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Tout sur le nouveau protocole de soins
Nouveau protocole de soins, opposable, signé par l’assuré. Automatisation des contrôles sur les ordonnances bizone. Edition à partir de 2006 de référentiels par la Haute Autorité de santé comprenant des listes positives de produits médicamenteux relevant du 100 %. Vérification par le pharmacien de la conformité de cette prise en charge avant tout tiers payant. Les autorités font tout pour juguler la croissance des dépenses liées aux 30 ALD actuelles.
Compte tenu de la diffusion des complémentaires, on pourrait considérer qu’il n’est pas illogique de soumettre les assurés en ALD au droit commun. » Le Haut Comité pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a énoncé cette hypothèse le 28 avril 2005, vite abandonnée. Le simple fait de l’avoir évoquée montre à quel point les affections de longue durée (ALD) sont devenues un sujet de préoccupation. Il faut dire qu’elles représentent 58 % des prises en charge et les trois quarts de l’augmentation des soins de ville. Le HCAAM soulignait il y a un an « l’urgence d’une meilleure gestion des dépenses qui sont engagées dans ce cadre », notant que « de nombreuses enquêtes montrent que l’exonération s’applique de façon irrégulière à des soins sans rapport avec la maladie exonérante ».
Pas étonnant, dans ces conditions, que la Haute Autorité de santé (HAS) ait mis le sujet à son programme de travail 2005/2006. La HAS est en ce moment même en train de travailler à l’élaboration de référentiels sur le diabète, l’HTA et les hépatites chroniques. Six autres sont prévus d’ici la fin de l’année (voir p. 24). « Ils listeront les classes thérapeutiques qui peuvent être prises en charge pour chaque ALD, indique Michel Delcey (Association des paralysés de France) pour le Collectif interassociatif sur la santé (CISS).
Le principe évoqué par Xavier Bertrand – « l’ALD, rien que l’ALD » -, nous ne sommes pas contre. Mais c’est sur les critères d’admission en ALD que la discussion va être la plus rude avec la HAS. Ils font une cuisine qui n’est pas à notre goût avec des possibles sorties de certaines ALD. Par exemple certaines formes de diabètes de type 2 ! » Selon le CISS, les autorités sont en train d’imaginer des critères d’entrée en ALD en fonction du « reste à charge » des patients.
Le ton est donc donné. Le sujet est bouillant, surtout dans le contexte politique actuel. « Il y a certainement eu par le passé des classements en ALD que l’on pourrait ne plus voir dans le futur, commente Alain Rouché, directeur santé de la Fédération française des sociétés d’assurances. En tout cas, tout cela ira dans le sens d’une plus grande rigueur. » Concernées au premier chef, avec les patients, les mutuelles suivent cependant la manoeuvre avec inquiétude (voir p. 27).
Un protocole opposable au patient.
C’est en effet à partir des référentiels de la HAS que seront élaborés à l’avenir les protocoles de soins signés par le médecin-conseil, le médecin traitant et – c’est la grande nouveauté – par le patient lui-même. Ils listent les soins et prestations nécessaires au traitement et au suivi de la maladie (consultations, examens, médicaments…). Le patient est ainsi au courant de la liste limitative de soins à 100 % et est obligé de présenter ce document lors de toute consultation médicale. Le médecin (y compris les spécialistes, qui peuvent être directement consultés avec ce formulaire) connaîtra la situation exacte du malade et devra rédiger ses ordonnances en conformité avec le protocole.
« Ces nouveaux protocoles sont actuellement signés pour les nouveaux entrants dans le régime des ALD [depuis novembre 2005, NdlR]. Ils seront ensuite appliqués aux patients qui étaient déjà en ALD au fur et à mesure de la sortie des référentiels de la HAS », informe Catherine Bismuth, médecin-conseil national adjointe à la Caisse nationale d’assurance maladie.
Déjà, certains médecins renâclent. « Ce protocole nous donne un sentiment de complexification énorme du dispositif. Il y aura autant de nouveaux protocoles que d’évolutions de la maladie », explique Vincent Rébeillé-Borgella, secrétaire général de MG-France, qui estime que le médecin « fait ici le travail de l’Assurance maladie alors que notre métier c’est de soigner.
De plus, nous nous retrouvons avec une responsabilité double, à notre niveau et vis-à-vis des patients ».
Le son de cloche est assez différent du côté de la Confédération des syndicats médicaux (CSMF), principal syndicat médical : « Il est évident que ce sera une aide pour le médecin, analyse Pierre Lévy, son secrétaire général adjoint. Avant, un patient lambda vous disait qu’il était à 100 % pour tout et vous n’aviez guère le moyen de le vérifier. Ce document institutionnel crédibilise nos arguments, il n’y a plus de discussion possible sur ce point. C’est un moyen de responsabilisation. Il est difficile de remettre en cause 30 ans de mode de pensée et de prescriptions. » Le responsable de la CSMF y voit là « une rationalisation de l’ordonnance ».
Mais lors du salon Médec, la semaine dernière, des médecins se sont d’ores et déjà plaints des tracasseries des caisses, certains protocoles ayant été renvoyés dix ou quinze fois par le médecin-conseil pour modifications. Et le directeur de l’UNCAM de promettre de travailler en interne pour « une meilleure fluidité des protocoles ALD ».
Les médecins sceptiques.
Le secrétaire général de MG-France craint que les référentiels de la HAS se traduisent en pratique par un manque de souplesse de l’Assurance maladie dans la validation des protocoles de soins. « Prenez l’exemple du diabète : le référentiel ne prévoira pas la prise en charge à 100 % d’anti-inflammatoires. Or, dans le cas d’un diabétique également arthrosique, j’estime que les anti-inflammatoires aideront dans ce cas précis à la prise en charge médicale de son diabète. »
« Si le médecin mentionne des thérapeutiques sans lien direct avec l’ALD, alors le médecin-conseil cochera sur le protocole la case indiquant que ce produit est nécessaire au traitement de sa pathologie mais n’est pas pris en charge à 100 % », confirme ici Catherine Bismuth.
Les médecins craignent-ils donc les référentiels de la HAS ?… « Nous en avons besoin, lance Vincent Rébeillé-Borgella, mais à condition qu’ils soient adaptés à la médecine ambulatoire et pas trop hospitaliers. » « La gestion des ALD à l’hôpital est d’ailleurs un problème énorme, note Pierre Lévy : aucun interne ne sait comment ça marche. Nous nous retrouvons régulièrement en porte à faux derrière le discours hospitalier sur la prise de tel ou tel produit. »
Reste que les médecins ne sont pas forcément à l’aise sur ce dossier. Parmi leurs objectifs conventionnels 2005, c’est celui où ils sont le plus loin du compte : 88 MEuro(s) d’économies réalisés pour un objectif de 340 MEuro(s). Un sujet de dissension entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux. La CSMF veut néanmoins « absolument motiver les médecins sur ce poste qui est l’un de ceux où l’on a la plus grosse source d’économies potentielles ».
Une bonne volonté qui réjouira des payeurs agacés. « En 2005, les médecins ont admis quelque part qu’il y avait de la non-qualité et qu’ils devaient aligner leurs prescriptions sur de bonnes pratiques, lance Jean-Pierre Fleury, délégué santé de la MGEN. Il y a en France une résistance de cette profession libérale qui n’admet pas qu’il puisse y avoir de contraintes pesant sur ses prescriptions. Or cette résistance n’a pas lieu d’être car leurs honoraires sont solvabilisés par des cotisations sociales… »
Et en ces temps difficiles, le rôle joué par les ALD dans le creusement du déficit, de la dette, et par conséquent dans l’augmentation des prélèvement obligatoires, ne peut que conduire les décideurs à resserrer l’étau, malgré les objections. « Certes, la très importante concentration des efforts de l’Assurance maladie sur un huitième de ses assurés se justifie pleinement par la gravité des pathologies et par le fait qu’elles concentrent souvent le surcoût des progrès thérapeutiques, note le HCAAM, en évoquant aussi le vieillissement de la population, l’amélioration des dépistages et l’allongement de l’espérance de vie. Mais on s’explique mal, dans ces conditions, l’absence de toute modélisation prévisionnelle sérieuse de ces dépenses pour les années à venir […], les carences criantes de statistiques […]. » Il est donc beaucoup question d’économie(s). Trop, aux yeux des associations de malades.
Réduire le périmètre des ALD.
« L’esprit de la réforme, c’était de faire des économies d’un côté pour avoir une meilleure qualité d’un autre. Or on ne se retrouve ici qu’avec le premier volet, en sortant des pans entiers de malades du système, conclut Michel Delcey. On donne un vernis scientifique à des critères purement économiques. La HAS sort du rôle qui est le sien. » Le professeur Degos, président de la HAS, a toujours insisté sur le fait que « les avis de la HAS devaient aussi porter sur la prise en charge, dans un contexte où les ressources ne sont pas illimitées ». Dommage cependant que la HAS n’ait pas souhaité s’expliquer elle-même sur ce dossier, ses travaux étant inachevés. Mais elle doit se sentir d’autant plus à l’aise pour travailler que le régime des ALD ne semble pas apporter toutes les garanties de fiabilité médicale.
Le HCAAM a ainsi observé « d’importantes variations géographiques de taux d’ALD qui ne sont pas en rapport avec les prévalences des pathologies concernées ». Il s’est de plus montré assez dur sur la qualité des soins prodigués dans le cadre des ALD : « L’application des référentiels de soins ou des règles de bonne pratique médicale est loin d’être systématique, elle est même parfois minoritaire […]. Le régime des ALD ne constitue pas, globalement parlant, un outil d’amélioration du suivi thérapeutique des patients […] cette situation est évidemment préoccupante, surtout lorsqu’on la rapporte à la gravité des pathologies et au montant des sommes investies », juge-t-il, lapidaire.
Les nouveaux entrants en ALD seront soumis au nouveau protocole de soins. Tous les patients devront s’y soumettre au fur et à mesure de la sortie des référentiels de la HAS pour chaque ALD. Le médecin-conseil y spécifie précisément ce qui relève du 100 % ou pas. Ce nouveau protocole de soins devra être présenté lors de toute consultation, mais pas en pharmacie.
A retenir
– 8 millions de Français sont en ALD.
– Ce chiffre augmente de plus de 900 000 par an.
– Les ALD représentent 58 % des prises en charge de l’assurance maladie et 77 % de la croissance des soins de ville (en 2003).
– 450 à 500 millions d’euros seraient économisés chaque année par le régime obligatoire si l’ordonnancier bizone était parfaitement respecté.
– Les économies potentielles pourraient représenter 6,9 % de l’ensemble des dépenses de médicament remboursées à 100 % (étude CNAMTS).
Ce que l’on attend du pharmacien
La dispense d’avance de frais est subordonnée, à compter du 1er juillet 2007, à la vérification préalable par les pharmaciens d’officine lors de leur facturation […] du respect de l’ensemble des conditions auxquelles est soumise la prise en charge […]. » Cette disposition de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 (article 65) serait presque passée inaperçue. Il y a pourtant de quoi interpeller le pharmacien.
Pas de tiers payant sans contrôle des droits. Cela vaut notamment pour le 100 % et est loin d’être neutre puisque le contrôles des ordonnances bizones est en voie d’automatisation et que l’Assurance maladie sera en droit de réclamer des indus au patient… ou au pharmacien en cas de tiers payant. D’où la nécessité de réaliser ce contrôle des droits (outre le fait que la loi l’y obligera).
Mais comment le pharmacien pourra-t-il contrôler, d’une part que le client est sous telle ALD, d’autre part que tel médicament entre bien dans la prise en charge à 100 % pour cette ALD ? Emmanuel Gomez, responsable des opérations de gestion du risque à la Caisse nationale d’assurance maladie, lève un coin du voile : le contrôle se fera automatiquement en ligne lors de l’introduction de la carte Vitale de l’assuré sur des serveurs de l’Assurance maladie. Il est prévu que l’ensemble des protocoles de soins des patients en ALD soient intégrés dans ces bases de données. Problème : cela nécessitera a priori l’utilisation de la carte Vitale 2 « et une adaptation des logiciels officinaux et des systèmes de liquidation des caisses », note Emmanuel Gomez. « C’est un très gros boulot et nous n’en sommes qu’au débroussaillage. » On se doute que la bataille avec les syndicats de pharmaciens sera rude et longue sur ce sujet, SESAM-Vitale en ligne signifiant de grosses contraintes (et de gros investissements) techniques et informatiques. L’attestation papier, elle, ne sera pas fiable puisque le patient peut demander à sa caisse d’en faire ôter la mention « prise en charge à 100 % », pour des raisons de confidentialité.
Dans l’immédiat, des courriers ont été envoyés aux pharmaciens pour les prévenir du lancement de contrôles sur les délivrances concernant les ALD. Il n’est prévu pour l’instant la récupération d’indus que dans le cas d’« erreurs » de pharmaciens qui auraient fait repasser en 100 % des médicaments qui figuraient dans la partie basse de l’ordonnance bizone.
Estimation pour le régime général du nombre de personnes en affections de longue durée Au 01.01.2004, à partir des données de l’Echantillon permanent des assurés sociaux (EPAS) médicalisé (en ALD déclarées)
1 Accident vasculaire cérébral invalidant 215 000
2 Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques 9 000
3 Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 327 000
4 Bilharziose compliquée 1 000
5 Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves 430 000
6 Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 164 000
7 Déficit immunitaire primitif, infection par le VIH 88 000
8 Diabète de type 1 et diabète de type 2 1 298 000
9 Forme grave des affections neurologiques et musculaires, épilepsie grave 147 000
10 Hémoglobinopathies, hémolyses chroniques constitutionnelles et acquises sévères 10 000
11 Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves 6 000
12 Hypertension artérielle sévère 925 000
13 Maladie coronaire 739 000
14 Insuffisance respiratoire chronique grave 316 000
15 Maladie d’Alzheimer et autres démences 163 000
16 Maladie de Parkinson 61 000
17 Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé 19 000
18 Mucoviscidose 3 000
19 Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif 76 000
20 Paraplégie 27 000
21 PAN, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive 55 000
22 Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave 137 000
23 Affections psychiatriques de longue durée 976 000
24 Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives 76 000
25 Sclérose en plaques 50 000
26 Scoliose structurale évolutive 12 000
27 Spondylarthrite ankylosante grave 54 000
28 Suites de transplantation d’organe 4 000
29 Tuberculose active, lèpre 25 000
30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique 1 317 000
Total patients 6 664 000
Total effectifs ALD 7 793 000
Un guide pour aider le patient
Ce guide pratique remis au patient lui indique désormais toutes les conditions de prise en charge à 100 %. Outre le fait qu’il signe désormais son protocole de soins, il ne peut plus se prévaloir d’un manque d’information auprès du professionnel de santé.
Le document explique l’existence du protocole de soins qu’il cosignera avec son médecin traitant et le médecin-conseil de sa caisse, en concertation avec les spécialistes qui le suivent, ainsi que la finalité de l’ordonnance bizone. Il rappelle que sont pris en charge à 100 % les soins et traitements en rapport avec la maladie concernée et qu’il peut accéder directement, sans diminution de remboursement aux médecins mentionnés dans le formulaire, sans passer systématiquement par le médecin traitant. « Vous pouvez sortir du dispositif de prise en charge à 100 % lorsque votre maladie évolue favorablement », peut-on lire.
Document à télécharger sur http://www.ameli.fr/229/DOC/2259/fiche.html?page=3
Un avant-goût des référentiels ?
« Le Moniteur » s’est procuré les projets de fiches d’aide à la prescription des médecins dans le cadre de leurs objectifs conventionnels. A titre d’exemple, celles sur le diabète et l’HTA. On indique au médecin les classes médicamenteuses qui relèvent ou sont exclues du 100 % et ce qui est laissé à son appréciation.
A savoir
– 9 référentiels d’ici fin 2006
La Haute Autorité de santé travaille à ces référentiels qui doivent couvrir le diagnostic et les actes et prestations nécessaires aux traitements ainsi que les critères médicaux d’admission en ALD, indique la HAS.
Les 9 ALD au programme :
– AVC invalidants
– Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
– Insuffisances cardiaques graves
– Hépatites chroniques
– Diabète
– HTA
– Maladie coronaire
– Insuffisance respiratoire chronique grave
– Sclérose en plaques
L’idée serait de produire dix à douze référentiels par an.
Les 6 étapes de la nouvelle prise en charge
1) Le médecin traitant établit le formulaire en concertation avec les médecins intervenant dans le suivi du patient.
2) Une fois le protocole rédigé (listant précisément les soins relevant du 100 %), il est signé par le médecin traitant et envoyé au médecin-conseil de l’Assurance maladie.
3) Le médecin-conseil donne son accord sur le protocole au plus tard dans les 30 jours (il le signe). L’assuré en est informé et reçoit un guide pratique de l’ALD.
4) Le patient signe le protocole. Il s’engage ainsi à respecter le projet thérapeutique.
5) Il le présentera lors de toute consultation liée à l’ALD pour être pris en charge à 100 %.
6) Le cas échéant, le médecin traitant actualise le protocole si lui-même ou un spécialiste le juge nécessaire (demande faite au médecin-conseil).
Abus et fraudes : Le risque grandit pour le professionnel de santé
Un décret d’août 2005 permet désormais à l’Assurance maladie d’appliquer des sanctions financières aux professionnels de santé qui donneraient dans l’abus ou la fraude. Et Frédéric Van Roekeghem, directeur de l’UNCAM, vient d’annoncer que la Commission nationale de l’informatique et des libertés avait autorisé l’Assurance maladie à une automatisation des contrôles : elle a donc désormais tous les moyens pour mettre la pression dans ce dossier.
Au premier semestre 2005, 9 000 médecins, dont les prescriptions à 100 % ne relevant pas de l’ALD représentaient plus de 700 euros, ont été rappelés à l’ordre. Changement de braquet au second semestre où 17 000 courriers ont été envoyés aux médecins mais cette fois-ci pour un dépassement de 500 euros par mois : 1 300 médecins avec un indu moyen de 2 000 euros par mois ont finalement été retenus pour faire l’objet de pénalités financières (voir ci-dessous).
En 2006, l’UNCAM passe encore la vitesse supérieure en agissant auprès des assurés… et des pharmaciens qui ne respecteraient pas la règle de prise en charge à 100 %. Un courrier destiné aux officinaux pour expliquer la démarche était prévu en mars (voir encadré p. 20).
L’UNCAM attend 15 millions d’économies de ces seuls contrôles en 2006. Les sanctions financières encourues par les professionnels de santé pour non-respect de prise en charge :
– de 75 à 500 euros quand l’indu oscille entre 0 et 500 euros,
– de 125 à 1 000 euros quand l’indu se situe entre 500 et 2 000 euros,
– de 500 à 5 032 euros pour les indus supérieurs à 2 000 euros.
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