Assurance Maladie : Le grand train des réformes européennes

La sortie récente du rapport Landrain sur « les réformes de l’assurance maladie en Europe » est l’occasion de s’apercevoir que, face aux mêmes problèmes de dérapages des dépenses de santé, les réactions diffèrent selon les pays. Dans l’Union, deux grands types de systèmes cohabitent : les systèmes étatisés de santé (Angleterre, pays scandinaves) et les assurances maladie (France, Allemagne). « C’est la queue ou le trou », résume prosaïquement Bruno Palier, chercheur au CNRS et auteur de La Réforme des systèmes de santé (éd. Presses Universitaires de France).

La « queue », parce que les systèmes étatisés, disposant d’un budget inextensible, n’ont donc qu’une offre de soins limitée. Une fois ce budget dépassé, ne reste pour les patients que la file d’attente. Au contraire, dans l’assurance maladie, l’offre de soins n’est pas limitée. Mais face à la prise en charge d’une demande toujours croissante, les dépenses de santé augmentent et les déficits se creusent : c’est le « trou ».

Deux systèmes, deux déficits.

Avec 2,9 milliards d’euros de déficit l’année passée, l’Allemagne était dans le « trou ». Elle a entamé la réforme de son assurance maladie en octobre 2003, sous l’impulsion des deux principaux partis politiques du pays, le SPD et la CDU. Dossier médical informatisé, création de médecins référents, incitation à la prescription de génériques, déremboursement de certaines spécialités ou augmentation des cotisations sont au coeur de la réforme allemande. Ça vous rappelle quelque chose ? Aux mêmes problèmes, mêmes solutions : les systèmes de santé français et allemand sont proches. En point de mire pour le gouvernement d’outre-Rhin : l’économie de 23,1 milliards d’euros d’ici à 2007.

Avec un système de santé étatisé, le cas de l’Angleterre était problématique : « queues » interminables, dégradation de la qualité des soins, lourde bureaucratie… L’utopie de la gratuité des soins pour tous avait du plomb dans l’aile. Le gouvernement anglais, qui tient les rênes économiques du National Health System, (NHS) se verra donc dans l’obligation de lui perfuser l’équivalent de 3 % du PIB jusqu’en 2008 pour pallier ses déficiences. Auparavant extrêmement centralisé, le système s’est assoupli grâce à la nouvelle autonomie des hôpitaux et des centres locaux de soins, en relais de la NHS.

Les paradis scandinaves.

S’il n’est pas à l’ouest, l’exemple à suivre serait-il au nord ? « La Suède a supplanté la France à la première place du classement OMS des systèmes de soins en 2002 ! », précise Bruno Palier. En bons élèves de la classe Europe, les Scandinaves ont conçu leurs réformes de manière différente. Pourvue d’un système de santé moderne, la Finlande a par exemple poussé à l’extrême le principe de décentralisation. Ce sont les municipalités qui prennent en charge les consultations médicales. Le financement provient principalement des impôts locaux. « Le problème du système de soins finlandais est double, tempère le chercheur. La décentralisation se fait toujours au prix d’une plus grande inégalité dans l’offre de soins, et le rattrapage de ces inégalités entraîne un surcoût que seule une augmentation des impôts peut compenser. Par ailleurs, les files d’attente sont aussi un problème en Finlande. »

Pour un coût légèrement supérieur, la Suède a jugulé efficacement ses dépenses de santé tout en maintenant une qualité de soins exceptionnelle, puisque la mortalité infantile y est plus faible qu’en France. Fin du fin, ces réformes se sont déroulées dans une atmosphère de consensus national particulièrement exotique vu de notre pays.

Alors la France, mauvais élève de la classe Europe ? L’OMS soulignait en 2000 l’excellence de notre système de soins en termes de liberté et de souplesse pour le patient. « Mais liberté et viabilité financière ne font pas bon ménage », note Bruno Palier. Il est vrai que le système français a toujours fait une confiance aveugle en ses assurés et ses professionnels de santé. Quitte à fermer les yeux sur de nombreux abus.

Le rapport Landrain pointe quant à lui « la lourdeur et le coût excessif » de l’assurance maladie à la française. Avant que celle-ci ne ploie irrémédiablement sous son déficit – plus de 30 milliards prévus fin 2004 – , une réforme doit être engagée. Et elle a tout du sauvetage pour un système qui danse au-dessus de l’abîme depuis le recours à l’emprunt, en 1995.