Deux cas pratiques

CAS N° 1 — EFFET INDESIRABLE

J’ai une baisse de tension !

Madame T., 65 ans, vient de subir une intervention pour la pose d’une prothèse de hanche. Pour limiter les risques d’accidents thromboemboliques, un traitement par Xarelto (rivaroxaban) à 10 mg par jour a été instauré il y a 3 semaines. Madame T. est sortie de l’hôpital il y a 2 jours et vient aujourd’hui à la pharmacie pour prendre sa tension car elle se sent très fatiguée. Le pharmacien trouve une tension à 105/65.

Quel est le risque encouru ?

Cette baisse de pression artérielle peut être due à un saignement pathologique.

ANALYSE DU CAS

Suite à une intervention chirurgicale de la hanche, madame T. s’est vu prescrire du rivaroxaban, un anticoagulant par voie orale inhibiteur direct du facteur Xa destiné à limiter les risques de survenue d’effets indésirables thromboemboliques. Tout comme les antivitamines K, le rivaroxaban peut entraîner des saignements visibles ou occultes. La baisse de tension constatée peut avoir deux origines. Il peut s’agir de simples suites de la chirurgie (hématome dans la zone chirurgicale) ou du reflet d’un saignement interne dû à la prise de l’anticoagulant.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien doit appeler le médecin de madame T. ou, si c’est possible, son chirurgien pour l’informer de la situation. L’un ou l’autre pourra évaluer si cette baisse de pression artérielle peut être liée à un effet indésirable du médicament. Si c’est le cas, son arrêt sera immédiat. Il est important de ne pas attendre pour réagir, notamment car il n’existe aucun antidote au rivaroxaban en cas d’effet trop important ou de surdosage.

CAS N° 2 — PROFIL PARTICULIER

Problème de déglutition

Monsieur R., 66 ans, diabétique, est traité par Pradaxa 150 mg (dabigatran etexilate), une gélule deux fois par jour en prévention d’un AVC après un diagnostic de fibrillation auriculaire. Aujourd’hui, sa femme vient à la pharmacie car monsieur R. saigne du nez. Lors de l’entretien, le pharmacien apprend que ce dernier a mal à la gorge et qu’il a ouvert les gélules de Pradaxa pour en faciliter la prise.

Y a-t-il lieu de s’inquiéter ?

Oui. Le fait d’ouvrir les gélules de ce médicament peut augmenter l’effet anticoagulant du traitement. Le risque d’un événement hémorragique sévère n’est donc pas à écarter.

ANALYSE DU CAS

Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine exerçant un effet antithrombotique. Dans le cas de monsieur R, on peut supposer que le saignement constaté est lié à l’usage du médicament et à son effet anticoagulant. Le problème dans ce cas ne vient probablement pas du dosage du médicament mais plutôt de son mode d’utilisation. En effet, les études pharmacocinétiques de mise sur le marché montrent une augmentation de la biodisponibilité du produit d’environ 75 % lorsque l’enveloppe de la gélule est ouverte. Cette pratique augmente donc considérablement les risques de saignement.

ATTITUDE À ADOPTER

Le pharmacien doit expliquer à madame R. que le saignement nasal de son mari peut être dû au fait qu’il a ouvert les gélules de Pradaxa. Il devra également prévenir le prescripteur pour qu’il adapte le traitement au risque hémorragique du patient. De plus, il faut rappeler à monsieur R. qu’il ne doit plus ouvrir les gélules de Pradaxa, mais les avaler telles quelles. Il faut lui préciser également que les gélules de Pradaxa ne doivent pas être ôtées du blister à l’avance (risque de diminution de la biodisponibilité). Attention : il n’y a pas d’antidote en cas de surdosage en dabigatran.

À RETENIR

Une chute de tension chez un patient traité par anticoagulant doit interpeller car elle peut être le signe d’un saignement interne.

À RETENIR

Les gélules de Pradaxa ne doivent pas être ouvertes car cela augmente fortement son absorption et donc ses effets anticoagulants.