par voie orale à base de fumarate de ténofovir disoproxil et d’emtricitabine (Truvada et génériques), inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase, était recommandée. Elle est indiquée chez l’adulte et l’adolescent à partir de 15 ans. Cette option reste le traitement de première intention, néanmoins, dans ses dernières recommandations, la HAS propose d’utiliser le cabotégravir (Vocabria), inhibiteur de l’intégrase d’action prolongée en injection intramusculaire, comme solution alternative en cas de contre-indication ou quand la PrEP orale ne peut être utilisée dans de bonnes conditions. Il ne bénéficie pas actuellement d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cadre de la PrEP. La législation qui encadre la dispensation et l’administration de la spécialité (prescription réservée aux médecins hospitaliers et première injection en milieu hospitalier) rend difficile son emploi en prophylaxie. Compte tenu du risque de sélection de virus résistants aux inhibiteurs de l’intégrase en cas d’échec, des difficultés du diagnostic en cas d’infection par le VIH, et de la différence de coût entre les deux traitements, la PrEP injectable reste actuellement une indication de deuxième intention.

Modalités de prescription

Dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle en matière de lutte contre le VIH, l’accès à la PrEP orale a été simplifié depuis le 1^er juin 2021. Ainsi, la prescription du traitement est possible par tout médecin de ville ou dans le cadre d’un protocole de coopération médecin-infirmier ou médecin-sage-femme.

Schémas posologiques

La PrEP orale peut être prescrite :

• en continu, à raison de 1 comprimé par jour après une prise initiale de 2 comprimés ;
• selon un schéma discontinu, avec une prise de 2 comprimés au moins 2 heures avant l’exposition à risque, puis 1 comprimé́ par jour. Il faut ensuite 2 prises, espacées de 24 heures après le dernier rapport sexuel, avant d’arrêter le traitement. Ce schéma de prise est réservé aux hommes cisgenres et aux personnes transgenres ayant des relations anales exclusives (et hors infection chronique par le virus de l’hépatite B en raison d’un risque de réactivation). Il s’agit d’un protocole utilisé hors AMM.

Si la PrEP orale est administrée en schéma continu chez les personnes ayant des rapports vaginaux réceptifs, la protection est assurée à partir du 7^e jour de traitement. Le traitement doit être poursuivi 7 jours après le dernier rapport à protéger. Chez l’homme cisgenre et les personnes trans ayant des rapports anaux, le traitement doit être commencé 2 à 24 heures avant le premier rapport à protéger et doit être poursuivi avec encore 2 prises après le dernier rapport à protéger.

La PrEP orale en pratique

• Prescription possible, en schéma continu, chez la femme enceinte, allaitante ou sous contraception hormonale et également en cas d’infection chronique par le virus de l’hépatite B.
• Contre-indication en cas d’insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 50 ml/min/1,73 m².
• Si la PrEP a été prise pendant 4 jours (ou plus) durant les 7 derniers jours, en cas d’oubli inférieur à 12 heures suivant l’heure de prise habituelle, prendre le comprimé omis dès que possible. En cas d’oubli supérieur à 12 heures suivant l’heure de prise habituelle, la dose ne doit pas être rattrapée et le traitement doit être poursuivi normalement. Contacter un médecin pour savoir si la mise en place d’un traitement postexposition est nécessaire (TPE). Si la PrEP a été prise 3 jours ou moins au cours des 7 jours précédant l’oubli, un avis médical pour mettre en place un TPE est préconisé.
• En cas de vomissements dans l’heure suivant la prise, prendre un autre comprimé.

Sources : « Traitement préventif préexposition de l’infection par le VIH », recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de santé, juillet 2024 ; « La PrEP, mode d’emploi », guide de l’association Aides, 2021 ; base de données publique des médicaments.

À écouter : « Moi, patient vivant avec le VIH »

Comment bien accueillir une personne vivant avec le VIH dans sa pharmacie ? Réponses avec Emmanuel Bodoignet, séropositif et membre du bureau de l’association Aides. Il revient sur les craintes, et suggère quelques phrases ouvrant la discussion. Il esquisse le rôle que pourrait jouer les pharmaciens et les préparateurs dans la sensibilisation, le dépistage et la prise en charge de cette maladie.