Facturations et remboursements : les couacs en suspens de l’Assurance maladie

La réunion de la Commission technique paritaire permanente nationale (CTPPN) du 1^er décembre entre les syndicats pharmaceutiques et l’Assurance maladie a permis de faire le point sur les aspects techniques et les avancées des travaux décidés en commission paritaire nationale (CPN).

Ce qui est résolu :

– Concernant la distribution des masques du stock Etat (jusqu’à épuisement) ou du stock pharmacie, pour les accueillants familiaux, la doctrine a été confirmée par l’Assurance maladie : la distribution est de 50 masques pour 5 semaines par personne accueillie. Un message « DGS urgent » doit l’officialiser dans les prochains jours.

– Les difficultés de remboursement des produits de santé inscrits à la LPPR avec un prix limite de revente prescrits à des assurés bénéficiaires de la complémentaire AC2S sont résolues (suite à une mauvaise programmation du reste à charge facturé à l’Assurance maladie au lieu de l’assuré).

– Au 1er janvier 2021, le code PMR pour la facturation des masques chirurgicaux sera remplacé par un code spécifique « MSQ ». Mais pour l’instant, on ne sait pas s’il englobera le prix du masque et l’honoraire de dispensation.

– En raison de prescriptions hors AMM, la délivrance des hypolipémiants Repatha (evolocumab) et Praluent (alirocumab) ne pourra être possible qu’après demande d’accord préalable systématique à l’Assurance maladie, soit directement sur Ameli Pro, soit par procédure papier, pour une période de prescription d’un ou de trois mois. La réponse, positive ou négative, sera donnée sous 15 jours. Cette disposition entrera en vigueur avant la fin de l’année.

– La mise en place des codes individuels pour les produits de la LPPR est officiellement reportée au 1^er juillet 2021.

Ce qui est en cours de résolution :

– Les personnes détenues en prison relèvent d’une caisse d’assurance maladie rattachée à la maison d’arrêt. A leur sortie, le changement de caisse n’est pas opérationnel rendant leur carte Vitale inutilisable en pharmacie. Les syndicats pharmaceutiques ont demandé que pendant leur incarcération, les détenus restent affiliés à leur caisse d’origine.

– Les personnes placées en garde à vue peuvent avoir besoin de médicaments. La pharmacie dispensatrice doit les facturer à l’Etat. Les syndicats ont demandé une simplification de la procédure et une accélération des remboursements.

– Sur la dispensation adaptée (DAD), il y a encore quelques rejets (en cas de facturation de plusieurs DAD pour une même ordonnance). Par ailleurs, les factures rejetées qui ont été réglées partiellement cet été ne sont toujours pas soldées aujourd’hui.

– L’ADRi (Acquisition des Droits Intégrés), le téléservice qui permet de récupérer directement les informations sur les droits des patients auprès de la Sécurité Sociale a un taux d’anomalies de 4 %. Une information stable et une garantie de paiement par ce dispositif ne sont pas attendues avant fin 2021- début 2022, avec le déploiement de la e-carte Vitale.