Brilique

Indication

Brilique est indiqué en association avec l’aspirine dans la prévention des événements athérothrombotiques chez l’adulte ayant un syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde).

Mode d’action

Le ticagrelor est un antiagrégant plaquettaire actif per os. Il s’agit du premier représentant de la classe des cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidines. La molécule antagonise de façon sélective le récepteur plaquettaire P2Y12 de l’adénosine diphosphate (ADP). Elle empêche ainsi l’activation et l’agrégation plaquettaires déclenchées par l’ADP.

Posologies

• Le traitement est initié avec une dose de charge unique de 180 mg (deux comprimés) puis poursuivi à 90 mg deux fois par jour en prise orale indifféremment par rapport aux repas.

• Sauf contre-indication spécifique, Brilique doit être associé à des prises quotidiennes d’aspirine de 75 à 150 mg.

• La durée de traitement recommandée est de 12 mois, l’expérience thérapeutique étant limitée au-delà.

• Chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu, l’arrêt prématuré d’un traitement antiagrégant peut augmenter le risque de décès d’origine cardiovasculaire ou d’infarctus du myocarde lié à la pathologie sous-jacente. Par conséquent, les interruptions prématurées doivent être évitées autant que possible.

Contre-indications

• Brilique ne doit pas être administré en cas de saignement pathologique en cours (intervention chirurgicale ou traumatisme récent, trouble de l’hémostase, saignement gastro-intestinal actuel ou récent) ou d’antécédent d’hémorragie intracrânienne.

• Le traitement est également contre-indiqué chez l’insuffisant hépatique modéré à sévère.

Grossesse et allaitement

• Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pour éviter une grossesse pendant le traitement.

En l’absence de données pertinentes chez l’homme et face à une toxicité montrée sur la reproduction animale, Brilique n’est pas recommandé pendant la grossesse.

• Le ticagrelor et son métabolite actif passant dans le lait maternel, un risque pour les nourrissons ne peut être exclu. La décision d’arrêter ou de continuer l’allaitement ou le traitement par Brilique doit être prise en tenant compte des bénéfices de l’allaitement pour l’enfant et de ceux du traitement pour la mère.

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquemment observés sous ticagrelor sont une dyspnée, des contusions et des épistaxis. Au cours des études, ces événements sont survenus avec une fréquence plus élevée que dans le groupe traité par le clopidogrel.

Interactions médicamenteuses

• L’administration concomitante de Brilique avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, clarithromycine, ritonavir, atazanavir…) est contre-indiquée car elle est susceptible d’accroître fortement l’exposition à l’antiagrégant.

• L’administration concomitante de Brilique avec des inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, dexaméthasone, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital…) pourrait diminuer l’exposition au ticagrelor.

• Brilique peut également avoir des effets sur d’autres médicaments : la prise de ticagrelor augmente la C_max de la simvastatine. Il n’est pas recommandé d’associer Brilique à plus de 40 mg de cette statine. De même, la faible inhibition que le ticagrelor exerce sur le CYP3A4 fait déconseiller son association avec les substrats à marge thérapeutique étroite de ce cytochrome (notamment les dérivés de l’ergot de seigle).

• La prudence est requise chez les patients recevant de manière concomitante des médicaments susceptibles d’augmenter le risque de saignement dont les AINS, anticoagulants oraux et/ou fibrinolytiques dans les 24 heures qui entourent l’administration de Brilique.

FICHE TECHNIQUE

Ticagrelor 90 mg pour un comprimé pelliculé rond, biconvexe, jaune.

Boîte de 60, liste I, remb. SS à 65 %, 75,78 €, AMM : 498 874.1.

Astra Zeneca 01 41 29 40 00

LES ÉVÉNEMENTS ATHÉROTHROMBOTIQUES

→ Qu’est-ce que c’est ?

• Les événements athérothrombotiques regroupent diverses manifestations cliniques artérielles aiguës issues de la fracture d’une plaque d’athérosclérose. Après érosion ou rupture de sa chape fibreuse superficielle, le contact du cœur lipidique de la plaque avec le sang favorise la libération d’emboles migrateurs et la formation d’un caillot (thrombus) qui obstrue de façon plus ou moins complète la lumière artérielle.

• La rupture de la plaque est favorisée par une hémorragie ou une poussée inflammatoire intraplaque, par l’augmentation de la tension pariétale (hypertension artérielle, spasme, réactivité du tonus sympathique : émotions et efforts physiques marqués), par des manifestations infectieuses ou inflammatoires systémiques.

• L’athérothrombose se manifeste sous forme de syndrome coronarien aigu (SCA), d’AVC, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Les SCA regroupent l’angor instable (ischémie myocardique) et l’infarctus du myocarde (nécrose d’origine ischémique).

→ Quels sont les risques d’athérothrombose chez le patient atteint d’un SCA ?

• Les patients ayant développé un SCA ont un risque annuel de récidive d’environ 10 %. Le risque annuel d’AVC est proche de 1 %. Celui de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est mal connu.

• La prévalence du SCA est d’environ 250000 patients en France.

→ Quels sont les principaux facteurs de risque d’athérothrombose ?

• Un antécédent familial de maladie athérothrombotique.

• Un antécédent personnel de manifestation athérothrombotique.

• L’âge > 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme. Le risque est plus important chez l’homme, les femmes profitant jusqu’à la ménopause de l’effet protecteur des œstrogènes.

• Le tabagisme.

• La sédentarité.

• L’hypertension artérielle, le diabète, l’hypercholestérolémie, le surpoids.

Sylviane Le Craz*

* en collaboration avec le P^r Jean-Christophe Gris, service d’hématologie du CHU de Nîmes.

L’AVIS DE LA HAS

→ Service médical rendu important.

→ Amélioration mineure du service médical rendu par rapport au clopidogrel.

→ Population cible estimée entre 117 000 et 161 000 patients par an en France.

Dites-le au patient

• En cas d’oubli de prise, ne prendre qu’un seul comprimé à l’heure habituelle de la prise suivante.

• En cas d’intervention chirurgicale planifiée nécessitant l’absence d’effet antiagrégant plaquettaire, Brilique doit être arrêté sept jours avant l’opération.

L’AVIS DU PHARMACOLOGUE Denis Richard, hôpital Laborit (Poitiers)

Ticagrelor : un petit plus par rapport au clopidogrel

L’étude de phase III PLATO, multicentrique randomisée en double aveugle, a inclus 18 624 patients dont 421 en France. Elle visait à montrer que le ticagrelor (Brilique, charge de 180 mg puis 90 mg 2 fois/j), associé à l’aspirine (charge de 325 mg puis 75 à 100 mg/j), était plus efficace que le clopidogrel (Plavix, charge de 300 à 600 mg puis 75 mg/j) pour prévenir la survenue des événements cardiovasculaires et la mortalité chez des patients pris en charge dans les 24 premières heures pour un syndrome coronaire aigu, quelles que soient les modalités de revascularisation.

Le critère de jugement principal a été la survenue, dans l’année, du premier des événements suivants : décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral non mortel. A un an, son incidence a été réduite de 9,8 % sous ticagrelor versus 11,7 % sous clopidogrel et la baisse de l’incidence de chacun des événements a été en faveur du ticagrelor (sauf pour les AVC). Les thromboses de stent ont également été moins fréquentes sous ticagrelor que sous clopidogrel. Cet antiagrégant apporte un bénéfice en efficacité versus clopidogrel mais il reste limité. Il n’a pas été comparé au prasugrel (Efient).

L’absence de différence entre le risque de saignements fatals ou engageant le pronostic vital contraste avec un risque accru de saignements non majeurs et avec l’observation de dyspnées ou de troubles du rythme nécessitant une surveillance. De plus, les résultats de l’étude PLATO ne sont pas totalement transposables à la population française. La HAS souhaite donc obtenir des données sur l’usage du ticagrelor en conditions réelles d’utilisation afin de comparer, après au moins un an de suivi, la fréquence de survenue des événements graves (hémorragiques notamment) par rapport aux autres traitements antiagrégants.