Prestataires de santé à domicile : un fauteuil pour deux

Conférer un statut de professionnel de santé aux prestataires de santé à domicile (PSAD) dans le Code de la santé publique : tel est l’objectif de la proposition de loi (PPL) déposée le 27 mars 2023 par Alain Milon, sénateur du Vaucluse (Les Républicains). Concrètement, selon l’exposé des motifs, il s’agit, outre de « reconnaître officiellement le rôle des prestataires de santé à domicile dans notre système de santé », de permettre aux PSAD « de concourir à l’offre de soins de premier recours et, par voie de conséquence, aux actions des communautés professionnelles territoriales de santé dans le cadre de coopérations, de s’inscrire dans le cadre de pratiques avancées, ainsi que dans une démarche de protocole de coopération avec d’autres professionnels ». La PPL permettrait aussi aux PSAD « de contribuer » au dossier médical partagé (DMP).

Besoin de reconnaissance

La Fédération des PSAD (Fedepsad) a évidemment salué la proposition de loi. La reconnaissance du statut est un combat qu’elle porte depuis plusieurs années. « La proposition de loi du sénateur Milon permettrait aux PSAD d’avoir un statut clair. C’est la mise en musique pour définir la contribution des PSAD au système de santé, explique Louis Champion, président de la Fedepsad. Nous ne voulons pas être des professionnels de santé, mais être reconnus comme des établissements de santé. »  Même rejet du statut de professionnels de santé pour l’Union des prestataires de santé à domicile indépendants (Upsadi). « Ce n’est pas notre souhait et cela n’a pas de sens, nous sommes des entreprises, surenchérit Nathalie Creveux, déléguée générale de l’Upsadi. Notre difficulté est que nous ne sommes pas identifiés dans le système de soins. Les PSAD ne sont pas visibles, pas compris et pas audibles. »

Or, les PSAD jouent un rôle de plus en plus important dans un contexte d’accélération du virage ambulatoire. « Situés au carrefour de la ville et de l’hôpital, ils remplissent des missions plus larges que les acteurs traditionnels. Leurs prérogatives se sont considérablement élargies et dépassent de loin aujourd’hui celles des pharmacies d’officine. En plus de leur mission de délivrance de dispositifs médicaux, ils assurent certaines prestations que ne propose aucun autre acteur du système de santé », expliquent ainsi Alice Bouleau et Nicolas Bouzou, dans leur étude « Prestataires de santé à domicile : les entreprises au service du virage ambulatoire » (Asterès, janvier 2022). Pour Louis Champion, les PSAD « sont les professionnels du domicile et de la logistique du dernier kilomètre ». « Ils ont répondu aux attentes des prescripteurs qui ne sont pas toujours écrites noir sur blanc », souligne Nathalie Creveux.

Vers de nouveaux champs d’intervention

Et aujourd’hui, ils veulent asseoir leur position dans certains domaines et revendiquer de nouveaux champs d’intervention. Ainsi, la Fedepsad a passé avec la Fédération nationale des infirmiers (FNI) une convention de prise en charge des patients sous perfusion à domicile afin de clarifier les rôles respectifs des infirmiers diplômés d’Etat libéraux (Idel) et des infirmiers de coordination (Idec) salariés des PSAD. Ainsi, si le patient n’a pas d’infirmier référent, c’est l’Idec du PSAD qui le prend en charge en assurant un rôle de coordination avec l’Idel qui intervient au domicile. « Avec les PSAD, une perfusion réalisée en ville est cinq fois moins élevée que celle effectuée à l’hôpital », selon une étude de l’observatoire SantéDom Stat, mis en place par la Fedepsad, l’Uspsadi et l’Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux (UNPDM), produite à partir de données de 2022. Autre exemple : l’insulinothérapie. Les PSAD mettent en avant la satisfaction des patients via une étude de février et mars 2021¹ , lesquels attribuent un score moyen de satisfaction de 9 sur 10.

Un coût moindre et une satisfaction élevée : des arguments qui incitent les PSAD à vouloir se positionner sur d’autres segments comme la dialyse péritonéale à domicile, la chimiothérapie et l’immunothérapie à domicile ou encore les soins palliatifs, d’après la note de presse de la Fedepsad lors des Rencontres de la santé à domicile 2023 du 29 mars 2023.

Les prestataires veulent aussi renforcer leur rôle de coordination. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), « Prestataires de santé à domicile : les entreprises au service du virage ambulatoire » de janvier 2020, mettait déjà en exergue cette dimension : « La plupart d’entre eux [des PSAD, NdlR] se sont positionnés sur une mission de coordination des sorties d’hospitalisation, à l’interface des services hospitaliers et des professionnels du premier recours, rôle dont ils revendiquent désormais la reconnaissance réglementaire ». Reconnaissance que permettrait la PPL Milon.

Celle-ci propose d’ailleurs que les PSAD aient accès au DMP des patients. « Nous avions abordé ce sujet avec l’Igas lors de sa mission, explique Nathalie Creveux. Il ne s’agirait pas d’avoir accès à la totalité du DMP mais à une partie. » La déléguée générale de l’Upsadi soulève également la question de l’e-prescription : « S’ils avaient accès à l’e-prescription, cela serait avantageux pour tout le monde ». Mais le Ségur du numérique n’inclut pas les PSAD…

Des évolutions qui inquiètent

De telles évolutions, qui pourraient être rendues possibles par l’adoption de la PPL Milon, inquiètent fortement les professionnels de santé libéraux. « Cela fait peur à tout le monde », résume Pierre-Olivier Variot, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), fortement opposé à la proposition de loi. Le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) et la Conférence nationale des unions régionales de professionnels de santé des médecins libéraux (CN URPS-ML) sont aussi montés au créneau. Pour tous, la reconnaissance des PSAD comme « professionnels de santé » conduirait à une désorganisation des parcours de soins, à une confusion des rôles pour les patients, voire à une concurrence déloyale. Le président de l’USPO souligne aussi les pratiques douteuses de certains PSAD qui remplissent les prescriptions à la place des médecins ou poussent à la « consommation » en mettant en place plusieurs dispositifs dont les tarifs sont différents.

« Les PSAD ont pris une place qui leur a été faite. Globalement, ils jouent leur rôle et le travail est bien effectué », observe de son côté Fabrice Camaioni, vice-président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), qui est pour autant opposé à la PPL Milon. Il ajoute : « Les PSAD sont des prestataires de services et distributeurs de matériel (PSDM), c’est inscrit dans le Code de la santé publique. Ils se sont eux-mêmes appelés “prestataires de santé à domicile” et il n’y a qu’un pas pour devenir “prestataires de soins à domicile” ».

Un autre point suscite les critiques : celui du libre choix des patients. Les hôpitaux ne présentent pas (ou plus que rarement) une liste de PSAD pour que le patient ou sa famille puisse choisir un prestataire. Dans la charte de qualité des pratiques professionnelles des PSAD (arrêté du 4 mars 2022 paru au Journal officiel du 8 mars), il est seulement question du respect du secret professionnel vis-à-vis des patients. « Un article précisait que celui-ci devait avoir le libre choix, mais il a été retiré », relate Fabrice Camaioni qui dénonce la responsabilité des hôpitaux en la matière. L’Igas recommandait d’ailleurs de « réglementer les liens, notamment financiers, entre établissements de santé et PSDM et leur transparence et garantir le respect de ce cadre ».

Pour l’heure, la PPL Milon n’a toujours pas été examinée en commission des affaires sociales du Sénat. Mais selon Louis Champion, « l’idée est de lancer le mouvement et de mettre les administrations en face de leurs responsabilités ». Nathalie Creveux souhaite aussi que les demandes des PSAD permettent de lancer un débat avec toutes les parties concernées, dont les professionnels de santé. En fait, les revendications des PSAD prouvent que la refondation du système de santé et du lien ville-hôpital sont des enjeux plus que cruciaux.

À retenir

Une proposition de loi visant à donner un statut aux prestataires de santé à domicile (PSAD) et à les reconnaître comme professionnels de santé est présentée au Sénat. Les PSAD pourraient également contribuer au DMP.

Pour les syndicats de pharmaciens, cette mesure est une menace et pourrait désorganiser le système de santé. La proposition de loi n’a pas encore été débattue.

Par ailleurs, les PSAD ouvrent leurs champs de compétences en s’investissant dans la perfusion à domicile et visent d’autres segments (dialyse péritonéale à domicile, chimiothérapie, soins palliatifs, etc.).

• ¹ Etude réalisée auprès de 1 118 patients diabétiques par le Diabète LAB de la Fédération française des diabétiques.