Du nouveau dans la prise en charge de l’herpès génital

Récurrences herpétiques : un seul jour de traitement avec le valaciclovir

Chez le patient immunocompétent, le traitement de la primo-infection est réduit à 5 jours, au lieu des 10 jours préconisés dans les recommandations de 2016 de la Société française de dermatologie, avec du valaciclovir (500 mg 2 fois par jour) ou de l’aciclovir (200 mg 5 fois par jour).

Le traitement des récurrences repose en 1^re intention sur le valaciclovir, à une dose de 4000 mg en 2 prises sur une journée. Hors autorisation de mise sur le marché (AMM), ce schéma posologique est recommandé suite aux résultats significatifs obtenus dans le traitement des récurrences d’herpès labial. En 2^e intention, des thérapies courtes sont proposées : aciclovir 800 mg 3 fois par jour sur 2 jours ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour sur 3 jours ou famciclovir 2 fois 1000 mg sur un jour.

Place des topiques dans le traitement de l’herpès génital

Sans surprise, les topiques antiviraux ne sont pas recommandés faute d’efficacité démontrée. En revanche, il est souligné le bénéfice prouvé de l’Aloe vera en topique (extrait à 0,5 %) durant 5 jours et de l’imiquimod à 1 % à raison de 2 applications par jour durant 5 jours. Ces topiques peuvent être prescrits en association au traitement per os ou, lors d’une primo-infection, ou en substitution de ce dernier lorsque les lésions persistent plus de 5 jours. La prescription hors AMM de l’imiquimod à 3,75 % ou 5 %, seuls dosages disponibles en France, devant être adaptée à la tolérance du patient.

Chez la femme enceinte, un traitement prophylactique en cas de récurrence

Au cours de la grossesse, le traitement de la primo-infection est identique à celui de l’adulte immunocompétent mais celui des récurrences diffère. Il repose notamment sur le valaciclovir (500 mg 2 fois par jour) durant 3 jours, les données de tolérance manquant pour des doses élevées. Par ailleurs, tout épisode d’herpès au cours de la grossesse fait recommander un traitement prophylactique (aciclovir 400 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour) à partir de la 36^e semaine d’aménorrhée et jusqu’à l’accouchement afin d’éviter le risque de lésion d’herpès à l’approche du terme et donc de césarienne.

En cas d’immunosuppression, des posologies plus importantes

Chez un patient vivant avec le VIH et dont l’immunodépression est peu sévère, le traitement de la primo-infection et des récurrences est identique à celle de l’adulte immunocompétent. En revanche, une immunodépression sévère chez un patient atteint du VIH ou d’une autre pathologie (cancer, traitements immunosuppresseurs par exemple) implique des doses et une durée de traitement plus élevées en raison d’un risque de développement de résistances aux traitements. A titre d’exemple, le valaciclovir est recommandé à raison de 1 g, 2 fois par jour, pendant 10 jours en cas de primo-infection et durant 5 jours en cas de récurrence.

En cas d’apparition de résistances aux antiviraux « classiques », le foscarnet ou le cidofovir en perfusion intraveineuse – deux antiviraux hospitaliers – sont préconisés.

Un traitement suppressif dès 4 récurrences par an

Les nouvelles recommandations précisent les indications du traitement suppressif (ou prophylactique) des récurrences : au moins 4 à 6 épisodes d’herpès génital par an, retentissement important de l’infection sur la qualité de vie, risque de transmission de l’infection au partenaire ou sévérité des épisodes (hyperalgie, complications).

Prescrit pour une durée de 6 à 12 mois, le traitement suppressif repose, comme auparavant, sur le valaciclovir en 1^re intention (500 mg par jour), l’aciclovir (400 mg 2 fois par jour) voire le famciclovir (250 mg 2 fois par jour). Chez un patient vivant avec le VIH et chez les patients immunodéprimés, il est recommandé d’utiliser l’aciclovir à la même posologie ou le valaciclovir (500 mg 2 fois par jour) voire le famciclovir (500 mg 2 fois par jour). Chez un patient vivant avec le VIH, une réévaluation annuelle du traitement est proposée.