Trou de la Sécurité sociale : ces chères conventions avec les professionnels de santé

Malgré des dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire (tests de dépistage, vaccination) plus élevées que prévu, le déficit de la sécurité sociale s’est fortement réduit en 2021 (24,3 Md€ contre 39,7 Md€ en 2020). Un résultat dû au redémarrage de l’activité économique, ainsi qu’à la comptabilisation sur 2021 de recettes de prélèvements sociaux se rattachant à 2020 (5 Md€). Ce qui porterait en réalité le déficit à 29,3 Md€. En 2022, le déficit se réduirait à nouveau, à près de 18 Md€. Cette diminution serait « entièrement imputable à la baisse des dépenses liées à la crise, à nouveau sous-estimées », juge la Cour des comptes. Et la croissance des recettes serait entièrement absorbée par la dynamique des dépenses hors crise. En 2023, le déficit continuerait à se réduire (à près de 7 Md€), mais « les dépenses d’assurance maladie, notamment celles liées à la crise (1 Md€ prévu), pourraient être sous-estimées », encore. Enfin, à partir de 2024, le déficit augmenterait de nouveau pour atteindre près de 12 Md€ en 2026, « malgré des hypothèses économiques optimistes – un effort de maîtrise des dépenses d’assurance maladie qui serait renforcé par rapport à l’avant-crise et une nouvelle réforme des retraites ». Pour la Cour, « la pérennisation du déficit de la sécurité sociale crée le risque d’une croissance continue de l’endettement social (environ 160 Md€ prévus fin 2022), au détriment des générations futures ».

Des conventions peu efficaces

Comment alors réduire ce déficit ? Cette année, la Cour des comptes s’est penchée sur les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels libéraux. « De 2010 à 2021, hors médicament et dépenses de biologie, les dépenses de soins de ville ont progressé en moyenne annuelle trois fois plus vite que l’inflation, observe-t-elle. Alors que la croissance des dépenses de soins de ville a systématiquement excédé les objectifs depuis 2015, l’instrument conventionnel a été peu mis au service de la maîtrise des dépenses d’assurance maladie. » Elle déplore que les clauses de revoyure ou de sauvegarde qui peuvent être négociées, « n’ont jamais été mises en œuvre pour freiner l’évolution des dépenses d’assurance maladie ».

Elle recommande donc de :

– définir une stratégie pluriannuelle de négociations conventionnelles ;

– supprimer l’accord-cadre interprofessionnel (ACI), en concluant des accords conventionnels interprofessionnels entre deux ou trois professions ;

– systématiser l’élaboration des lettres ministérielles d’orientation adressées au directeur général de l’Uncam (Union nationale des caisses d’assurance maladie), et renforcer les pouvoirs de régulation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

– rendre public, à l’issue des négociations, les objectifs pluriannuels de dépenses par convention et mettre en place un suivi régulier du coût détaillé et complet de chaque convention ;

– accroître la part forfaitaire de la rémunération des médecins généralistes mais aussi introduire une part forfaitaire dans la rémunération des autres professions, ou accroître son niveau.