Un nouveau destinp our le couple médecin-pharmacien

Bonne ou mauvaise loi ?

La loi HPST est-elle une bonne loi pour la profession ?

Si oui, surtout parce qu’elle :

Sinon, parce que :

Pensez-vous que les autres professions de santé vont bien accueillir cette loi ?

Avec quel professionnel de santé pensez-vous qu’il sera plus facile de travailler ?

Etes-vous prêt à vous lancer dans les nouvelles missions proposées par la loi HPST ?

honoraires ?

Etes-vous favorable à une rémunération officinale mixant marge et honoraires (missions additionnelles, actes pharmaceutiques…) ?

Pharmaciens

Yvan Aymeric, Flourens (Haute-Garonne): « Il n’existe pas à ce jour d’autre mode de rémunération mieux adapté à ces nouvelles fonctions de dispensation et de conseil. »

Bernard Pénicaud, Niort (Deux-Sèvres) : « Pour asseoir notre reconnaissance de professionnel de santé, il est indispensable que l’on sorte de la marge commerciale comme rémunération pure et simple. Mais, ensuite, sous quelle forme ? Comment mixer tout cela ? »

Ridha Khaldi, Orléans (Loiret) : « Nous ne voulons plus être rémunérés que pour notre seule fonction de dispensateur car nous ne sommes pas maîtres des prescriptions. Nous faisons déjà autre chose : du contrôle de glycémie par exemple, de l’écoute des clients quand ils sont déprimés, au chômage… Je suis même prêt à aller chez les personnes âgées pour voir leur état physique et mental, contrôler leur traitement. Il faut être encore plus proche des gens, mais cela demande une rémunération spécifique. »

Marc Alandry, Couiza (Aude) : « Une rémunération mixte serait logique, surtout avec les CAPI, la baisse des volumes qui nous étouffe et la désertification qui nous guette. »

François Maeder, Saint-Georges-de-Mons (Puy-de-Dôme) (1) : « Qu’est-ce que l’on constate depuis dix ans ? On voit la marge du répartiteur et du pharmacien baisser, alors que celle de l’industriel ne fait qu’augmenter ! Nous devons donc décrocher des prix industriels. »

Serge Bitam, Lille (Nord) : « J e suis favorable à distinguer l’aspect commercial et l’aspect profession libérale. »

Médecins

Philippe Thiéblot, Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme) (2) : « A l’Ordre régional, nous ne sommes pas contre la délégation des tâches et leur rémunération. Par contre, nous sommes attachés à ce que les professionnels de santé à qui de nouvelles tâches seront dévolues restent strictement dans le cadre de leurs compétences. »

Jacques Richir, Lille : « Je crains le mélange des genres qui peut déboucher sur des conflits d’intérêt. Philosophiquement, je suis favorable au principe d’honoraires, mais ce sera difficile à mettre en oeuvre. »

Yves Faixo, Flourens (Haute-Garonne) : « Je trouve normal d’attribuer au pharmacien des honoraires sur actes si chacun est dans son rôle et qu’il n’y a pas de problème de concurrence. Reste à mieux définir le rôle du généraliste… »

Bruno Miomandre, Rennes (Ille-et-Vilaine) : « Je ne connais pas bien le mode de rémunération des pharmaciens… Je n’ai jamais prescrit les médicaments en fonction des labos. Je veux me faire une opinion avant et j’ai tendance à prescrire les médicaments les moins chers. Pour les génériques, j’ai parfois l’impression que les pharmaciens jouent sur les deux tableaux. »

(1) Président de l’USPO 63.

(2) Endocrinologue-diabétologue au CHU, professeur à la faculté de médecine de Clermont-Ferrand et président du conseil régional de l’ordre des médecins d’Auvergne.

rôle préventif ?

Etes-vous prêt à vous inscrire dans une vraie démarche éducative et de suivi thérapeutique de certains patients en coordination avec d’autres professionnels de santé ?

Etes-vous prêt à créer un rendez-vous santé afin de mettre en oeuvre des mesures spécifiques à chaque patient et d’éviter des retards de diagnostic par défaut de dépistage ?

Pharmaciens

Serge Bitam : « Non, je ne suis pas prêt à proposer des rendez-vous santé, d’autant qu’on peut le faire au comptoir. On ne peut se substituer au centre de PMI, au centre de prévention santé, aux médecins… »

Yvan Aymeric : « Oui, mais cette mission nécessitera certaines compétences et certains moyens techniques. Cela se fait en pratique mais on est toujours un peu à la limite. Jusqu’où peut-on aller dans un diagnostic ? »

Bernard Pénicaud : « Sous réserve d’avoir des locaux dédiés, d’avoir une formation spécifique et qu’il y ait une prise en charge plutôt par les régimes obligatoires que par les complémentaires. »

Ridha Khaldi : « Nous allons être équipés d’ici quelques semaines d’un automate en libre-service qui va mesurer la glycémie ou le cholestérol. Je suis persuadé que l’on dépistera ainsi de nombreux malades qui s’ignorent parce qu’ils ne vont plus chez les médecins. »

Médecins

Philippe Thiéblot : « Nous y sommes favorables à l’Ordre, notamment pour les diabétiques de type 2, qui ont beaucoup de comprimés à prendre. Le pharmacien peut tout à fait les aider à bien prendre leur traitement. Il devra en contrepartie recevoir une formation adaptée. Mais il ne faudrait pas qu’il y ait un retard dans la prise en charge parce qu’un pharmacien sera allé au-delà de ses compétences ! »

Bruno Miomandre : « Les pharmaciens sont avides d’avoir des échanges avec les médecins, mais c’est souvent sous-tendu par des revendications mercantiles… Qu’ils fassent de la prévention, je n’y vois pas d’inconvénient, mais de là à faire du diagnostic, non ! »

Jacques Richir : « Autant je vois bien un rôle pour les pharmaciens dans le suivi thérapeutique, autant je ne le vois pas pour éviter ces retards de diagnostic dans la mesure où ils n’ont pas d’outils pour cela, ni reçu de formation adéquate. Quand je vois que certains pharmaciens du Nord font la grève de la délivrance du test Hémoccult… »

Yves Faixo : « Tout dépend de ce qu’on y met. Suivi de vaccination par exemple, pourquoi pas ? Mais attention aux doublons entre les différents praticiens (pharmacien, médecin scolaire, sportif…) ! Il faudra mieux définir le rôle de chacun. »

Pierre Paquereau, Niort : « Je suis tout à fait d’accord, mais avec une réserve essentielle : la nécessité d’une zone de confidentialité, indispensable sous peine de fausser ou d’altérer la sincérité des réponses du patient. »

Jacques Laarman : « Tout ce qui peut concourir à la prévention, au dépistage précoce, à la rencontre de populations peu au contact de la santé est le bienvenu. »

Bernard Coadou : « Les médecins n’ont pas d’exclusivité en matière de prévention. »

Entretien pharmaceutique ?

Etes-vous prêt à créer un entretien pharmaceutique pour la gestion du premier risque ?

Etes-vous prêt à vous investir davantage dans les actes de premier secours afin d’éviter des visites inutiles aux urgences ?

Entretien – Pharmaciens

François Maeder : « On en fait déjà ! C’est le conseil du pharmacien. Quand un patient vient nous voir parce qu’il a mal au ventre ou qu’il s’est coupé, on commence par regarder et lui poser quelques questions. Le seul problème, c’est qu’on ne le consigne pas. Nous devrions laisser une trace de tout ce que l’on fait… »

Yvan Aymeric : « Cela se pratique quotidiennement dans toutes les officines. »

Ridha Khaldi : « Le pharmacien doit explorer de nouvelles voies. »

Médecins

Bernard Coadou, Bordeaux (Gironde) : « Il serait intéressant de lancer cela à titre expérimental, pour voir comment cela fonctionne. »

Philippe Thiéblot : « A condition que cela se fasse officiellement, que l’on sache que tel pharmacien a suivi telle formation et qu’il est capable, devant un malade qui a un problème ORL, de donner un premier avis. Je pense que les Ordres des pharmaciens et des médecins vont collaborer et mettre en place des formations. »

Bruno Miomandre : « Entre un pharmacien à la campagne et un pharmacien urbain, c’est différent. Le premier a été formé sur le tas à assurer les premiers risques. Il sait très vite s’il peut faire face tout seul ou s’il doit envoyer chez un médecin aussitôt. En ville, j’ai l’impression qu’ils donnent deux ou trois trucs avant de dire « Si ça ne va pas, allez chez le médecin ». »

Jacques Richir : « Ils ne sont pas formés pour cela. Ils ont un rôle de conseil sur les produits, mais cela ne doit pas aller au-delà. »

Yves Faixo : « Cela se fait déjà. Le développer peut être intéressant pour éviter la surcharge du généraliste, mais reste le problème de la formation. Comment définir les « petites » pathologies ? »

Jacques Laarman : « Le pharmacien ne doit évidemment pas de substituer au médecin, mais dans certaines circonstances bénignes cela peut nous soulager. »

Premier secours – Pharmaciens

François Maeder : « On le fait déjà. Après, s’il y a une prise en charge, tant mieux. De toute façon, ça ne peut que légitimer la pharmacie comme porte d’entrée du système de soins. Aujourd’hui, cette porte d’entrée, c’est le médecin ; mais ils sont de moins en moins nombreux, surtout dans les endroits où il y en a de plus en plus besoin. Donc, tant qu’on n’aura pas compris que c’est la pharmacie qui est le poste avancé du système de soins, on n’aura rien compris. Les pharmaciens, ce sont des gens responsables qui savent depuis longtemps faire le tri entre les problèmes qu’ils peuvent résoudre eux-mêmes et ceux pour lesquels il faut aiguiller le patient vers le médecin, et tout ça sans faire un diagnostic officiel. »

Serge Bitam : « Si cela aboutit à une prise en charge. »

Yvan Aymeric : « Oui, mais à condition de bien délimiter le cadre légal de l’intervention. »

Ridha Khaldi : « Je le fais déjà. On me dit « Tu fais le médecin », mais je réponds que je fais mon travail. Quand une maman vient chez moi avec un bébé qui a mal à l’oreille, je regarde le bébé, j’interviens si c’est dans ma compétence, sinon je le renvoie chez le médecin. Cela évite de surcharger l’hôpital ou le cabinet des médecins. Dans de nombreux cas, un petit conseil suffit. »

Médecins

Bernard Coadou : « Les premiers secours relèvent du domaine médical, je ne suis donc pas très favorable à ce genre d’initiative. »

Philippe Thiéblot : « Il faut bien sûr que le pharmacien soit par exemple capable de faire fonctionner le défibrillateur qui se trouve chez lui, comme c’est le cas où j’habite, à Chamalières, si un malade fait un arrêt cardiaque à cinquante mètres de sa pharmacie. »

Bruno Miomandre : « Pour éviter les visites inutiles aux urgences, ils doivent commencer par élargir leurs horaires d’ouverture. Ce n’est pas en faisant 9 heures-12 heures et 14 heures-19 heures qu’ils soulageront les urgences. »

Jacques Richir : « Les pharmaciens ne sont absolument pas équipés pour cela. »

Pharmacien référent ?

Etes-vous prêt à assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement médicosocial qui ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur ?

Etes-vous prêt à assurer le rôle de pharmacien correspondant au sein de l’équipe de soins si certains de vos patients vous le demandent ?

Pharmaciens

François Maeder : « Le pharmacien a la position la plus naturelle pour faire ça. Parce que dans une pharmacie, il est toujours disponible ou joignable par téléphone, par Internet, alors que les autres professionnels libéraux sont amenés à faire des visites. Et au niveau communication, le pharmacien est celui qui est, selon moi, le mieux équipé. »

Ridha Khaldi : « Le pharmacien doit être à l’avant-poste, surtout dans les quartiers urbains où les médecins sont surchargés et de plus en plus rares. Je suis d’accord pour animer une équipe de soins, pour être plus impliqué, pour assurer la coordination. La profession de pharmacien y gagnera en reconnaissance. »

Marc Alandry : « C’est déjà le cas, mais ce n’est pas dit clairement. Nous faisons de plus en plus office de pivot entre le patient, l’infirmière et le médecin. »

Serge Bitam : « C’est une évolution dans le cadre des réseaux de soins. Le pharmacien est susceptible d’être le premier contact pour le patient. Sa porte est ouverte directement au public. »

Médecins

Bernard Coadou : « Ces équipes pluridisciplinaires de professionnels de santé me semblent encore très théoriques. Il y a une pénurie de médecins, mais j’estime que les infirmiers sont plus aptes à tenir ce rôle de correspondant que les pharmaciens. »

Jacques Richir : « Pourquoi pas… La difficulté réside dans le contexte démographique. Ce travail de coordination et de coopération est très chronophage. Déjà, les jeunes médecins ne trouvent plus normal de travailler 70 heures par semaine. Il y a 10 ou 15 ans les pharmaciens cherchaient à réduire leurs horaires d’ouverture. Actuellement, on assiste à une réouverture des pharmacies jusqu’à 20 heures, beaucoup sont ouvertes le samedi, le caractère concurrentiel de la pharmacie s’est amplifié, certains nous adressent des courriers dans lesquels ils vantent les prix qu’ils affichent sur les produits sur ordonnance non remboursés, comme la pilule contraceptive… Au niveau des EHPAD, les pharmaciens se font concurrence et même les laboratoires montent au créneau. La donne changera en 2011 quand les médicaments seront intégrés dans le forfait de soins à raison de 4,12 euros par résident et par jour. Ce que je crains, c’est que les médicaments hypersophistiqués et coûteux ne conduisent ces établissements à refuser des patients. »

Yves Faixo : « Cela se fait déjà, mais dans les années à venir les pharmaciens et les médecins auront un rôle accru. Je ne me bats pas pour garder la bobologie. Il faudra organiser un système de rémunération, éventuellement un forfait. »

Jacques Laarman : « Le médecin et le pharmacien doivent jouer dans ce cas-là un duo irremplaçable et bien soudé. Il faut une très bonne entente entre les deux pour que cela fonctionne d’une manière efficace. »

Philippe Thiéblot : « Dès lors que la Haute Autorité de santé valide ces protocoles, cela devient officiel et nous sommes d’accord. »

Renouvellement, adaptation…

Etes-vous prêt à renouveler périodiquement des traitements chroniques ?

Etes-vous prêt à ajuster si besoin la posologie de traitements hroniques ?

Etes-vous prêt à effectuer des bilans de médication pour en optimiser les effets ?

Renouvellement – Pharmaciens

Marc Alandry : « Oui, pour les renouvellements d’urgence et toujours avec accord téléphonique du médecin. Même si c’est dangereux en rural car la difficulté d’obtenir un rendez-vous chez le médecin entraîne le réflexe de se tourner de plus en plus vers nous, et souvent avec insistance. »

Serge Bitam : « Oui, mais cela demande une formation. »

Yvan Aymeric : « Non, sauf demande expresse du médecin. »

Ridha Khaldi : « Si le diabète est stabilisé, il n’y a pas besoin d’aller chez le médecin pour un simple renouvellement d’ordonnance. On peut le faire sans risque. »

Médecins

Bernard Coadou : « Je suis tout à fait opposé à ce que les pharmaciens renouvellent des traitements chroniques. C’est une prérogative des médecins. »

Jacques Laarman : « C’est vrai que certains patients ne viennent que pour renouveler une ordonnance. Cela pourrait être allégé. Pourquoi pas le confier au pharmacien, mais sous conditions et avec un encadrement strict ?… »

Bruno Miomandre : « Quel que soit le traitement, c’est non ! il faut voir les malades tous les trois mois car on vérifie plein de choses : complications, intolérance au traitement, prise de tension… Je vois mal un pharmacien faire ça. Il y a déjà une levée de boucliers sur le fait que les sages-femmes vont peut-être pouvoir prescrire une contraception, alors… »

Jacques Richir : « Le renouvellement par un pharmacien ne me pose aucun problème. »

Yves Faixo : « Cela posera un problème de responsabilité juridique. »

Adaptation posologique – Pharmaciens

Serge Bitam : « J’y suis favorable dans les cas d’urgence, mais à chacun son métier. Qu’en sera-t-il de la responsabilité ? Cette mission demandera de la disponibilité quand déjà le conseil exige toujours plus de temps. »

François Maeder : « Le Code de la santé publique est clair. Si on a quelque chose à dire sur la posologie, on téléphone au médecin et on se met d’accord avec lui. Il n’est pas question d’aller modifier une posologie sans avoir tous les paramètres en main. On voit arriver des posologies qui paraissent aberrantes alors qu’elles ont tout à fait leur raison d’être. »

Ridha Khaldi : « Je le fais déjà en contactant souvent le médecin quand je vois un traitement qui n’est peut-être pas optimal. »

Marc Alandry : « Pourquoi pas, s’il y a la formation nécessaire avant. »

Yvan Aymeric : « Non, sauf après accord du prescripteur. Au moment où l’on renforce le rôle du médecin référent, on voudrait en même temps le décharger, ce n’est pas très cohérent. »

Médecins

Jacques Richir : « J’y suis favorable, mais il faut qu’il y ait une discussion au préalable avec le médecin, à tout le moins par téléphone. Mais je crains que le patient ne comprenne pas que la posologie soit prise en charge à des endroits différents. »

Bernard Coadou : « Hors de question, c’est là aussi une prérogative des médecins. »

Bruno Miomandre : « Non. Le pharmacien doit rester pharmacien et le médecin doit rester médecin. »

Jacques Laarman : « A voir, mais le mieux n’est-il pas que le pharmacien dans ce cas passe un coup de téléphone au médecin ? »

Bilans de médication – Pharmaciens

Marc Alandry : « Oui, il s’agit de surveiller plus particulièrement les traitements à effets secondaires. Nous avons le matériel informatique qui nous permet de transmettre des hypothèses de travail aux médecins qui sont submergés et auxquels un détail peut parfois échapper. Par exemple, une toux chronique chez le polymédiqué peut imposer un changement de traitement (effet indésirable des IEC. »

Ridha Khaldi : « Je le fais déjà. En analysant des résultats d’INR, je corrige déjà certains traitements d’anticoagulants oraux. Mais cela doit se faire avec réserve, circonspection et prudence. »

Serge Bitam : « Avec les outils informatiques, on a déjà des informations sur les contre-indications, les effets secondaires. Le pharmacien peut donner des fiches. »

Yvan Aymeric : « Oui, si le médecin est demandeur. »

Bernard Pénicaud : « Oui au renouvellement, à l’adaptation posologique ou aux bilans de médication, à la condition que cela soit protocolisé de manière cohérente et fédératrice, dans la confiance réciproque et dans l’intérêt du patient. Il ne s’agit surtout pas d’empiéter sur les prérogatives des autres professionnels. »

Médecins

Bruno Miomandre : « Cela rejoint l’idée émise par les pharmaciens pour centraliser tous les médicaments pris par les patients car on n’est pas forcément au courant. C’est l’enjeu du dossier pharmaceutique ! Ils sont en plein dans leur rôle car ils touchent au médicament, mais il ne faut pas qu’ils en débordent. »

Jacques Laarman : « Le pharmacien connaît bien les médicaments, leurs interactions, les effets secondaires. Il est donc à même d’effectuer ces bilans. »

Bernard Coadou : « Si les bilans de médication sont faits en lien avec le médecin, dans le cadre du suivi d’éventuels effets secondaires des médicaments, je suis d’accord. »

Philippe Thiéblot : « Renouvellement, adaptation posologique, bilans de médication…, tout cela demande une réflexion. Il faut voir dans le détail comment les choses peuvent s’appliquer. »

Jacques Richir : « Je n’y suis pas favorable, sauf en zone rurale. C’est une proposition plus adaptée aux petites et moyennes villes. »

Pierre Paquereau : « Oui au renouvellement, à l’adaptation posologique et aux bilans de médication, mais toujours avec la réserve essentielle d’une zone de confidentialité. »

Ville-hôpital

Etes-vous prêt à améliorer la prise en charge du patient hospitalisé en vous impliquant davantage lors de l’entrée à l’hôpital, puis lors du retour au domicile ?

Etes-vous prêt à vous impliquer dans le processus du retour du patient à son domicile dans le cadre du MAD ?

Pharmaciens

Marc Alandry : « Si on veut bien nous laisser faire… mais nous sommes court-circuités sur le matériel médical. Nous pourrions avoir un rôle de pivot, notamment dans les sorties hospitalières pour des médicaments difficiles à obtenir. »

Bernard Pénicaud : « Laisser sortir d’un service hospitalier, un samedi, un patient les mains dans les poches, ce n’est pas possible. Cela doit être anticipé, il ne faut pas qu’il y ait de rupture dans son traitement… »

Serge Bitam : « Où trouver le temps pour s’impliquer davantage ? S’impliquer lors de l’entrée et du retour, c’est beaucoup nous demander. C’est aussi à la limite de nos compétences… Ce qui serait réellement un plus, c’est d’avoir une prescription qui nous serait directement transmise dès la sortie de l’hôpital. Pour éviter au malade d’avoir à courir chez son médecin. Mais si c’est pour aller chez les gens, à chacun son métier. »

François Maeder : « Aujourd’hui, les patients entrent à l’hôpital et ne savent pas ce qu’ils ont comme traitement ! Il y aurait une communication, à l’entrée comme à la sortie de l’hôpital, cela faciliterait grandement les choses. »

Médecins

Bruno Miomandre : « Les pharmaciens ont vraiment peur ! Leur métier change. Il faut qu’ils trouvent d’autres fonctions, qu’ils développent la parapharmacie… Mais on finira par ne plus les appeler « pharmacien » ! »

Jacques Laarman : « Si le pharmacien peut s’impliquer au côté du médecin, alors cela améliorera la prise en charge du patient, sa qualité de vie à l’hôpital et lors de son retour à domicile. »

Jacques Richir : « Je n’y crois pas du tout, sauf pour le retour à domicile, notamment en cas de dispense de nouveaux traitements issus de l’hôpital et lourds comme les injectables. Cette prise en charge est déjà souvent effectuée par le pharmacien. La pharmacie est le lieu où se prépare le retour à domicile. »

Pierre Paquereau : « C’est une nécessité absolue ! »

Poste avancé

Etes-vous prêt à compenser la désertification médicale par l’aménagement d’un local multimédia ou « poste avancé de garde » dans votre officine ?

Pharmacien

Serge Bitam : « Oui, dès lors qu’on est ouvert au public. L’informatique, c’est bien, mais un vrai professionnel de santé, c’est mieux ! La médecine, ce n’est pas bénin. »

Bernard Pénicaud : « Que des pharmacies rurales aient des lieux de téléconsultation me paraît une bonne idée. »

Médecins

Bernard Coadou : « C’est plutôt une bonne idée, à appliquer en cas de besoin. »

Bruno Miomandre : « Aménager un local, d’accord, mais qui va financer ? Je n’imagine pas un pharmacien faire d’une partie de sa pharmacie un « poste avancé de garde ». »

Jacques Richir : « Pourquoi pas, s’il s’agit bien d’une désertification. Il faut être prêt à toute initiative utile à la santé d’un patient d’un territoire donné. »

Pierre Paquereau : « Pour des pathologies simples, c’est sans doute intéressant. Mais pour des pathologies multiples, notamment chez des personnes âgées, cela ne me paraît pas possible. »