La réforme prend forme

Le ministre avait promis que 90 % des décrets d’application de la réforme de l’assurance maladie seraient publiés avant fin 2004. Pari tenu. Cependant, tout n’est pas défini, loin de là. Bon courage pour les futures explications au comptoir !

Le forfait non remboursable de 1 euro par acte/consultation par médecin (et par jour) est entré en application au 1er janvier. Mesure emblématique de la réforme, elle concerne tout le monde sauf les bénéficiaires de la CMU, avec un plafond de 50 Euro(s) par an non remboursés aux assurés (prise en compte à la date de remboursement). Si l’assuré bénéficie du tiers payant, la participation due est imputée sur les prestations ultérieures versées par la caisse.

Parallèlement, le forfait journalier hospitalier est de 14 Euro(s) depuis le 1er janvier (10 Euro(s) dans un service de psychiatrie), avant de passer à 15 Euro(s) le 1er janvier 2006 et 16 Euro(s) le 1er janvier 2007 (respectivement 11 Euro(s) et 12 Euro(s) en psychiatrie).

La médecin traitant de chaque assuré de 16 ans et plus devra être choisi d’ici le 1er juillet (les formulaires doivent arriver dans les boîtes aux lettres avant le 15 janvier pour les assurés nés de janvier à avril, d’ici le 15 février pour ceux nés de mai à août et avant le 15 mars pour les autres ; le formulaire type est également en ligne sur http://www.ameli.fr). Pour changer de médecin traitant, il suffira de réadresser un formulaire à sa caisse. Le médecin traitant touchera 40 Euro(s) par an et par patient en ALD (à compter du 1er mai).

Quant aux tarifs, ils s’annoncent d’une opacité remarquable. Pour s’en tenir aux médecins conventionnés du secteur 1, à partir du 1er juillet, aller voir le généraliste coûtera 20 Euro(s). Si l’assuré est passé par le médecin traitant, le spécialiste facturera 27 Euro(s) (28 Euro(s) en 2006) pour un second recours (avec retour d’information vers le médecin traitant) ou pour des soins récurrents (le spécialiste est alors qualifié de « médecin correspondant »). Mais ce sera 40 Euro(s) s’il est adressé par le médecin traitant pour une « consultation d’expertise » (sans suite), 50 Euro(s) pour un psychiatre. Si le « médecin correspondant » est un autre généraliste, celui-ci facturera alors 22 Euro(s) pour des soins récurrents.

L’accès direct à un spécialiste sera possible aux malades répertoriés comme chroniques. Par ailleurs, le passage par le médecin traitant ne sera pas obligatoire en cas de consultation sur le lieu de vacances.

Le gynécologue (27 Euro(s)), l’ophtalmologiste (27 Euro(s)) ainsi que le psychiatre (39,70 Euro(s)) seront aussi consultables en direct pour un certain nombre d’actes*. Pour les enfants, le parcours coordonné n’est pas obligatoire. Les tarifs ont été fixés à 27 Euro(s) pour le pédiatre (30 Euro(s) pour les moins de 2 ans), 25 Euro(s) pour le généraliste si l’enfant a moins de deux ans (à partir du 1er mars) et 23 Euro(s) si l’enfant a de 2 à 6 ans (à partir du 1er janvier 2006). Si le pédiatre vous renvoie vers un spécialiste, celui-ci pourra facturer 27 Euro(s).

Dans les autres cas, si vous n’êtes pas passé par votre médecin traitant, le spécialiste pourra facturer 7 Euro(s) supplémentaires non remboursables (consultation à 31,70 Euro(s) en 2005 puis 32,90 en 2006) et le taux de remboursement (de 70 % habituellement) sera moindre sur le coût de la consultation. Reste à en définir le taux.

En matière de dépassements d’honoraires, les praticiens conventionnés (donc qui ouvrent droit au remboursement) devront respecter les tarifs opposables pour les actes cliniques (voir ci-dessus) et pratiquer des dépassement n’excédant pas 15 % des tarifs opposables pour les actes techniques. Un plafond qui sera à géométrie variable par spécialité et par région !

Pour les patients âgés de moins de 16 ans, ils devront respecter les tarifs opposables. A noter tout de même qu’ils devront pratiquer ces tarifs opposables sur au moins 30 % de leurs actes.

La convention médicale scelle la fin du statut de médecin référent créé en 1997. Cinq mille médecins avaient adhéré à ce dispositif instaurant le tiers payant pour les patients acceptant de se faire suivre par le même praticien. Le sort de ces patients doit être fixé avant le 15 novembre 2005 dans un avenant à la convention médicale.

Enfin, une multiplication des contrôles des arrêts de travail est promise. De plus, l’assuré devra désormais impérativement renvoyer l’avis d’interruption ou de prolongation dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail. Si ce n’est pas fait, un avertissement sera envoyé à l’assuré, et, en cas de nouveau retard, les indemnités seront réduites de 50 % sur la période écoulée.

Rappelons qu’en matière de médicament, la mesure notable à venir concernera l’instauration de grands conditionnements. Les pharmaciens pourront (devront) dorénavant délivrer des conditionnements de spécialités permettant de dépasser un mois de traitement s’ils existent (pour un maximum de 3 mois délivrés en une seule fois).

Par ailleurs, à partir du 27 février 2005, le pharmacien devra imprimer sur l’original de l’ordonnance le montant des produits délivrés et de leur prise en charge par l’assurance maladie.

Enfin, l’UNCAM pourra désormais moduler les taux de remboursement. Ils pourront par exemple varier de 60 à 70 % sur les médicaments destinés à des affections sans caractère de gravité ou à SMR ni majeur ni important, de 60 à 70 % pour l’homéopathie, de 30 à 40 % sur des dispositifs médicaux à usage individuel, de 30 à 40 % « pour tous les autres frais » non listés dans le décret.

Vous pourrez également rappeler à vos clients les plus modestes, dont les revenus sont situés jusqu’à 15 % au-dessus du plafond donnant droit à la CMU, qu’ils bénéficieront désormais d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire : 75 Euro(s) par an pour les moins de 25 ans, 150 Euro(s) pour les 25-59 ans, 250 Euro(s) pour les 60 ans et plus.

Quant aux futures mesures emblématiques, le dossier médical personnel est prévu pour 2007, de même que la photo sur la carte Vitale.

* Notamment examen périodique, dépistage, prescription et suivi des contraceptions, suivi des grossesses, IVG médicamenteuse pour les gynécologues, troubles de la réfraction oculaire, dépistage et suivi du glaucome…, pour les ophtalmologistes. Des référentiels/avenants conventionnels doivent définir ces actes en accès libre, y compris pour la psychiatrie avant le 1er mars.

Prise en charge complémentaire : la confusion

– Un amendement à la loi de finances rectificative, passé en catimini fin décembre, prévoit « l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraires » des spécialistes consultés hors « parcours de soins ». Les contrats de complémentaire maladie, dits « responsables », applicables à partir du 1er janvier 2006 et sur lesquels les assureurs seront exonérés de la taxe de 7 % sur les conventions d’assurance, ne pourront donc couvrir ces frais.

Reste une ambiguïté : cette mesure concernera-t-elle uniquement les spécialistes du secteur 1, ce qui encouragerait des gens se payant une bonne mutuelle à aller consulter des spécialistes pratiquant des honoraires libres, ou concernera-t-elle tous les spécialistes ?

Les contrats responsables ne pourront pas non plus prendre en charge le forfait de 1 Euro(s). Les assureurs n’étant pas autorisés à modifier les garanties des contrats sans l’autorisation de leurs clients (contrairement aux mutuelles, tributaires d’une simple décision d’assemblée générale), cela pourrait conduire à renégocier l’ensemble des contrats.

A noter : 998 millions

Ce sont les économies de prescriptions auxquelles s’engagent les médecins en 2005 dans leur convention, dont 848 MEuro(s) sur le médicament : – 1,7 % sur les arrêts maladie (150 MEuro(s)), – 10 % sur les antibiotiques (91 MEuro(s)), – 10 % sur les psychotropes (33 MEuro(s)), – 12,5 % sur les statines (161 MEuro(s)), respect de l’ordonnancier bi-zone (455 MEuro(s))… Des objectifs déclinables par région. Un engagement sur

la prescription de génériques sera aussi proposé cette année par l’UNCAM. Objectif : 55 MEuro(s) d’économies supplémentaires.

Ces mesures s’ajoutent au plan Médicament qui, pour mémoire, devra faire économiser 700 MEuro(s) en 2005.