Amère LFSS

On a connu pire en matière de loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Mais aussi beaucoup mieux. Sur les objectifs de dépenses (162,4 milliards d’euros), les soins de ville n’ont guère à faire la fine bouche – vu le contexte de crise actuel – avec une augmentation de 2,8 %, à 75,2 milliards : le déficit prévu en 2010 pour l’assurance maladie est de 14,5 milliards (30,5 milliards toutes branches confondues).

Malgré des débats appuyés dans l’hémicycle, députés comme sénateurs ont accepté de voter ce texte « présenté comme un projet d’attente, dans l’espoir d’une sortie de crise prochaine », a insisté Muguette Dini, sénatrice et vice-présidente de la commission mixte paritaire. L’économiste de la santé Claude Le Pen alerte : « Cela ne nous mettra pas à l’abri d’une refonte du financement du système de santé. […] On paiera tout [la dette] jusqu’au dernier centime d’euro, d’une manière ou d’une autre. Les Français ne le savent pas, on ne veut pas les embêter en ce moment. » Comprenez d’ici la prochaine présidentielle…

Désengagement de la Sécurité sociale

« Pour tenir l’ONDAM 2010, les mesures proposées consistent […] à recentrer progressivement l’assurance maladie sur les dépenses les plus utiles médicalement (à l’instar des baisses du taux de remboursement), explique Eric Woerth, ministre du Budget. […] En baissant le taux de remboursement, on bouge le curseur. Il faut le faire au fur et à mesure du temps. »

En attendant ce désengagement de la Sécurité sociale qui ne dit pas son nom, les complémentaires prennent acte de cette LFSS qu’elles jugent trop timorée, mais ont déjà annoncé la couleur : l’ONDAM de + 3 % sans économies majeures, leur contribution de 300 millions à la vaccination antipandémique, la hausse du forfait journalier et la création d’un taux pérenne de remboursement à 15 % vont conduire à une hausse des cotisations, annonce l’UNOCAM (qui représente aussi bien les mutuelles que les assureurs et instituts de prévoyance).

Réguler les prescriptions hospitalières délivrées en ville

La régulation des prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville a été votée par les parlementaires. Les syndicats libéraux se plaignent depuis des années de voir l’enveloppe de soins de ville « plombée » par les prescriptions hospitalières. Dorénavant, l’Etat arrêtera chaque année « un taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments remboursés sur l’enveloppe de soins de ville, prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé ». Si les caisses et/ou agences régionales de santé constatent un dépassement de ce taux, les hôpitaux se verront proposer « un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant sur les médicaments » de trois ans. Sa finalité : modérer ces dépenses de médicaments. In fine, contrat ou pas, l’établissement devra reverser à la caisse une partie des dépenses qui lui sont imputables (article 47 de la LFSS).

Obligation de prescrire dans le Répertoire supprimée

La commission mixte paritaire réunie le 19 novembre a finalement retenu le vote du Sénat supprimant (une fois de plus), et sans débat, l’obligation pour les médecins de prescrire dans le Répertoire des génériques qui avait été décidée par les députés. « Nous sommes conscients de la nécessité de réduire les prescriptions hors Répertoire dont l’importance représente une fâcheuse exception française, mais nous avons été sensibles aux difficultés d’application de ce dispositif », a expliqué Alain Vasselle, rapporteur du PLFSS pour le Sénat. Les officinaux n’ont sans doute pas à s’en plaindre, car une telle mesure eût été à double tranchant pour leur marge de 17 %. La commission a cependant maintenu la possibilité pour les génériqueurs de copier l’aspect des princeps.

Des PUI communes à plusieurs EHPAD

Députés et sénateurs de la commission mixte ne sont pas revenus sur la possibilité pour les groupements de coopération sociaux et médico-sociaux de créer des PUI communes à plusieurs EHPAD dès le 1er janvier 2011. Une décision qui a rendu furieux les représentants professionnels dans la mesure où les expérimentations de forfaitisation du médicament en EHPAD – censées donner la main aux officines dans le secteur – n’ont toujours pas commencé. Et l’UNPF de s’interroger sur l’utilité de ces expérimentations. Rendez-vous est pris sur ce dossier avec le ministère…

Des officines seront contrôlées sur leurs volumes d’activité

Autre mesure sensible qui fait hurler les trois syndicats, la mise en place de contrôles des pharmacies sur la base d’échantillonnages pour les gros volumes d’activité (art. 92). Une officine pourra ainsi être « redressée » sur l’ensemble de son activité à partir d’une extrapolation basée sur cet échantillon dont la méthode d’élaboration doit encore être définie par un décret. La pénalité sera prononcée en fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Un principe auquel s’oppose l’UNPF, laquelle a annoncé s’être rapprochée du groupe socialiste à l’Assemblée afin de le faire déclarer anticonstitutionnel. La FSPF parle également de « violation manifeste du principe constitutionnel de proportionnalité des peines ». Le Conseil constitutionnel, qui a été saisi le 27 novembre, doit se prononcer sur l’ensemble du texte dans les quinze jours… Le syndicat considère que cet article remet en cause la convention pharmaceutique et compte en débattre à la prochaine commission paritaire avec l’Assurance maladie.

La FSPF évoque aussi une remise en cause du « partenariat qui la lie à l’Assurance maladie », dans la mesure où il sera prévu d’appliquer le dispositif au versement d’indus relevant d’une simple négligence en dehors de toute fraude. Elle dénonce « un dispositif d’exception reposant sur une présomption de mauvaise foi uniquement fondée sur le fort volume de prestations générées par certaines activités de soins ». Gilles Bonnefond, président délégué de l’USPO, est lui aussi très en colère : « Les pouvoirs publics nous confirment que l’objectif pour eux n’est pas une volonté de faire des contrôles pour le plaisir d’en faire, mais pour lutter contre la fraude. J’espère au moins que le décret mentionnera explicitement la limite aux cas exceptionnels de fraude. »

Les dépenses de vaccination anti-H1N1 exclues de l’ONDAM

On peut noter une mesure étonnante et passée inaperçue, sauf du côté de Pharma Lab (Welcoop), société de commerce intracommunautaire de médicaments : la LFSS crée un double régime de prix fabricants. Ceux-ci pourront déroger aux prix réglementés pour les médicaments destinés au commerce parallèle. Pour Pharma Lab, la mesure peut marquer la fin pure et simple de cette activité pourtant supposée apporter des économies à la Sécu…

In fine, les deux seuls articles ayant fait l’objet d’un débat fourni en commission mixte paritaire concernent les ALD d’une part, et la non-prise en compte des dépenses liées à la vaccination pandémique dans l’ONDAM d’autre part. Pour les ALD, les examens jugés nécessaires pour le suivi de patients considérés à un instant « t » comme guéris du cancer, resteront bien pris en charge à 100 %, quand bien même ces patients sortiraient du régime des ALD. A propos de la vaccination contre le virus A(H1N1), le gouvernement s’est livré à un numéro inédit et peu apprécié des parlementaires en imposant contre l’avis du Sénat – et après la commission mixte paritaire (!) – que ces dépenses soient considérées hors ONDAM.