Cour des comptes : la Cnam épinglée

Les magistrats de la rue Cambon ont examiné le fonctionnement de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) comme « établissement public » « hors réseau des CPAM », sur les exercices 2017 à 2022. La Cour des comptes a plus spécifiquement analysé les fonctions « transversales » de la gouvernance de l’institution au travers « sa stratégie budgétaire et sa gestion des ressources humaines ». Elle a également étudié dans le détail deux services opérationnels : la direction de la stratégie des études et de la statistique (DSES) et le service du contrôle médical. L’analyse « fait apparaître un insuffisant pilotage stratégique », appelant l’institution à revoir son fonctionnement afin d’en renforcer « la cohésion et la performance ».

Manque de contrôles internes et externes

La Cour observe une gouvernance « complexe et peu unifiée » au sein de la Cnam, citant notamment son « caractère multiforme », et son faible poids « en termes d’effectifs et de dépenses » au regard du réseau global. En effet, l’Assurance maladie compte près de « 62 000 agents » mais le siège en réunit seulement « 2499 et le service médical 7400 ». « Les charges de fonctionnement propres à la Cnam ont pesé 2,2 milliards d’euros en 2022, contre 248,8 milliards de dépenses de l’Assurance maladie en 2022 », note-t-il. De même, « aucun des multiples dispositifs de contrôle interne et externe s’exerçant sur l’établissement n’en appréhende la totalité », a observé la Cour.

Des rémunérations problématiques

Le rapport pointe également la rémunération des agents. Les magistrats constatent ainsi l’utilisation par la Cnam de son droit réglementaire « de recourir à des agents publics et à des salariés de droit privé sous convention collective ». Un tel mécanisme a permis de « constituer une équipe de direction générale composée majoritairement d’agents de droit public et recrutés à des conditions avantageuses, en décalage sensible avec le personnel de direction issu du réseau », d’où « une hiérarchie des rémunérations ne coïncidant pas [toujours] avec la hiérarchie des fonctions ».

Des objectifs difficiles à atteindre

En étudiant le fonctionnement de deux services opérationnels, les magistrats soulignent également « des difficultés à atteindre les objectifs assignés », et « une insuffisance de la stratégie dans le domaine de la mise à disposition des données de santé ». Enfin, la Cour des comptes évoque le fonctionnement du service médical notamment dans sa politique de contrôles auprès des acteurs de la santé. Si l’analyse met en évidence « une augmentation des demandes d’interventions », elle fait aussi état d’un « contexte de raréfaction de la ressource humaine en raison des difficultés de recrutement, notamment concernant les médecins-conseils ». Une telle situation a mené la Cnam à « engager des évolutions importantes » mais celles-ci sont « encore insuffisantes ». Les magistrats appellent donc à une « inflexion profonde ». Ils incitent ainsi le service médical à « orienter » les contrôles (y compris ceux sur les indemnités journalières) « en priorité vers les prescripteurs et les professionnels de santé, avec un soutien technologique adéquat ». « Cette réorientation serait de nature à mettre en correspondance de manière plus pertinente les moyens humains et les enjeux financiers du contrôle », justifient-ils.

Thomas Fatôme répond

Dans une lettre datée du 22 avril, le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme, répond aux observations de la Cour. Il rappelle d’abord la « délicatesse » d’appréhender la Cnam comme un ensemble homogène, au regard de la « complexité de son organisation et de ses missions ». « Si le service du contrôle médical est bien, en vertu du code de la Sécurité sociale, un service de la Cnam et que les directions régionales du service médical (DRSM) n’ont pas de personnalité juridique, […] il n’en demeure pas moins que « par leur mission et leur fonctionnement historique », elles « s’apparentent bien plus à des organismes déconcentrés qu’à des sites délocalisés », a-t-il par exemple souligné. Il s’oppose à la recommandation de la Cour d’élargir le projet d’établissement au périmètre de l’établissement public, pour y inclure les directions régionales du service médical (DRSM). Concernant la politique de ressources humaines, Thomas Fatôme a assuré que « les trajectoires en équivalent temps plein [ETP] et en rémunération au sein du siège répondent bien à une politique de recrutement et de rémunération respectueuse d’un cadre de référence ». Rejoignant l’analyse de la Cour sur les difficultés engendrées par la rareté de la ressource médicale, le directeur général tient aussi à préciser que de tels constats intervenaient « dans une phase de changement pour le service du contrôle médical ». En effet, la Cnam rejoint « la remarque de la Cour sur l’intérêt de recruter des pharmaciens-conseils, notamment afin de développer leur activité en matière de contrôle contentieux/lutte contre la fraude ou s’agissant de l’accompagnement des offreurs de soins et la maîtrise médicalisée des produits de santé… ».