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Prolonger les contraceptifs oraux
Prolonger une ordonnance de pilule pour une durée de six mois non renouvelable est possible. Dans l’attente d’un décret d’application, interrogatoire et respect des contraintes légales sont essentiels pour sécuriser la délivrance. Proposition de conduite à tenir…
Recevabilité
• Mentions sur l’ordonnance. Vérifier que l’ordonnance :
– date de moins de un an,
– ne porte pas la mention « non renouvelable » du médecin.
• Nature du traitement. Le contraceptif doit être sur la liste positive de l’arrêté ministériel. Attention notamment aux médicaments utilisés comme contraceptif sans en avoir l’indication : Diane 35 et dérivés, traitements macroprogestatifs, habituellement indiqués dans le traitement d’une endométriose, d’un fibrome ou des troubles de la préménopause (Lutényl, Surgestone…).
Connaître les pilules
• Deux grands types. Les œstroprogestatives associent un œstrogène de synthèse (éthinylestradiol) ou naturel (valérate d’estradiol) à un progestatif. Elles sont mini ou normodosées (15 à 50 µg d’œstrogène), monophasiques (taux d’hormones constant), bi ou tri ou quadriphasiques (taux hormonal variable au cours de la plaquette). Les progestatives contiennent un progestatif seul.
• Différentes modalités de prise. Discontinue : 21 comprimés avec une pause de sept jours par cycle. Continue : les 28 comprimés se prennent en continu (pas de pause), avec, par plaquette, 24 comprimés actifs et 4 neutres, ou 21 actifs et 7 neutres, ou 28 actifs.
• Des effets indésirables. Les œstroprogestatives : les effets indésirables sont bénins et responsables d’inconfort (nausées, céphalées, prise de poids, irritabilité, sensation de jambes lourdes, tensions mammaires, rétention hydrique, spotting, baisse de libido). Les progestatives : les effets les plus fréquents sont des spottings, des troubles du cycle (règles anarchiques ou inexistantes – aménorrhée –), de l’acné et/ou une hyperséborrhée, une prise de poids, une alopécie, des mastodynies (douleurs des seins).
• Des contre-indications. Les œstroprogestatives : des effets indésirables sérieux contre-indiquent la méthode. Citons le risque vasculaire lié aux œstrogènes à titre d’accidents thromboemboliques artériels ou veineux (phlébites, insuffisance coronarienne, embolie pulmonaire…), la migraine avec aura, l’hypertension artérielle, les dyslipidémies avérées, une maladie hépatique ou vésiculaire en cours, le cancer du sein. Les progestatives : les contre-indications sont très rares : thrombophlébite évolutive de moins de six mois, accident cardiovasculaire en cours ou maladie hépato-vésiculaire en cours, cancer du sein.
Interroger
Poser systématiquement des questions sécurise la prolongation d’une ordonnance de contraceptifs oraux. Les questions permettent de vérifier la bonne observance, la tolérance au contraceptif, l’existence d’un suivi régulier de la femme et l’absence d’interactions médicamenteuses (voir infographie).
Dispenser
• Nombre de plaquettes.
En l’absence de décret d’application, il paraît raisonnable de s’appuyer sur plusieurs textes existants.
La délivrance est possible par périodes de trois mois en une fois, que ce soit par conditionnement d’une ou de trois plaquettes. (Article R5123-2 du Code de la santé publique : « Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l’exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement. »)
• Mention à noter sur l’original de l’ordonnance. Apposer le timbre de l’officine et la date de délivrance avec la mention « délivrance par procédure de prolongation de traitement contraceptif oral », par analogie avec la procédure de « dépannage » dans le cadre d’une ordonnance venue à expiration lors d’un traitement chronique (prévue par le décret n° 2008-108 et arrêté du 5 février 2008 pris pour l’application de l’article L5125-23-1 du Code de la santé publique).
Rendre l’original à la patiente qui pourra éventuellement la représenter pour trois mois de traitement supplémentaires.
• Questions en suspens. Le décret d’application, qui serait en préparation au ministère de la Santé, devrait lever les questions qui restent en suspens au 26 août 2010, et notamment :
– l’ordonnance initiale doit-elle prévoir au moins trois mois de traitement ?
– le médecin prescripteur doit-il être informé de cette prolongation et comment ?
– une patiente, qui a fait prolonger son traitement de trois mois alors que son ordonnance datait de moins de un an, peut-elle prétendre à une deuxième prolongation de trois mois si au terme de la première prolongation la date initiale de l’ordonnance a dépassé le délai de un an ?
Tarifer
• Prise en charge.
Conformément à cette nouvelle procédure, les contraceptifs oraux sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie, sous réserve que ces médicaments soient inscrits sur la liste des spécialités remboursables (article L162-16 du Code de la sécurité sociale).
• En pratique. Photocopier l’ordonnance en possession du patient, après y avoir apposé la date et la mention de procédure de prolongation, et la transmettre à la caisse d’assurance maladie.
particularités
• Quand la validité d’une ordonnance de moins d’un an est expirée, l’officinal peut prolonger la dispensation des contraceptifs oraux pour une durée supplémentaire non renouvelable de six ? mois.
• Une liste recense les contraceptifs oraux concernés (Arrêté du 1er juin 2010). Les autres contraceptifs hormonaux ne sont pas concernés.
• Pour l’instant, aucun décret d’application n’encadre cette mesure.
repères
le suivi gynécologique recommandé en l’absence de facteurs de risque (antécédents personnels ou familiaux de maladie métabolique ou thromboembolique et/ou de tabagisme) comprend :.
• Examen clinique annuel
• Frottis cervico-vaginal : les deux premiers à 1 an d’intervalle, puis tous les 3 ans.
• Bilan biologique (glycémie et lipides) : dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception œstroprogestative, puis tous les 5 ans si ces examens sont normaux.
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