Dans le bain des débutants

Quel avenir pour la coopération entre professionnels de santé ? « Il s’agit d’une impérieuse nécessité si l’on veut améliorer la prise en charge en ville d’un certain nombre de pathologies chroniques et mieux répondre aux sorties d’hospitalisation », assure Jean-François Rey, président de l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Cette interdisciplinarité positionne le pharmacien au cœur de l’offre de soins, d’après Corinne Daver, avocate spécialisée en droit de la santé au cabinet Fidal : « La coopération interprofessionnelle et l’utilisation de nouveaux outils de télémédecine constituent l’une des réponses à la désertification médicale, mais rien ne peut remplacer la proximité auprès des patients. Or, le pharmacien demeure clairement l’un des seuls acteurs de santé à remplir ce rôle, et ce, sur l’ensemble du territoire. Sa place est donc légitime et son implication doit être favorisée. »

Dans cette nouvelle chaîne de santé, le pharmacien change d’image et d’exercice. Après la dispensation de médicaments, voici venu le temps de l’observance et de l’éducation thérapeutique du patient. « Cela ne doit pas alarmer les autres professionnels de santé car chacun reste dans son périmètre. On l’a bien vu avec les AVK, les entretiens pharmaceutiques n’enlèvent rien aux attributions des médecins », constate Jean-François Rey. Selon Pierre de Haas, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé, « nous sommes en train de passer d’un univers très XX^e siècle, avec des exercices individuels et catégoriels, vers un mode de fonctionnement en équipe de soins de premier recours. Pour les pathologies complexes, elles sont composées d’un noyau dur de trois ou quatre médecins, d’un pharmacien et de cinq ou six infirmières, autour duquel viennent se greffer orthophonistes, kinésithérapeutes, diététiciens, psychologues, ergothérapeutes… »

1• Premiers plongeons

Initiatives locales

Sur le terrain, on assiste à une multiplication d’expérimentations qui, pour l’heure, restent locales. En Bretagne, 22 pharmacies testent actuellement un protocole d’automesure tensionnelle. En Midi-Pyrénées, une trentaine d’officines pratiquent un test de dépistage des angines bactériennes ou virales couplé à un questionnaire afin de diminuer la consommation d’antibiotiques. Toutes ces initiatives se déroulent le plus souvent en dehors du cadre légal. En effet, le dispositif prévu par l’article 51 de la loi HPST autorise, à titre dérogatoire et à l’initiative des professionnels sur le terrain, le transfert d’actes ou d’activités de soins et la réorganisation des modes d’intervention auprès des patients (voir encadré p. 18).

Direction MAIA

Pour tester ces nouvelles approches liées à l’interprofessionnalité, les pharmaciens privilégient des outils déjà existants. Cotitulaire avec son épouse de la Pharmacie Sainte-Agathe à Florange (Moselle), Benoît Noltet a décidé d’intégrer la MAIA (maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer) mise en place sur le bassin sidérurgique de Thionville en 2011. Objectif : accueillir, orienter et coordonner la prise en charge des patients souffrant d’Alzheimer. Une implication qui pousse le pharmacien à suivre une fois par mois des réunions auxquelles participent des gériatres de l’hôpital de Thionville, des représentants des URPS médecins et infirmiers et des EHPAD, ainsi que des acteurs du secteur médicosocial : centres communaux d’action sociale (CCAS), centres locaux d’information et de coordination (CLIC), assistantes sociales, services de soins à domicile… « Nous avons commencé par établir un état des lieux de tous les acteurs amenés à intervenir et recueilli les besoins exprimés par les patients et leurs aidants, confie Benoît Noltet. Ce travail d’audit a débouché sur la mise en place d’une pochette de coordination – qui reste au domicile du patient – où chaque intervenant peut apporter des annotations, signaler une chute ou une désorientation… » Un livret de sortie hospitalière a également été élaboré pour éviter les points de rupture à l’entrée et à la sortie de l’hôpital. Le pharmacien, le médecin et l’infirmier restant informés d’éventuelles modifications de traitement.

Programme SIOUX

Installé à Montigny-lès-Metz (Moselle), Benoît Beaudouin a, lui, décidé de s’investir dans le programme SIOUX (Suivi intégré de l’ostéoporose par URPS-X) initié par un médecin rhumatologue de l’hôpital de Metz. « Les praticiens hospitaliers et les rhumatologues de la ville se sont rendu compte qu’ils ne revoyaient plus les deux tiers de leurs patients à l’issue des deux séances prévues dans le programme d’ETP sur l’ostéoporose. D’où l’idée d’instaurer un dispositif de suivi auprès de 40 médecins et 40 pharmaciens afin de mesurer l’efficacité du programme et de vérifier que les patients continuent bien de prendre leur traitement. » Pour ce faire, les 120 malades qui ont accepté de participer sur trois ans à cette expérimentation ont pour obligation de se rendre tous les six mois chez leur pharmacien. « Nous leur posons alors un certain nombre de questions sur la prise du traitement, l’hygiène de vie, l’équilibre alimentaire et la compréhension de la maladie, précise Benoît Beaudouin. Ces questionnaires sont ensuite remontés au plateau technique de l’hôpital de Metz pour y être analysés. »

A Joué-lès-Tours (Indre-et-Loire), Elisabeth Lemaure, titulaire de la Pharmacie de la Grange, participe, elle, à l’expérimentation PAERPA (personnes âgées en risque de perte d’autonomie) portée par l’ARS Centre afin d’améliorer le dépistage et le suivi des personnes âgées fragilisées de plus de 75 ans. Dans ce projet qui implique une cinquantaine de structures médicosociales regroupées au sein d’une coordination territoriale d’appui (CTA), c’est le trio médecin, pharmacien et infirmier qui est chargé de dépister et traiter les fragilités des patients. Pour assurer une bonne liaison entre ces professionnels, des « espaces d’échanges de confiance » sécurisés seront activés : dossier médical personnel, dossier pharmaceutique, « volet de synthèse médicale » et « messagerie sécurisée de santé ». Ce qui conduira le médecin à mettre en place un « plan personnalisé de santé » qui sera agréé par l’équipe de référents. « Avec, si besoin, une prise en charge médicosociale qui peut comprendre la visite d’un infirmier et d’un kinésithérapeute à domicile, l’aménagement des locaux, l’installation d’un lit médicalisé, l’emploi d’une aide ménagère ou la livraison des repas. L’objectif étant de maintenir ces patients chez eux le plus longtemps possible », précise Elisabeth Lemaure.

2• Expertise regonflée

Au bénéfice des patients

L’amélioration de la prise en charge des patients est d’ailleurs presque toujours citée comme la principale vertu de la coopération interprofessionnelle par les pharmaciens qui se sont lancés dans ces premières expérimentations. Pour Benoît Noltet, elle contribue aussi à améliorer l’efficacité de la chaîne de soins : « Dans le cadre de la MAIA, j’ai rédigé en collaboration avec un médecin hospitalier et deux pharmaciens hospitaliers un document qui rappelle les basiques de la rédaction d’ordonnances de sortie d’hôpital, lesquelles sont la plupart du temps mal rédigées voire irrecevables. Quelques mois plus tard, le directeur du CHR de Thionville a distribué une note de service qui rappelait les bonnes pratiques identifiées dans ce document. »

Pour Philippe Gauthier, titulaire à Issoire (Puy-de-Dôme), qui anime depuis un an aux côtés de médecins et d’infirmiers des ateliers dans le cadre d’un programme d’ETP sur le diabète, la coopération interprofessionnelle permet aussi de mieux connaître le métier et les autres professionnels de santé. « Désormais, il y a moins d’agressivité au téléphone, confie Philippe Gauthier. Lorsqu’une infirmière impliquée dans l’ETP m’appelle pour me signaler que le matériel fourni ne correspond pas totalement à l’un de ses patients, le ton est courtois parce qu’elle me connaît personnellement et sait que nous trouverons une solution ensemble. »

Nouveau regard

Benoît Noltet a, lui, le sentiment d’avoir changé son approche vis-à-vis des patients atteints de la maladie d’Alzheimer et de leur famille. « Aujourd’hui, dès que je détecte un malade ou un aidant en souffrance, je réagis immédiatement en l’orientant vers le CLIC ou le CCAS qui vont alors lancer toutes les mesures d’accompagnement. » Philippe Gauthier a lui aussi l’impression d’avoir un nouveau regard sur les patients qui ont suivi ses ateliers. « Quand l’un d’entre eux pénètre dans la pharmacie, nous l’accueillons de manière plus personnelle. On ne se contente donc plus de lui poser des questions sur sa maladie ou sur son traitement. On va lui demander s’il continue d’aller à la pêche avec ses enfants. Et lorsque vous prenez le temps pour discuter avec ces patients, ceux-ci vous le rendent bien en se montrant fidèles à l’officine et à leur traitement. »

Autre atout de la coopération professionnelle, la défense des intérêts de la profession au sein de la chaîne de santé, comme le souligne Elisabeth Lemaure : « Grâce à l’expérimentation PAERPA, nous serons informés dès qu’un de nos patients entrera et sortira de l’hôpital, ce qui nous permettra de concurrencer sur le matériel médical les structures spécialisées dans le MAD et l’HAD qui captent les patients pendant leur séjour à l’hôpital. »

3• Petits moyens

Ça patauge encore

Les retours se montrent en revanche moins enthousiastes dès que l’on aborde ce que la coopération interprofessionnelle apporte économiquement à l’office. « La CPAM nous rémunère 250 € pour chaque patient qui suit les cinq ateliers d’ETP, précise Philippe Gauthier. Mais ce forfait est à partager entre tous les animateurs, et il faut savoir que la préparation et l’animation d’un atelier se révèlent éminemment chronophages. Je ne suis donc pas certain que beaucoup de confrères accepteront d’investir dans ce type de démarches pour une rémunération aussi faible. » Un constat partagé par Benoît Beaudouin : « Ce n’est pas en étant rémunéré 20 € pour un entretien SIOUX et 40 € sur les AVK que je vais compenser la baisse de la marge sur les médicaments. »

Force est de constater que, le plus souvent, les pharmaciens qui s’investissent sont des élus des URPS. Ce sont eux qui jouent un rôle moteur dans les expérimentations mises en œuvre ici et là sur le territoire. Ce défaut d’implication des titulaires s’explique aussi par le manque de ressources au sein des équipes officinales, d’après Corinne Daver : « Pour s’inscrire dans une démarche de coopération, il faut le temps et les moyens financiers pour se former, ce que beaucoup de petites officines ne peuvent assumer. Et lorsque le titulaire est le seul pharmacien au sein de l’équipe, l’obligation d’être présent en permanence dans la pharmacie se révèle rédhibitoire. » Les lourdeurs administratives ne facilitent pas non plus les choses pour Bernard Champanet, président de l’URPS Midi-Pyrénées. « Cela fait plus d’un an et demi que nous essayons de faire passer un projet de dépistage de BPC0, diabète et hypertension qui impliquerait les 1 080 officines de la région. Ce projet a reçu la bénédiction de l’URPS médecins, mais il est toujours bloqué par l’ARS qui préférerait que l’on parle de “repérage” plutôt que de “dépistage”, et que l’on se contente de lancer une expérimentation sur un département, en ajoutant au passage d’autres éléments comme l’insuffisance rénale chronique ou l’obésité… »

Pour Pierre de Haas, le financement n’est pas le seul frein à lever : « Si l’on veut que la coopération se développe, il va aussi falloir faire évoluer le modèle juridique. Il faudrait permettre aux pharmaciens de prendre en charge un certain nombre d’actes et de les facturer, ce qui n’est pas possible aujourd’hui sans consultation médicale préalable et parce que la facturation dans les structures de soins primaires reste basée sur les catégories professionnelles. Dans ce contexte, il ne faut pas s’étonner si les démarches de coopération n’existent quasiment pas aujourd’hui, ou se limitent à des expérimentations qui relèvent plus souvent de la coordination. » « Pour changer la donne, il faudra que l’autorité administrative accepte de basculer sur le plan national, car tant que l’on se limitera à des expérimentations locales, on ne parviendra jamais à irriguer l’ensemble du tissu des professionnels », conclut Albin Dumas, le nouveau président de l’Association de pharmacie rurale.

Indispensable

Communiquer entre pros

Pour coopérer, il faut communiquer. C’est ce credo qui a incité l’URPS pharmaciens du Languedoc-Roussillon à investir dans la création d’outils d’échanges d’informations entre les officinaux et le personnel du centre hospitalier d’Alès. « Grâce à cette coopération ville/hôpital, les pharmaciens ont désormais accès au système d’information de l’hôpital, comme n’importe quel praticien hospitalier, explique Jean-Pierre Cornut, secrétaire adjoint de l’URPS pharmaciens du Languedoc-Roussillon. Nous avons également obtenu que la pharmacie référente du patient apparaisse dans son dossier d’hospitalisation, alors que, traditionnellement, seul le médecin traitant y figure. » Toujours pour favoriser les échanges d’informations sur les patients, une « messagerie santé sécurisée » a été déployée entre les médecins, les pharmaciens et l’hôpital.

Maisons et pôles de santé

Construire l’avenir

Il y en aurait actuellement 400 sur le territoire et leur nombre pourrait doubler dans les années qui viennent. Les maisons et pôles de santé regroupent de plus en plus de professionnels de santé afin de maintenir un service de soins de proximité.

Conçus pour assurer la qualité des soins sur le territoire et pallier la désertification médicale, les maisons et pôles de santé se développent depuis 2011. Lentement mais sûrement. Côté définition, alors qu’une maison de santé regroupe des professionnels de santé, un pôle rassemble différentes structures. Aujourd’hui, les pharmaciens s’impliquent surtout dans le cadre d’une maison de santé. Comme à Spincourt (Meuse), où elle jouxte la Pharmacie de l’Othain. C’est d’ailleurs son cotitulaire, Christophe Wilcke, qui fait office d’animateur au sein de l’association qui regroupe trois médecins généralistes, quatre kinés, une orthophoniste, un ostéopathe, quatre infirmières, une diététicienne, une psychomotricienne et une psychothérapeute. « Au départ, il y avait la volonté de travailler ensemble dans une structure commune afin de lutter contre la désaffection des professionnels de santé sur notre territoire, confie Christophe Wilcke. Mais très vite, nous avons souhaité élaborer un projet de soins – déposé à l’ARS fin 2011 – qui nous a permis de mener un certain nombre d’actions. »

Un des médecins généralistes et un psychothérapeute sont ainsi intervenus dans des crèches et auprès d’assistantes maternelles afin de faire de la prévention et de l’éducation à la santé. Une collaboration ville/hôpital a également été instaurée avec le centre hospitalier de Verdun, situé à 35 kilomètres de Spincourt, pour organiser dans la maison de santé des vacations de sages-femmes de l’hôpital qui se déplacent pour suivre les femmes enceintes et délivrer des consultations gynécologiques, en l’absence de gynécologue sur le bassin de Spincourt.

« Des consultations de spécialistes verront également le jour en avril, complète Christophe Wilcke. L’objectif étant de pérenniser une offre de soins de qualité et de proximité dans un territoire fortement rural où les déplacements peuvent vite devenir un handicap. » Or, la création d’une maison de santé repose sur l’investissement des professionnels et sur leur persévérance. Car monter un dossier n’est pas facile et demande du temps et de la patience. Il faut à la base avoir un projet pluridisciplinaire à présenter et à défendre auprès de l’agence régionale de santé.

Enjeu vital

La prochaine étape dans le développement de la maison de santé de Spincourt passera par la constitution d’une SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) qui permettra d’obtenir des financements en ambulatoire auprès du Fonds d’intervention régional mis à la disposition des agences régionales de santé (lire également p. 47). « Nous sommes aussi en train de développer une action à destination des enfants présentant des troubles du comportement et du développement afin de mettre en place une prise en charge précoce, complète Christophe Wilcke. Sans concurrencer les structures adaptées, l’objectif est de repérer les enfants fragiles à risque de passage de “l’autre côté du chemin”. » Pour Albin Dumas, président de l’Association de pharmacie rurale, le développement des maisons et pôles de santé constitue un enjeu vital pour les pharmacies en proie à la désertification médicale. Pierre de Haas, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé, va même plus loin : « L’enjeu est même de taille car on estime qu’à la fin de l’année 2014, 10 % des professionnels des soins primaires travailleront dans ce type de structures. »

Protocoles HPST

Où sont les pharmaciens ?

Depuis leur lancement, les protocoles de coopération entre professionnels de santé encadrés par l’article 51 de la loi HPST ont du mal à séduire les pharmaciens. Sur les 190 protocoles autorisés ou en cours d’autorisation auprès de la Haute Autorité de Santé (HAS), un seul implique les pharmaciens. Et le retour d’expérience du porteur de projet, Guy Vaganay, cotitulaire de la Pharmacie Lavoisier à Clermont-Ferrand, n’incite guère à l’optimisme. « Pour un simple protocole visant à autoriser cinq pharmacies à pratiquer des tests de dépistage rapide des angines à streptocoques, il faut remplir une dizaine de pages et respecter un formalisme excessivement pointilleux, sinon votre dossier est recalé par l’ARS avant même d’être soumis à la HAS, regrette Guy Vaganay. Au final, cela donne une procédure très lourde et je n’ai toujours aucune nouvelle de la part de l’ARS en ce qui concerne le financement. » Interrogé sur le manque d’implication des pharmaciens dans ce dispositif, le D^r Rémy Bataillon, chef du service de l’évaluation et de l’amélioration des pratiques à la HAS, rappelle les responsabilités de chacun : « La HAS valide les protocoles qu’elle reçoit après s’être assurée que les conditions du transfert d’actes et d’activités nécessaires à la sécurité et à la qualité des soins sont remplies. Il ne nous appartient pas en revanche d’identifier les besoins et les champs sur lesquels les professionnels auraient intérêt à envisager ce type de transferts. C’est donc aux professionnels eux-mêmes de savoir s’ils doivent s’emparer de ce dispositif qui, pour l’heure, c’est vrai, concerne presque exclusivement des médecins et des infirmiers. »

Se former autrement

La coopération interprofessionnelle peut aussi servir à se former en dehors des circuits traditionnels de formation. Telle est la démarche de l’association qui regroupe sur le canton de Saint-Brice-en-Coglès (Ille-et-Vilaine) six médecins, trois pharmaciens, une dizaine d’infirmiers, cinq kinésithérapeutes, des orthophonistes, un podologue et un dentiste. « Au départ, il y avait une envie partagée d’échanger sur nos métiers respectifs et de se rassembler pour mieux soigner les patients, raconte Hervé Breteau, titulaire de la Pharmacie du Coglais à Saint-Brice-en-Coglès.

Un midi par mois, nous nous réunissons sur un thème prédéfini. En ce qui me concerne, je suis intervenu pour présenter les entretiens AVK. Un dentiste est venu nous parler des biphosphonates. Nous faisons aussi appel à des intervenants extérieurs pour nous former. Un médecin urgentiste est ainsi venu nous expliquer la prise en charge des AVC sur notre territoire de santé, car lorsque vous êtes comme nous à 40 kilomètres du CHU de Rennes et à 15 kilomètres de l’hôpital de Fougères, il n’est pas toujours facile de savoir où orienter un patient en urgence. » Cette envie d’échanger et de partager les connaissances devrait d’ailleurs déboucher sur la création d’une SISA puis d’une maison médicale l’année prochaine.