La pharmacie qui fait rêver

Rabais surprise » sur la vitamine C, « prix gelés » sur les sirops contre la toux, soldes sur l’Advil, Tylénol (paracétamol) par boîte de 100 + 20 comprimés gratuits, Zantac et Pepcidac à portée de main du consommateur… Un choc pour tout pharmacien français qui pénétrerait dans ce gigantesque Pharmaprix de la banlieue de Montréal. Mais le vrai choc est ailleurs. De l’autre côté du comptoir « Prescriptions », Faouzi Fassatoui, le pharmacien propriétaire, vient de recevoir une ordonnance inimaginable en France : « Coumadine 4 mg, un comprimé par jour. Ajuster la posologie afin de maintenir l’INR entre 2 et 3. Traitement pour 6 mois. » Oui, vous avez bien lu. Le médecin confie au pharmacien le soin de modifier la posologie de l’anticoagulant au vu de l’INR, sous réserve de le maintenir informé. « L’INR est transmis par le laboratoire ou mesuré directement à la pharmacie grâce au CoaguChek. On peut de la même façon faire des suivis tensionnels en ajustant la posologie d’un antihypertenseur et recevoir une ordonnance comme « Norvasc 5 mg (amlodipine) : initier et ajuster le traitement pour maintenir une tension à 130/80 » », explique Faouzi Fassatoui.

De plus en plus d’actes pour le pharmacien.

Les pharmacies québécoises cachent bien leur jeu. Sous des dehors commercialement très agressifs, elles ont depuis deux ans de nouvelles missions, jusqu’alors réservées aux seuls prescripteurs. Tout a commencé avec la « loi 90 ». « Une révolution dans le monde de la pharmacie québécoise », assure Martin Amyot, de l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP), organisme chargé des négociations avec le gouvernement. Même si cette loi 90 n’en est encore qu’à ses balbutiements, elle prévoit un nouveau partage des champs d’exercices professionnels en déléguant au pharmacien de nouveaux actes : « surveiller la thérapie médicamenteuse », « initier ou ajuster, sur ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant le cas échéant aux analyses de laboratoire appropriées »… « Le pharmacien va faire de plus en plus d’actes qui ne seront plus liés à la distribution de produits », se réjouit Martin Amyot. Actuellement, le grand chantier est celui de l’anticoagulothérapie. Pour expliquer au patient ce nouveau rôle du pharmacien, l’AQPP vient d’ailleurs d’éditer une brochure (« Moi, mon pharmacien et mon traitement d’anticoagulothérapie »).

Les ordonnances d’initiation ou d’ajustement thérapeutique peuvent également être collectives et concerner l’ensemble des patients du prescripteur ! Par exemple : « Pour tous mes patients sous Lipitor (atorvastatine) : ajuster le traitement pour maintenir le cholestérol total inférieur à 200 mg/dl et me tenir informé. » Seule contrainte : l’ajustement ne peut se faire que sur prescription médicale. Les bénéfices sont évidents pour le patient : meilleur suivi de l’efficacité et de la tolérance au traitement.

« Tout est axé sur le suivi global du patient. »

Le changement est profond pour la profession. « Nous sommes passés d’une orientation produit à une orientation patient, commente Manon Lambert, secrétaire générale de l’ordre des pharmaciens. C’est le concept de « soins pharmaceutiques », importé des Etats-Unis. Le produit devient accessoire, tout est axé sur le suivi global du patient. Ce concept amène une démarche plus systématisée de fourniture de services pharmaceutiques. »

La pénurie de professionnels de santé au Québec a largement contribué à cette réforme. Car s’il manque 500 à 700 pharmaciens, médecins et infirmières font également cruellement défaut. D’où une volonté d’utiliser le plus efficacement possible les compétences de chacun. Ainsi, le transfert de tâches valorise l’acte du pharmacien mais décharge également le médecin. La volonté et la détermination des pharmaciens ont été également déterminants : « La profession a traversé une véritable crise existentielle, poursuit Manon Lambert. En Amérique du Nord, le pharmacien est passé du statut d’apothicaire, très près de ses patients au début du XXe siècle, à un rôle de gestionnaire de produits. Il s’est senti dépossédé. Bien avant les années 1990, il a eu une crise de conscience pour reconquérir ses titres de noblesse. Ce n’était pas un souci économique, c’était vraiment une volonté de se recentrer sur le patient. »

Pas de marge, une rémunération à l’acte.

En réalité, la valorisation de l’acte intellectuel du pharmacien existe déjà au Québec depuis plus de 30 ans. Avec son corollaire, une rémunération à l’acte. Ici, pas de marge dégressive lissée ni de marge tout court : le pharmacien québécois est rémunéré 7,80 dollars canadiens (5,52 Euro(s)) la ligne prescrite, quels que soient le prix du médicament et la quantité servie ! Il touche d’ailleurs les mêmes honoraires s’il refuse de délivrer une prescription pour cause d’interaction, de contre-indication ou de dose non adéquate. Mieux : si, après analyse d’une ordonnance, il émet une opinion pharmaceutique pour alerter le médecin sur un problème ou une possibilité d’améliorer le traitement, il est rémunéré le double ! Et pour éviter tout gaspillage, pour certains médicaments comme les antihypertenseurs, lorsqu’un patient débute un traitement le pharmacien ne délivre que pour sept jours, fait le point de l’efficacité et de la tolérance au bout d’une semaine avec le patient et, si tout est en ordre, délivre (en percevant une seconde rémunération) les trois semaines de traitement restantes. Certains confrères québécois estiment cependant que les honoraires sont insuffisants pour les produits très chers (les EPO, certains antirétroviraux…) et aimeraient une rémunération mixte qui tienne compte du coût du produit.

25 heures de formation continue en moyenne chaque année.

Serions-nous capables en France de réaliser l’ajustement posologique d’une antivitamine K, ou d’initier un traitement par antihypertenseur en vérifiant sa tolérance et son efficacité ? Non, répondrions-nous, en rajoutant que c’est le rôle du médecin… Alors comment les Québécois s’y prennent-ils pour faire face à ces nouvelles responsabilités ? Tout d’abord, ils se forment. A la faculté, les programmes ont été modifiés en 1994 pour accompagner le lancement des soins pharmaceutiques. « On a adapté les programmes à la réalité de la pratique. La pharmacognosie, la botanique, on n’en fait pas… Les étudiants apprennent la démarche de soins et la communication avec les autres professionnels de santé », indique Louise Mallet, professeur de pharmacie clinique.

Côté formation continue, rien d’obligatoire, mais tout est surveillé de près par l’Ordre, qui peut mener des enquêtes de compétences au besoin. En moyenne, chaque pharmacien cumule environ 25 heures de formation continue par année. Diane Lamarre est responsable des formations Focus (Formation continue universitaire en soins pharmaceutiques), dont le dernier thème était la rhumatologie. Les pharmaciens ont reçu 15 jours avant la session un classeur de 300 pages comportant des rappels de notions théoriques sur les pathologies et leurs traitements et, surtout, 200 pages d’articles et d’études parus sur le sujet, la plupart en anglais.

Lors de la formation, les pharmaciens (une cinquantaine) passent en revue une trentaine d’ordonnances. Exemple : « Crise de goutte chez un patient de 41 ans sous Modurétic. Prescription de Voltarène. Pas d’interaction ni de contre-indication… mais sûrement une prochaine crise de goutte aussi douloureuse que la première si le pharmacien n’intervient pas, car les diurétiques thiazidiques sont parmi les plus gros pourvoyeurs de crises de goutte. » Et tous les pharmaciens de se reporter à l’article 6 de leur gros classeur. « Les concepts de conseils au patient ou d’étude du dossier patient sont dépassés. Ce qu’on veut, c’est que le patient tire réellement un bénéfice de son traitement », commente Diane Lamarre.

Au comptoir, l’analyse des dossiers est épaulée par des logiciels d’aide à la prescription très pertinents. « Vigilance » est l’un des premiers apparus sur le marché. Hélène Blanchette, rédactrice en chef de Québec pharmacie, la revue de formation continue du pharmacien, s’en sert quotidiennement lorsqu’elle travaille au comptoir. « Si on entre un médicament auquel le patient est allergique, ou s’il y a une interaction, « Vigilance » propose une alternative de traitement ou précise la conduite à tenir. Chaque mois je reçois une mise à jour, avec un bulletin qui récapitule ce qu’il y a de neuf, avec des nouveaux extraits de la littérature. C’est très bref et c’est toujours référencé. » Et Louise Mallet d’insister : « Il faut appeler les médecins avec des arguments ! Ils attendent des pharmaciens une réponse intelligente et un « plan B ». Il faut proposer une alternative. »

« Je ne suis pas payé pour faire de la paperasse. »

Au Québec, l’organisation même de l’équipe officinale permet de dégager du temps à consacrer au patient. Tous les médicaments sont délivrés à l’unité près. Des techniciennes recopient l’ordonnance dans le dossier informatisé du patient, y compris les posologies et le nombre de renouvellements à venir, puis comptent le nombre d’unités requises, les disposent dans des flacons, parfois aidées par des automates, et en font la tarification. L’acte pharmaceutique est visualisé physiquement par le fait que l’ordonnance est déposée à un comptoir et reprise à un autre. Pendant ce temps de préparation, le pharmacien peut analyser le dossier pharmacothérapeutique. Le client sait qu’à la pharmacie, on attend toujours un peu. Pour Danielle Desroches, propriétaire d’une petite pharmacie indépendante en centre-ville, dont 80 % des patients sont séropositifs, « plus on se dépêche de servir le client, plus on lui donne le message que la pharmacie est un lieu de consommation rapide. Il faut à un moment donné lui montrer qu’on fait des choses pour lui et qu’on doit prendre le temps de les faire, pour son bien. On a un rôle d’éducation à ce niveau-là. » Danielle Desroches, qui possède une autre pharmacie, spécialisée dans la prise en charge du diabète, ne perd aucun temps en paperasse grâce à une délégation aux techniciens ou aux comptables. « La tâche réelle du pharmacien, c’est l’étude du dossier pharmacothérapeutique, surenchérit Sébastien Dewez, le jeune pharmacien qui travaille avec Danielle Desroches. Moi, je ne fais pas de paperasse. J’estime que l’on me paie pour faire des soins pharmaceutiques, pas des papiers. »

Pour que le transfert de compétences se déroule correctement, il faut aussi que médecins et pharmaciens s’entendent. « Les étudiants en pharmacie ont des stages cliniques avec des étudiants en médecine, ce qui nous aide beaucoup. Ça contribue à désamorcer certaines choses, explique Diane Lamarre. Nous avons rédigé un guide de rédaction et d’exécution des ordonnances à l’intention des deux catégories de professionnels. Mais le dialogue n’est pas toujours spontané. Cela se gagne au quotidien. Il n’y a pas meilleure publicité que ce que chaque pharmacien établit comme contact avec chaque médecin. Même si on a au début une réaction un peu négative du médecin, si on l’a aidé à faire quelque chose pour son patient, c’est acquis et ça ne servira pas juste pour ce patient, d’autres en profiteront… »

Même l’opinion pharmaceutique n’est pas ou plus vécue comme une agression par le médecin. « Au début de ma pratique, il y a dix-huit ans, se souvient Danielle Desroches, les médecins étaient un peu surpris. Maintenant, c’est bien instauré. Il y a tellement de pharmaciens qui font des démarches dans ce sens que les médecins sont habitués. Du coup, ils nous appellent pour nous consulter, beaucoup plus qu’auparavant. Ils savent qu’on peut les aider et les soutenir dans leur choix de traitement. »

S’inspirer du modèle québécois.

A l’heure actuelle, aucune de ces nouvelles activités, que ce soit l’adaptation de la posologie ou le suivi de traitement, n’est rémunérée par la Régie (l’équivalent de la Sécurité sociale). Pour Manon Lambert, du Conseil de l’Ordre, le levier le plus important pour changer les pratiques professionnelles, c’est pourtant la rémunération. « Je ne parle pas du niveau de rémunération mais des modalités. Si les modalités incitent à faire telle chose, les pharmaciens le feront. C’est normal, il faut faire vivre une pharmacie. » L’AQPP est donc en pleine négociation et espère bien voir créer très prochainement des honoraires de 33 $ (23,36 Euro(s)) pour la prise en charge d’un patient sous AVK (voir encadré).

Certaines pharmacies comme celle de Brigitte Marchand, à 40 km de Montréal, offrent déjà tout un panel de services : tests d’INR, de streptocoque A, bilan lipidique, suivi de tension sur 24 heures, dépistage du diabète… « On a mis sur pied une offre de suivi pharmaceutique importante. Le suivi et les prélèvements sanguins sont facilités grâce à l’infirmière qui est là deux jours par semaine, commente Brigitte Marchand. Développer les services pharmaceutiques, c’est un choix que j’ai fait pour habituer mes pharmaciens au suivi thérapeutique. Je ne veux pas qu’on ne fasse rien sous prétexte que rien n’est payé. »

Non seulement le modèle des soins pharmaceutiques est « payant » économiquement, comme l’ont démontré plusieurs études américaines et canadiennes, mais il fidélise le patient et valorise le travail du pharmacien. « Ici, on crée une atmosphère de travail très stimulante pour le pharmacien. On sort du train-train », assure Brigitte Marchand.

Est-ce pour autant transposable en France ? Nos voisins suisses, qui sont passés d’un système de marge à des honoraires il y a trois ans, semblent plutôt satisfaits. « L’étape préliminaire est peut-être de débuter avec des projets pilotes, suggère Diane Lamarre. A ce moment-là, on travaille avec des médecins, ça sécurise un peu tout le monde. Car on peut comprendre que la préoccupation des médecins c’est que le patient ne tombe pas entre deux chaises. Il y a 20 ans on avait la même résistance que chez vous de la part des médecins. » « L’ordonnance est un droit à délivrer, pas une obligation », souligne Louise Mallet. A méditer.

Au comprimé près !

Au Québec, tous les médicaments sont délivrés à l’unité près. Les formes sèches sont livrées par flacons de 100 à 1 000 unités. Le nombre exact de comprimés est placé dans un flacon avec une étiquette comportant le nom du médicament, sa posologie et les conseils de prise. Une notice peut être éditée par ordinateur. La délivrance de génériques s’en trouve facilitée car le patient a toujours au final le même flacon. Les sirops sont livrés par bidons de un litre et conditionnés selon le nombre de doses nécessaires au traitement.

Il existe quelques « petits » conditionnements (par 28 ou 30) pouvant être délivrés tels quels. Mais si la quantité à délivrer est inférieure à 28, la boîte est ouverte et les comprimés déconditionnés.

L’ordonnance est conservée par le pharmacien. Il enregistre le nombre de renouvellements à servir dans le dossier patient. Si le patient souhaite renouveler son traitement dans une autre pharmacie, celle-ci prend contact avec la pharmacie détentrice du dossier et demande un transfert de l’information. L’original de l’ordonnance reste dans la première pharmacie.

Ce mode de distribution au comprimé près, associé à la tenue du dossier pharmacothérapeutique, permet de suivre plus efficacement l’observance du patient.

Chiffres

– 1 642 pharmacies au Québec (pas de contraintes d’installation et pas de limitation dans le nombre de pharmacies détenues par un pharmacien).

– 1 626 pharmaciens propriétaires (seul un pharmacien peut être propriétaire d’une pharmacie, ce qui n’est pas le cas dans le reste du Canada).

– 3 097 pharmaciens salariés en officines.

– Le salaire moyen d’un assistant est de 38 et 45 dollars canadiens bruts (26,90 à 31,86 Euro(s)) de l’heure, soit l’équivalent d’un coefficient 720 à 850 !

– 50 % des pharmacies québécoises appartiennent aux chaînes Jean Coutu et Pharmaprix. 30 % sont des bannières (Familiprix, Uniprix, Clini-Plus, Brunet…), dont les pharmaciens sont propriétaires, réunis en conseil d’administration. Les 20 % restants sont des pharmacies indépendantes.

– Ouverture des pharmacies le plus souvent 7 jours sur 7, en moyenne de 8 h ou 9 h à 20 h ou 22 h. Les pharmacies indépendantes sont fréquemment fermées le samedi après-midi et le dimanche.

– Le patient paie 28,5 % du coût du médicament (incluant les honoraires), plus une franchise de 10,25 $ (7,25 Euro(s)) sur le premier médicament, et un maximum par mois, entre 16 et 75 $ (11,32 Euro(s) et 53,1 Euro(s)) selon ses revenus. Le plafond annuel de ce qu’il débourse est de 857 $ (614 Euro(s)).

Soins pharmaceutiques : Du concept à la pratique

Un pharmacien québécois qui pratique les soins pharmaceutiques (traduction du « pharmaceutical-care » américain) doit s’intéresser à tous les problèmes associés aux médicaments, mais aussi impliquer son patient dans la détermination des objectifs thérapeutiques et s’engager à tout mettre en oeuvre pour atteindre des résultats cliniques concrets. En premier lieu, le pharmacien pose un diagnostic pharmaceutique, qui n’est pas le diagnostic médical mais l’analyse des problèmes associés à la thérapie médicamenteuse.

Chaque échange avec un patient (exécution ou renouvellement d’une ordonnance, consultation en automédication, problème survenu au cours du traitement) doit amener une démarche systématique en 6 étapes :

1 : Développer une relation de confiance.

2 : Obtenir l’information : antécédents, état de santé, médicaments utilisés…

3 : Evaluer l’information : un traitement est-il réellement nécessaire ? Le traitement envisagé couvre-t-il tous les objectifs thérapeutiques ? La posologie des médicaments est-elle optimale ? Tous les médicaments sont-ils indispensables ?… Cette étape peut déterminer la rédaction d’un « refus d’exécution » ou d’une opinion pharmaceutique.

4 : Convenir d’un plan de soins : objectifs thérapeutiques visés, actions à prendre pour y parvenir, suivi à effectuer pour s’assurer du résultat.

5 : Appliquer le plan de soins : remise des médicaments, transmission des informations pertinentes.

6 : Assurer le suivi.

De nouveaux services en attente de rémunération

Avant d’obtenir, après plusieurs années de négociations, une rémunération de la Régie d’assurance maladie pour l’opinion pharmaceutique et le « refus d’exécution », les pharmaciens québécois ont dû faire la preuve de l’intérêt de la démarche pour la collectivité. L’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) négocie actuellement la contrepartie financière des programmes de suivi d’un patient sous anticoagulothérapie et d’évaluation thérapeutique.

Le premier comprend une évaluation de départ (premier test INR, renseignement du dossier patient, planification du suivi, ajustement de la thérapie, transmission des données au prescripteur et information du patient) et une évaluation de suivi (test et analyse, ajustement de la thérapie, transmission au prescripteur…). L’AQPP propose 33 $ (23,60 Euro(s)) pour l’évaluation de départ et 17,25 $ (12,35 Euro(s)) pour le suivi.

Le programme d’évaluation thérapeutique est une revue complète de la pharmacothérapie : médicaments prescrits, en vente libre, produits naturels, effets secondaires, compréhension du patient, observance, analyse approfondie de ces renseignements pour optimiser le traitement, élaboration d’un plan de soins (calendrier de prise, modification des habitudes de vie…) et, éventuellement, objectifs à atteindre accompagnés de recommandations au médecin pour modifier le traitement. L’AQPP propose 50 $ (35 Euro(s)) pour ce service pharmaceutique (+ 30 $ en cas de rapport écrit).

Ces tarifs sont proposés par l’AQPP mais chaque pharmacien est libre de fixer ses propres honoraires. La facture est parfois remboursée par les assureurs privés. Elle peut aussi être déduite des impôts au titre de services médicaux.