Dispensation sous protocole : le souhait non exaucé

La montagne a accouché d’une souris. Ce qui devait être une avancée majeure pour la profession dans l’intérêt de la santé publique ne correspond pas à ce qui était attendu et à l’esprit de l’amendement déposé par le député LREM, Thomas Mesnier, dans la loi de santé votée l’été dernier. Publiés au Journal officiel du 8 mars 2020, les trois premiers protocoles de dispensation par le pharmacien d’officine (et l’infirmier) de médicaments de prescription médicale obligatoire dans le traitement de la cystite, de l’angine et dans le renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière, suivis le 10 mars par la publication du protocole pour la prise en charge de l’éruption cutanée vésiculeuse prurigineuse chez l’enfant, cristallisent les critiques et la déception. « Ces protocoles de prise en charge sont inadaptés, c’est à la fois trop et pas assez, regrette Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Trop, parce qu’ils proposent en fait une délégation de diagnostic et non de prescription. » Prenant, pour illustrer son propos, l’exemple du protocole pour la prise en charge de la cystite aiguë (voir page 28) : « Il envisage une délégation de tâche à la faveur du pharmacien qui semble excéder ses compétences, notamment en ce qu’il prévoit la percussion des fosses lombaires des patientes, leur examen clinique et la délivrance d’un arrêt de travail », remarque-t-il. « Pas assez également, reprend le président de la FSPF, parce que les protocoles validés par la Haute Autorité de santé (HAS) prévoient que seuls les pharmaciens appartenant à une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) pourront prendre en charge des patients. » Ainsi, les autres structures de soins coordonnés (communautés professionnelles territoriales de santé, équipes de soins primaires, etc.) sont exclues du dispositif pensé par le gouvernement.

Ces premières dispensations protocolisées ne sont pas non plus celles qu’avait imaginées Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). « Ces protocoles coordonnés ne sont pas adaptés pour apporter une réponse immédiate aux patients dans les situations d’urgence », déplore-t-il. Défendant pourtant une vision innovante de la pharmacie, l’Association nationale des étudiants en pharmacie de France (ANEPF) estime également que ces protocoles sont inapplicables en ville. « Ils ne collent pas à la réalité du terrain », abonde dans le même sens Gautier Davrainville-Simonato, président de l’association étudiante.

Errance médicale et distorsion de concurrence

Appliquant à la lettre les restrictions imposées par ces premiers protocoles (appartenance à une MSP, mais aussi partage du même logiciel entre pharmaciens et médecins), Philippe Besset ne compte qu’une seule pharmacie en mesure de réaliser des dispensations protocolisées. « Il s’agit d’une pharmacie dans l’Ain », précise-t-il. Ce n’est pourtant pas faute d’avoir émis des réserves.

Gautier Davrainville-Simonato alerte aussi sur les risques d’errance médicale des patients et les difficultés d’accès aux soins que pourrait provoquer un tel dispositif. « Dans les déserts médicaux, nous risquons d’avoir des pharmacies à deux vitesses car, faute de médecins, il n’y aura pas de possibilité d’exercice coordonné, et donc, pour les pharmaciens de ces zones, d’accéder à ces services, explique-t-il. Les habitants d’un territoire seront obligés de se rendre dans un autre, distant du leur, pour trouver une pharmacie autorisée à dispenser, par exemple, une fosfomycine sans ordonnance. » Devant le risque de distorsion de concurrence lié aussi au fait que certains médecins n’exercent pas en MSP, Frédéric Garnier, co-titulaire de la pharmacie des Bords de l’Ain, à Pont-d’Ain (Ain), ne cache pas son embarras. « J’exerce depuis 14 ans en MSP en compagnie du D^r Pierre de Haas, ex-président et fondateur de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS). Je ne voudrais pas, avec les restrictions imposées par ces protocoles, être en porte-à-faux avec mes confrères », confie-t-il.

Si les syndicats pharmaceutiques soutiennent et promeuvent l’exercice coordonné partout sur le territoire national, Philippe Besset se déclare favorable à « un exercice coordonné avec le médecin, notamment pour l’informer des actes que nous avons dispensés à ses patients. Mais nous n’avons pas forcément besoin d’être dans une structure de soins coordonnés pour le faire. »

Autre effet collatéral redouté : ces protocoles qui reposent sur la clinique n’ont pas fini de semer la zizanie avec les médecins. En effet, la FSPF et l’USPO sont toujours à couteaux tirés avec leurs homologues médicaux. « Les syndicats de médecins libéraux sont toujours aussi farouchement opposés à ces dispensations sous protocole », réaffirme avec fermeté Jean-Paul Hamon, président de la Fédération des médecins de France (FMF), se disant particulièrement énervé par ces publications au Journal officiel en pleine crise sanitaire du coronavirus.

Revoir les protocoles

Ces protocoles vont devoir être remis sur le métier. « Il faut corriger le tir, lever le frein des MSP et retirer de ces protocoles les pratiques qui ne sont pas dans nos prérogatives », martèle Philippe Besset. Rejetant la délégation de diagnostic, le président de la FSPF souhaite, à l’évidence, calmer le jeu avec les médecins. « Ce qu’attendent les patients, poursuit-il, c’est la possibilité de délivrance d’un traitement par leur pharmacien, pour certaines pathologies précises, à l’aide d’un arbre décisionnel, suivi d’un compte rendu à leur médecin traitant. » Quant aux moyens de communication, « un logiciel partagé entre médecins et pharmaciens n’est pas nécessaire et peut être avantageusement remplacé par un système d’échanges par messagerie sécurisée de santé », propose Gilles Bonnefond. De leur côté, les étudiants en pharmacie veulent simplifier ces protocoles qu’ils jugent trop complexes et qui empiètent sur les plates-bandes des prescripteurs. « Le médecin doit garder le diagnostic, il faut rester dans le cadre d’une délégation de prescription pour des cas qui ne nécessitent pas d’examens cliniques », expose Marine Couvé, vice-présidente en charge des perspectives professionnelles de l’ANEPF. « Nous avons contacté la HAS et la Direction générale de l’offre de soins pour avoir plus d’information sur le contenu des protocoles, notamment sur les aspects techniques, et sollicité un rendez-vous au ministère de la Santé », ajoute-t-elle. L’association des étudiants voudrait aussi s’assurer que le gouvernement ne commette pas les mêmes erreurs avec une autre série de dispensations protocolisées.

Et la rémunération ?

A ce jour, rien n’est prévu dans les textes quant à la rémunération du pharmacien pour la prescription et la délivrance de médicaments listés dans le cadre de la dispensation sous protocole. Les syndicats représentatifs (FSPF et USPO) doivent trouver un accord avec l’Assurance maladie dans le cadre de la convention pharmaceutique. Le sujet sera abordé lors de la prochaine commission paritaire nationale du 18 mars.

À RETENIR !

– Quatre protocoles de dispensation par le pharmacien sont officialisés : cystite chez la femme, angine, renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière et éruption cutanée vésiculeuse prurigineuse de l’enfant.

– Seuls les pharmaciens exerçant en structure de soins coordonnés pluriprofessionnelle et partageant le même logiciel que le médecin peuvent appliquer ces protocoles.

– Avec autant de restrictions, la profession craint une pharmacie à deux vitesses, avec errance médicale des patients et distorsion de concurrence. Sans compter le fait que ces protocoles, trop versés sur la clinique, empiètent sur le travail des médecins.