Haro sur les ALD

Tout le monde semble d’accord pour constater l’échec du dispositif des ALD sur ses deux objectifs, l’un social (favoriser l’accès aux soins en limitant le reste à charge des patients chroniques), l’autre qualitatif (améliorer le suivi et la prise en charge des patients en ALD). D’une part, il y a aujourd’hui de très forts restes à charge (1) chez des malades chroniques hors ALD. D’autre part, des études montrent qu’il n’y a aucune corrélation entre qualité des soins et prise en charge en ALD. Quant au protocole de soins, tout le monde est d’accord pour dire qu’il serait ingérable appliqué aux 12 millions de Français malades chroniques. Ajoutez à cela le poids des ALD dans la dépense (57 % des dépenses de ville, 80 % de leur hausse), et vous avez tous les ingrédients de remise en cause du dispositif.

« Plafonner le reste à charge »

Pour Pierre-Louis Bras, inspecteur général des Affaires sociales (ministère de la Santé), il faut même « en finir avec les ALD ». Un dispositif « pas efficace, pas équitable, bureaucratique, synonyme de perte de temps médical, ne contribuant pas à la qualité des soins, pas pilotable, pas transparent, inflationniste »… Il propose à la place « un mécanisme de plafonnement du reste à charge » sur le remboursable, hors dépassements.

Lors du débat organisé par Les Echos, les représentants du CISS (2), de la HAS et de MG-France, syndicat de généralistes, ont également pris acte de l’inadaptation du dispositif. Les payeurs (CNAM, complémentaires) sont plus prudents. « La partie est risquée, a avancé Hubert Allemand, médecin-conseil national de la CNAM. Il ne faut pas jeter la proie pour l’ombre s’agissant d’un dispositif traitant 8 millions de personnes », avec donc une inertie fabuleuse à prévoir. Du côté des complémentaires, apparaît par ailleurs en filigrane la terreur de voir le marché chamboulé : la mise en place d’un « bouclier sanitaire » en lieu et place des ALD pourrait bouleverser la « matière assurable » en santé, pour reprendre le jargon assuranciel. Tout dépendrait du plafond de dépenses où serait fixé le curseur du bouclier. De plus, un système de bouclier rendrait caduque l’une des principales justifications des complémentaires de moduler leurs tarifs en fonction de l’âge des assurés, note Raoul Briet, président de la commission « périmètre des biens et services remboursables » à la HAS. Qui est également coauteur du rapport sur le bouclier sanitaire remis fin septembre au Premier ministre…

La HAS ne veut pas servir d’alibi

On notera au passage que la HAS avait été mandatée pour revoir les critères d’admission en ALD. Elle n’a rien fait depuis un an… volontairement. Les ALD sont en effet censées couvrir « des soins de longue durée » et/ou « particulièrement coûteux ». La HAS, qui ne souhaite pas servir d’alibi aux politiques, ne veut donc pas statuer sur les ALD tant que les parlementaires n’auront pas pris leurs responsabilités en définissant ce que recouvre ce « particulièrement coûteux ».

Au moins deux ans pour changer

Quant à la prise en charge médicale des chroniques, sans doute faudrait-il des protocoles de soins plus ciblés (et moins nombreux ?), moins « bureaucratiques » et plus liés à l’aspect chronique de certains patients qu’à l’indexation du dispositif sur une liste préétablie de pathologies, avancent Pierre-Louis Bras et Christian Saout. D’autant que « les nouveaux protocoles de soins sont tellement lourds à gérer que des médecins ne mettent plus systématiquement les patients qui y auraient droit en ALD », a prévenu Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.

En tout cas, le remplacement des ALD par un système de bouclier ne pourra pas voir le jour avant deux ans au moins, estiment les experts, pour mettre en place un dispositif viable dans des conditions techniques et politiques acceptables. Et la condition sine qua non pour que la réforme soit acceptée par le public serait de le faire sans diminution des prestations, en effectuant en quelque sorte une redistribution au bénéfice des assurés sociaux hors ALD ayant un reste à charge important.

Dubitatif, Christian Saout note que créer un bouclier sanitaire sans régler le problème des dépassements d’honoraires serait inopérant. Or, quel politique oserait aujourd’hui s’attaquer sérieusement aux dépassements d’honoraires ? Terrain glissant que tout cela.

1) Ce qu’il reste à payer par le patient et/ou sa complémentaire après prise en charge par le régime obligatoire.

(2) Collectif interassociatif sur la santé, réunissant les principales associations de malades.