Maladies et vaccins du nourrisson

Les maladies

Diphtérie

• Les agents infectieux : Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, des bactéries de type bacilles sécrétant une toxine.

• La maladie en bref : infection des voies respiratoires supérieures et parfois de la peau, contagieuse, pouvant conduire à des difficultés respiratoires, mais aussi à une myocardite ou à des paralysies motrices du fait de la diffusion de la toxine au niveau cardiaque et dans le système nerveux.

• Symptômes : classiquement, angine à fausses membranes pouvant obstruer le larynx, fièvre, adénopathies. Autres localisations : diphtérie nasale (coryza), ulcérations cutanées.

• Transmission : lors de contacts directs avec des malades, par voie aérienne ou par l’intermédiaire de plaies cutanées ; plus rarement par le biais d’objets souillés ou par contact avec des animaux pour C.ulcerans.

• Épidémiologie : en France, maladie à déclaration obligatoire devenue exceptionnelle grâce à la vaccination, obligatoire pour les nourrissons. Depuis 1982 et la généralisation de la vaccination chez les nourrissons, moins de cinq cas annuels et aucun décès signalé. Dans le monde, la maladie est globalement contrôlée mais il reste des régions endémiques, Sud-Est asiatique et Afrique notamment.

Tétanos

• L’agent infectieux : Clostridium tetani, une bactérie de type bacille sécrétant une toxine.

• La maladie en bref : infection aiguë grave, souvent mortelle, non contagieuse. Une couver ture vaccinale élevée ne protège pas les personnes non vaccinées.

• Symptômes : contractures musculaires intenses, spasmes et convulsions. La maladie peut être généralisée, forme la plus fréquente et la plus grave, avec, en cas d’atteinte des muscles respiratoires, risque de décès par asphyxie, mais aussi localisée à la région anatomique proche de la zone d’inoculation, telle une plaie, ou céphalique, avec atteinte des nerfs crâniens.

• Transmission : via une plaie cutanée. La bactérie commensale du tube digestif des animaux est extrêmement fréquente dans l’environnement, notamment le sol.

• Épidémiologie : maladie à déclaration obligatoire en France devenue rare dans les pays industrialisés suite à la vaccination obligatoire des nourrissons et aux rappels. Elle touche encore de temps en temps des personnes, souvent âgées, non ou mal vaccinées. Une dizaine de cas recensés tous les ans en France : 4 en 2016 ; 108 entre 2005 et 2016, dont 30 décès. Cette maladie demeure fréquente dans les pays en voie de développement.

Poliomyélite

• L’agent infectieux : poliovirus de sérotypes 1, 2 et 3 appartenant au genre des entérovirus.

• La maladie en bref : elle peut passer inaperçue mais est potentiellement grave.

• Symptômes : fièvre, céphalées, troubles gastrointestinaux, raideurs de la nuque et du dos. L’infection est inapparente dans 75 % des cas. Il y a un risque d’atteinte des tissus nerveux entraînant des paralysies touchant un muscle, un membre ou pouvant être à l’origine de handicaps lourds, voire de décès, en raison de troubles respiratoires. La proportion d’infections qui évoluent vers des formes paralytiques est de l’ordre de 1/1000 chez le petit enfant et de 1/75 chez l’adulte.

• Transmission : par contact direct avec les selles ou les sécrétions pharyngées d’une personne infectée, ou transmission indirecte par l’ingestion d’eau ou d’aliments souillés.

• Épidémiologie : maladie à déclaration obligatoire en France devenue exceptionnelle grâce à la vaccination, obligatoire jusqu’à l’âge de 13 ans. Depuis 1990, plus aucun cas autochtone n’a été signalé. Un cas importé en 2015. La maladie demeure présente dans certains pays : Afghanistan, Inde, Nigeria, Pakistan…

Coqueluche

• L’agent infectieux : bactéries Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis accessoirement dans moins de 5 % des cas.

• La maladie en bref : infection respiratoire très contagieuse, grave, voire potentiellement létale chez le nourrisson de moins de 6 mois. La maladie et la vaccination n’induisent qu’une immunité temporaire : dix-douze ans pour la maladie, cinq à dix ans pour la vaccination.

• Symptômes : suspicion devant une toux persistant plus de sept jours, sans fièvre le plus souvent, avec quintes associées à une reprise inspiratoire difficile de type « chant du coq ». Parfois apnées ou accès de cyanose, ou vomissements survenant après les quintes.

• Transmission : par voie aérienne lors de contacts avec une personne qui tousse. Du fait de la diminution de la protection vaccinale avec le temps, la coqueluche affecte des adolescents non à jour de leur vaccination et des adultes qui peuvent contaminer des nourrissons non encore protégés par la vaccination.

• Épidémiologie. En France, chez les moins de 17 ans : 118 cas en 2007 ; 472 cas en 2012. En baisse depuis grâce à une meilleure vaccination des jeunes adultes, dite stratégie du « cocooning » (voir Dico+ et Conseils), avec 128 cas en 2016, dont 32 % chez des nourrissons âgés de moins de 3 mois.

Hépatite B

• L’agent infectieux : virus de l’hépatite B (VHB), dont l’homme est le seul réservoir, dans le sang et les liquides biologiques. Il est 50 à 100 fois plus contagieux que le VIH.

• La maladie en bref : la gravité de l’infection est liée au risque de passage à la chronicité. Les traitements actuels ne permettent que de contrôler la maladie. La vaccination des nouveau- nés assure a priori une protection « à vie ».

• Symptômes : l’hépatite B aiguë peut être asymptomatique ou se manifester par des nausées, parfois de la fièvre, des arthralgies, une fatigue importante, un ictère. Évolution fulminante dans 1 % des cas. Guérison ou passage à la chronicité dans environ 5 % des cas chez l’adulte immunocompétent, 30 à 40 % des cas chez un patient immunodéprimé, 90 % des cas chez un nouveau-né. L’hépatite chronique B peut évoluer vers une cirrhose et un cancer du foie.

• Transmission : relations sexuelles non protégées, sang (usagers de drogues avec échanges de seringues et de matériel d’injection intraveineuse ou de paille à « sniffer », effractions cutanées en l’absence de règles strictes d’hygiène de type piercing, tatouage, acupuncture…), transmission mère-enfant à l’accouchement, contacts intra-familiaux avec partage d’objets tels que rasoirs, brosses à dents, coupe-ongles, ciseaux…

• Épidémiologie : maladie à déclaration obligatoire en France. Prévalence de l’hépatite B chronique : 0,65 %chez les 18-80 ans. Environ 2 500 nouveaux cas d’hépatite B aiguë par an. 1 300 décès annuels environ imputables au VHB. 350 millions de porteurs chroniques dans le monde. Zones de forte endémicité : Afrique subsaharienne et Asie. Moyenne endémicité : Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient et Amérique du Sud.

Méningites à Haemophilus de type b

• L’agent infectieux : bactérie Haemophilus influenzae de type b (Hib).

• La maladie en bref : la bactérie est responsable d’infections fréquentes chez les nourrissons et les jeunes enfants, comme les otites, mais dont certaines sont des formes invasives particulièrement graves, telles les méningites purulentes, notamment non épidémiques, mais aussi les pneumopathies, les arthrites…

• Symptômes de la méningite : ce sont ceux d’une méningite classique, avec fièvre, vomissements, raideur de la nuque, somnolence, confusion. Les méningites à Hib peuvent être mortelles ou laisser des séquelles graves comme une surdité ou une cécité dans environ 15 % des cas, malgré un traitement antibiotique.

• Transmission : par voie aérienne au contact de sujets infectés, souvent asymptomatiques.

• Épidémiologie : grâce à la vaccination, l’incidence des infections invasives à Hib a été divisée par deux entre 1991 et 2009 et celle des méningites l’a été par dix.

Infections à pneumocoque

• L’agent infectieux : Streptococcus pneumoniae, une bactérie commensale du rhinopharynx.

• La maladie en bref : le pneumocoque est responsable d’otites, de sinusites, de pneumonies et de méningites potentiellement graves. Le taux de mortalité ou de séquelles est de 10 à 30 %. Il affecte surtout les nourrissons, les personnes âgées ou immunodéprimées ou atteintes de certaines maladies chroniques, notamment respiratoires. Depuis la diminution des méningites à Hib grâce aux vaccins combinés, le pneumocoque est devenu la première cause de méningites bactériennes chez l’enfant et il constitue la première cause de pneumonie bactérienne chez l’adulte. L’intérêt d’un vaccin est d’autant plus grand qu’il existe une résistance croissante du germe aux antibiotiques.

• Symptômes de la méningite : voir méningite à Hib.

• Transmission : par voie aérienne lors de la toux ou d’éternuements.

• Épidémiologie : tous âges confondus en France, et grâce à la vaccination, l’incidence des infections invasives à pneumocoque est passée de 10/100 000 dans les années 2000, dont 1/100 000 méningi tes, à moins de 7/100 000 en 2015, dont 0,6/100 000 méningites. Dans le monde, 800 000 enfants de moins de 5 ans meurent chaque année d’une infection due au pneumocoque.

Infections à méningocoque C

• L’agent infectieux : Neisseria meningitidis, le ménincoque, une bactérie exclusivement humaine. Cinq sérogroupes : A, B, C, Y et W 135. Les B et C sont les plus fréquents en France. Les autres sérogroupes circulent surtout en Afrique et en Asie.

• La maladie en bref : la bactérie colonise le rhinopharynx sans induire de symptômes le plus souvent. Il y a 5 à 10 % de porteurs asymp tomatiques. Parfois, elle est à l’origine d’une infection invasive pouvant être grave. Les facteurs de survenue de l’infection sont liés à la bactérie, notamment la virulence de la souche, et/ou à l’hôte : baisse des défenses immunitaires, altération de la muqueuse respiratoire, en particulier après une grippe.

• Symptômes : deux formes invasives principales, la méningite et la septicémie, une méningococcémie aiguë qui peut se compliquer d’un choc septique. Mortalité : 20 à 30 % des cas.

• Transmission : par voie aérienne suite à des contacts proches et répétés avec un porteur de germes.

• Épidémiologie : les infections invasives à méningocoque sont des maladies à déclaration obligatoire en France. Ces infections touchent entre 400 et 500 personnes par an environ en France. Les tranches d’âge les plus concernées sont les enfants de moins de 1 an, puis les 1-4 ans et enfin les 15-24 ans.

Rougeole

• L’agent infectieux : Morbillivirus de la famille des Paramyxoviridae.

• La maladie en bref : maladie hautement contagieuse qui peut être à l’origine de complications graves, notamment chez les enfants de moins de 1 an et les adultes de plus de 20 ans. La fréquence des complications et la létalité augmentent avec l’âge de survenue de la maladie. Or, l’insuffisance de la couverture vaccinale déplace la maladie vers des âges plus élevés.

• Symptômes : fièvre, toux, écoulements nasal et oculaire, altération importante de l’état général, puis éruption cutanée débutant à la tête et s’étendant vers les extrémités. Complications les plus graves : pneumonie et encéphalite potentiellement mortelles ou pouvant entraîner des séquelles graves à type de paralysie, troubles mentaux, épilepsie. Beaucoup plus rare mais toujours mortelle, la panencéphalite sclérosante subaiguë survient en moyenne huit ans après la maladie.

• Transmission : par voie aérienne à partir des sécrétions rhinopharyngées, plus rarement de façon indirecte à partir d’objets contaminés.

• Épidémiologie : maladie à déclaration obligatoire en France. Avant la vaccination (1983), on comptait 500 000 cas par an.

Depuis 2008, une nouvelle épidémie est due à une couverture vaccinale insuffisante. Entre 2008 et 2015 : 23 500 cas déclarés en France (15 000 cas uniquement en 2011), dont 30 complications neurologiques graves et 10 décès. Pour l’année 2015, 364 cas déclarés et 79 cas en 2016. Une éradication de la maladie est possible en France si au moins 95 % de la population reçoivent deux doses de vaccin.

Oreillons

• L’agent infectieux : Paramyxovirus, virus ourlien de la famille des Paramyxoviridae.

• La maladie en bref : maladie très contagieuse, le plus souvent bénigne mais qui peut être responsable de complications, notamment chez l’adulte.

• Symptômes : atteinte des glandes parotides, glandes salivaires situées sous les oreilles, donnant au visage la forme d’une poire, douleurs locales, fièvre. Infection asymptomatique dans 30 % des cas.

Deux types de complications sont possibles : neurologiques, avec une méningite virale, et des atteintes de la sphère génitale survenant après la puberté, notamment une orchite (voir Info+) chez l’homme pouvant entraîner une diminution de la fertilité. L’infection d’une femme enceinte au premier trimestre de la grossesse expose à un risque d’avortement spontané.

• Transmission : directe par voie aérienne.

• Épidémiologie : maladie devenue rare depuis l’instauration de la vaccination en 1986 mais le virus circule toujours en France, avec 6 000 cas enregistrés en 2011. L’âge médian des personnes atteintes est passé de 5 ans en 1986 à 16,5 ans en 2011.

Rubéole

• L’agent infectieux : Rubivirus.

• La maladie en bref : infection virale contagieuse mais bénigne. Sa gravité est liée au risque de contamination du fœtus chez une femme infectée durant la grossesse, c’est la rubéole congénitale.

• Symptômes : fièvre, malaise général, puis éruption débutant au visage et s’étendant au corps entier.

Dans 50 % des cas, l’infection est asymptomatique. Chez la femme enceinte, en revanche, elle est responsable de graves malformations pour le fœtus, avec lésions cérébrales, retard mental, atteintes oculaires ou auditives, etc. dans environ 90 % des cas si la contamination a lieu durant le premier trimestre de la grossesse. Le risque de malformation demeure très élevé jusqu’au sixième mois de la grossesse.

• Transmission : par voie aérienne lors de contacts avec une personne porteuse du virus, même si elle est asymptomatique et, dans le cas de la rubéole congénitale, par le passage du virus à travers le placenta.

• Épidémiologie : le virus circule encore en France malgré la vaccination, mais à un niveau faible. En 2006, 7 cas d’infections maternelles ont été recensés. De 2007 à 2011, 5 cas en moyenne chaque année et, en 2014, 6 cas d’infections maternelles.

Les vaccins

Objectif de la vaccination

La vaccination consiste à introduire, dans un organisme sain, un agent infectieux inactivé ou atténué ou une fraction de cet agent qui se comporte comme des antigènes. Sans contact naturel avec la maladie, donc sans être malade, le système immunitaire fabrique des anticorps spécifiques qui protégeront l’individu lors d’un contact futur avec la maladie. Les rappels ultérieurs permettent d’entretenir cette immunité. Immunogène sans être pathogène, le vaccin protège individuellement et collectivement. La circulation d’une pathologie contagieuse est enrayée dès lors qu’un taux de vaccination suffisant est atteint dans une population donnée.

Stratégie globale

La politique vaccinale est conduite en France par le ministère de la Santé et s’appuie notamment sur l’avis de la commission technique des vaccinations (CTV) de la Haute Autorité de santé (HAS). Elle prend en compte l’évolution épidémiologique des maladies en France et les avancées de la recherche sur les vaccins pour notamment définir chaque année le calendrier des vaccinations obligatoires et recommandées en population générale, et pour les cas particuliers : professionnels de santé, malades chroniques, zones géographiques…

Projet de loi

Le ministère de la Santé a proposé un texte de loi qui ajoute aux trois valences déjà obligatoires (voir Dico+), huit autres valences jusqu’alors recommandées chez les moins de 2 ans. Ces nouvelles obligations portent à dix le nombre d’injections obligatoires qui, selon les autorités sanitaires, sont déjà reçues par 70 % des enfants français, 80 % en recevant plus de huit. La loi est entrée en vigueur le 1^er janvier 2018.

• Quel intérêt ? Améliorer la couverture vaccinale des nourrissons, notamment lors de la deuxième année de vie qui, à l’heure actuelle, est insuffisante pour éradiquer certaines maladies infectieuses graves, voire mortelles.

• Qui est concerné ? Seulement les enfants nés après le 1^er janvier 2018. La réforme n’est pas rétroactive.

• Quelles conséquences en cas de refus vaccinal ? Les enfants non vaccinés peuvent ne pas être acceptés en collectivité : crèches, écoles, centres de loisirs… De plus, un enfant qui se retrouverait handicapé en raison d’une absence de vaccin aurait le droit « de mettre en cause pénalement ses parents », selon la ministre de la Santé.

• Y a-t-il des exceptions ? Non, sauf contre-indication formelle à la vaccination, ce qui est rare (voir plus loin).

Vaccins concernés

Diphtérie

Vaccin inactivé acellulaire (voir Dico+ p. 35) à base d’anatoxine (voir Dico+ p. 35) diphtérique (toxine fabriquée par la bactérie) disponible à dose normale d’anatoxine diphtérique (D), correspondant à 30 UI pour les jeunes enfants dans les vaccins combinés tétra-/penta-/hexavalents (voir tableau p. 34), ou à dose réduite (d), correspondant à 2 UI pour rappels chez les adolescents et adultes dans Revaxis et associée à la coqueluche dans Repevax et Boostrixtetra.

• Voie d’administration : IM.

• Schéma vaccinal

→ Vaccination des nourrissons : deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, puis un rappel à 11 mois avec la dose normale (D). Ces trois injections sont obligatoires chez l’enfant.

→ Rappel recommandé à l’âge de 6 ans, avec un vaccin à dose normale d’anatoxine (D), puis entre 11 et 13 ans avec un vaccin à dose réduite (d).

→ Rappels recommandés chez l’adulte aux âges fixes de 25 ans, 45 ans, 65 ans, puis tous les dix ans avec une dose réduite d’anatoxine (d).

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 98,9 % en primo-vaccination, 96,7 % en rappel.

Tétanos

Vaccin inactivé acellulaire à base d’anatoxine tétanique (T). Disponible seul dans Vaccin tétanique Pasteur, ou combiné à d’autres valences pour la vaccination des enfants (vaccins tétra-/ penta-/hexavalents, voir tableau ci-dessous) ou tri- ou quadrivalents chez l’adolescent et l’adulte (Revaxis, Repevax, Boostrixtetra).

• Voie d’administration : IM.

• Schéma vaccinal : le même que celui de la diphtérie.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 98,9 % en primo-vaccination, 96,7 % en rappel.

Poliomyélite

Vaccin inactivé contenant diverses souches de virus poliomyélitique inactivées. Disponible seul dans Imovax polio ou combiné à d’autres valences pour la vaccination des enfants (vaccins tétra-/penta-/hexavalents, voir tableau cidessous) ou tri- ou quadrivalents chez l’adolescent et l’adulte (Revaxis…).

• Voie d’administration : IM pour les combinés ou SC pour les non combinés.

• Schéma vaccinal : il suit celui de la diphtérie et du tétanos (voir plus haut), mais les rappels jusqu’à l’âge de 13 ans sont obligatoires pour la poliomyélite.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 98,9 % en primo-vaccination, 96,7 % en rappel.

Coqueluche

Vaccin inactivé acellulaire à base d’antigènes coquelucheux (anatoxines et protéines de surface type hémagglutinines ou pertactine) à dose normale (Ca) ou réduite (ca). Disponible uniquement en vaccins combinés tétra-, pentaou hexavalents (voir tableau ci-dessous).

• Voie d’administration : IM.

• Schéma vaccinal.

→ La primovaccination avec un vaccin à concentration normale (Ca, voir tableau) suit celle de la diphtérie/tétanos/poliomyélite, avec deux injections à 2 et 4mois et un rappel à 11mois.

→ Un rappel coquelucheux est ensuite recommandé à l’âge de 6 ans, toujours à dose normale (CA), puis entre 11 et 13 ans et à 25 ans avec un vaccin à dose réduite d’antigènes coquelucheux (Boostrix Tetra, Repevax).

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 98,6 % en primovaccination, 96,3 % en rappel.

Infections invasives à Haemophilus influenzae de type b

Vaccin inactivé acellulaire contenant un antigène de surface (polyoside Haemophilus influenzae type b) conjugué à l’anatoxine tétanique. Disponible seul (Act-Hib ; dans ce cas, l’adsorption sur l’anatoxine tétanique n’est pas suffisante pour vacciner contre le tétanos) ou en vaccins combinés pentavalents ou hexavalents (voir tableau ci-dessous).

• Voie d’administration : IM ou SC profonde pour le vaccin non combiné.

• Schéma vaccinal : vaccination du nourrisson par deux injections à 2 mois, puis 4 mois, suivies d’un rappel à 11 mois. Rattrapage possible jusqu’à l’âge de 5 ans.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 98 % en primovaccination, 95,7 % en rappel.

Hépatite B

Vaccin inactivé acellulaire contenant un antigène de surface du virus de l’hépatite B à diverses concentrations. Disponible seul dans Engerix B 10 µg, HBVaxpro 5 µg ou dans les vaccins combinés (voir tableau ci-dessous).

• Voie d’administration : IM.

• Schéma vaccinal

→ Trois injections chez le nourrisson avec le vaccin combiné hexavalent à 2 mois, puis 4 mois et 11 mois (intervalle de 0, 2 et 7 mois), ou avec un autre vaccin en respectant alors au moins cinq mois entre les deuxième et troisième doses (0, 1 à 2 mois, 6 mois).

→ Vaccination recommandée pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans révolus non encore vaccinés en respectant le schéma à trois doses comme ci-dessus, ou un schéma à deux doses en utilisant le vaccin ayant l’AMM dans cette indication (Engerix B20) avec un intervalle de six mois entre les deux doses.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 88 % pour trois doses.

Infections à pneumocoques

Vaccin acellulaire inactivé composé de polyosides pneumococciques issus des capsules bactériennes de plusieurs sérotypes. Le vaccin Prevenar dit « 13-valent » associe 13 sérotypes (jeunes enfants), le vaccin « 23-valent » (Pneumovax) est réservé aux plus de 2 ans dans certaines conditions.

• Voie d’administration : IM.

• Schéma vaccinal : deux injections à deux mois d’intervalle (2 et 4 mois), suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Pour les enfants non vaccinés âgés de 7 à 11 mois, deux doses à deux mois d’intervalle et un rappel un an plus tard. Pour ceux de 12 à 23 mois, deux doses à au moins deux mois d’intervalle.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 91,4 % pour trois doses.

Infections invasives à méningocoques (IIM) de type C

Vaccin inactivé acellulaire composé d’oligosides ou polyosides de Neisseria meningitidis de groupe C conjugué à une protéine. Deux vaccins sont disponibles, Menjugate et Neisvac, mais seul Neisvac a une AMM pour la primovaccination à une seule dose avant l’âge de 1 an, comme cela est recommandé dans le calendrier vaccinal.

• Voie d’administration : IM.

• Schéma vaccinal : primovaccination par une seule dose à 5 mois, suivie d’une dose de rappel à 12 mois, en respectant un intervalle de six mois au moins entre les deux doses.

À savoir : la dose de 12 mois peut être coadministrée avec le vaccin rougeole-oreillonsrubéole (ROR).

Rattrapage possible par une dose unique chez les enfants non vaccinés à partir de 12 mois et jusqu’à 24 ans révolus.

• Couverture vaccinale à 2 ans (1) : 69,8 %.

Rougeole

Vaccins contenant le virus vivant atténué de la rougeole. Disponible seul dans Rouvax ou combiné aux vaccins des oreillons et de la rubéole, dits « ROR » : M-M-RvaxPro, Priorix.

• Voie d’administration : SC ou IM.

• Schéma vaccinal : vaccination des nourrissons avec le vaccin trivalent en deux doses, la première à 12 mois et la deuxième entre 16 et 18 mois.

À savoir : co-administration de la première dose à 12 mois possible avec le vaccin contre les infections invasives à méningocoques C. En rattrapage, toutes les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total deux doses du vaccin trivalent, en respectant un délai minimum d’un mois entre les deux doses.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 90,5 % à une dose, 78,8 % à deux doses.

Oreillons

Vaccin contenant le virus vivant atténué des oreillons. Disponible uniquement combiné en vaccin trivalent avec ceux de la rougeole et de la rubéole.

• Voie d’administration : SC ou IM.

• Schéma vaccinal : en combinaison avec la rougeole et la rubéole.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 90,5 % à une dose, 78,8 % à deux doses.

Rubéole

Vaccin contenant le virus vivant atténué de la rubéole. Disponible uniquement combiné en vaccin trivalent avec ceux de la rougeole et des oreillons.

• Voie d’administration : SC ou IM.

• Schéma vaccinal : en combinaison avec la rougeole et les oreillons.

• Couverture vaccinale à 2 ans(1) : 90,5 % à une dose, 78,8 % à deux doses.

Effets indésirables

Les plus fréquents reconnus communs à tous les vaccins sont de trois types.

• Locaux : réaction au site d’injection, avec douleur, rougeur, gonflement. Ils sont très fréquents (plus de 10 cas sur 100).

• Généraux : avec de la fièvre, et/ou de la fatigue, des douleurs musculaires ou articulaires. Ils sont fréquents (1 à 10 % des cas) et d’apparition rapide, dans les 24 à 48 heures le plus souvent, parfois plus tardivement, sept à douze jours pour le vaccin ROR.

• Allergie : une réaction allergique est possible, environ 1 cas sur 450 vaccinations, le plus souvent sous la forme d’une éruption cutanée érythémateuse avec démangeaisons.

Le vaccin ROR peut provoquer, sept à douze jours après l’injection, des plaques rouges et un gonflement des glandes salivaires.

Une réaction de type anaphylactique est très rare, avec gonflement du visage et des yeux, éruption cutanée de type urticaire, détresse respiratoire, troubles de la déglutition, hypotension, perte de connaissance… pouvant évoluer vers un état de choc et un collapsus cardio-vasculaire.

À savoir : le lien entre vaccination et effets indésirables graves, comme des affections démyélinisantes telles que la sclérose en plaques et l’autisme, n’est à ce jour pas établi.

Le rôle éventuel de l’aluminium, utilisé comme adjuvant, dans l’apparition d’une myofasciite à macrophages (voir Dico+) reste à démontrer (lire Décryptage dans Porphyre n° 537, novembre 2017) et ne constitue pas, selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm), une remise en cause du rapport bénéfices/risques de la vaccination.

Contre-indications

• Maladie aiguë fébrile : la présence au moment de la vaccination d’une maladie aiguë fébrile sévère peut faire reporter la vaccination. Un simple rhume n’entraîne, lui, pas de report en général ; à évaluer au cas par cas avec le médecin.

• Les déficits immunitaires congénitaux, médicamenteux (chimiothérapies, traitements immunosuppresseurs) ou médicaux (lymphomes, leucémies…) contre-indiquent en général les vaccins vivants atténués tels que le ROR.

Les vaccins vivants atténués peuvent être réalisés chez les enfants infectés par le virus VIH si leurs défenses immunitaires sont bonnes, au cas par cas.

• Une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin et/ou une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin contre-indiquent la vaccination.

À savoir : le vaccin ROR est produit sur culture cellulaire d’embryon de poulet et peut donc contenir des traces de protéines d’œuf. Les sujets ayant des antécédents de réactions allergiques graves suite à l’ingestion d’œuf doivent être vaccinés sous surveillance, avec un traitement approprié à disposition en cas de survenue de réaction anaphylactique.

Prise en charge

Les vaccins du calendrier vaccinal général sont remboursés à 65 % sur prescription médicale, hormis le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, qui est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie pour les enfants et les adolescents jusqu’à 17 ans inclus.

Conseils aux parents

Rassurer

Les onze valences désormais obligatoires se font en dix injections étalées sur deux ans. Il n’y a pas plus d’injections qu’auparavant.

Réexpliquer

• L’intérêt de la vaccination est autant individuel que collectif : « Plus la population se vaccine, plus on a de chances d’éviter des épidémies, voire d’éradiquer une maladie ».

• Le risque des maladies : « La rougeole par exemple n’est pas une maladie anodine. Elle peut provoquer des complications neurologiques et pulmonaires graves, voire mortelles. Plusieurs décès sont à déplorer en France depuis 2008 ».

• L’apport des vaccins : « Si 95 % des Français étaient vaccinés, on n’aurait plus de rougeole ».

• L’origine et l’absence de différence d’intérêt entre les vaccins obligatoires et ceux qui sont recommandés (voir Info+ p. 32).

À savoir : de nombreux supports pédagogiques sont disponibles pour l’information du grand public sur le site santepubliquefrance.fr > Publications > Vaccination et sur le site www.vaccination-info-service.fr. Vous pouvez aussi consulter la rubrique « Les mots pour… » du numéro 531 de Porphyre (avril 2017).

Conservation

• Pour le transport de la pharmacie à la maison, puis de la maison au cabinet médical, respecter un délai le plus court possible et utiliser de préférence une pochette réfrigérante.

• À la maison : replacer immédiatement le vaccin à l’intérieur du réfrigérateur, mais ni dans la porte ni dans le fond, pour le conserver entre + 2 et + 8 °C. Le vaccin ne doit pas être congelé, ni utilisé si la date de péremption est dépassée.

• Ramener à la pharmacie pour élimination les vaccins périmés non utilisés, congelés par mégarde ou qui n’ont pas été conservés dans de bonnes conditions.

Préparation

Avant l’injection

• Si un patch ou une crème anesthésiante de type Emla est prescrit pour réduire la douleur due à la pénétration de l’aiguille, l’appliquer une heure avant l’injection, sous réserve d’avoir convenu au préalable de l’endroit de l’injection avec le médecin.

• La crème : la posologie dépend de l’âge. Jusqu’à 1 g avant 2 mois, jusqu’à 2 g entre 3 et 11 mois et jusqu’à 10 g entre 1 et 5 ans. 1 g correspond approximativement à 3,5 cm de longueur de crème prélevée dans un tube de 30 g. Pour plus de précision, une seringue graduée peut être employée, sachant que 1 ml = 1 g. Appliquer en couche épaisse avant de recouvrir avec le pansement occlusif fourni.

• Le patch : appliquer sur une peau propre et sèche de façon à ce que la pastille blanche contenant la crème recouvre la surface à anesthésier. Ne pas appuyer sur le centre pour éviter la fuite de la crème, mais sur les pourtours du patch. La durée d’application maximale est d’une heure chez les moins de 3 mois. À noter qu’avant 3 mois, un seul patch peut être appliqué, donc un seul site d’injection. Or, deux injections sont recommandées à 2 mois…

Au moment de l’injection

Conseillez de ne pas manifester d’appréhension. De mettre l’enfant dans ses bras ou sur ses genoux, et de lui parler doucement. Pour le distraire, si l’enfant est allaité, le mettre au sein. Lui donner une solution sucrée dans un biberon deux minutes avant l’injection a un effet antalgique reconnu, et/ou une tétine. Un dispositif type sucette avec réservoir Pacidol permet de combiner les deux actions. Penser à apporter un doudou, un jouet.

Surveillance

• Après l’injection, des effets indésirables bénins et transitoires peuvent apparaître dans les 24 à 48 heures comme une fièvre – parfois jusqu’à sept jours après avec le ROR –, douleur et rougeur au point d’injection, irritabilité, baisse d’appétit… Ces effets sont bénins et transitoires et ne durent en général pas plus de 48 heures.

→ Contrôler la température régulièrement.

→ Les signes devant amener à consulter : une fièvre supérieure à 39 °C, notamment en cas d’antécédents de convulsions fébriles, une éruption cutanée étendue, des pleurs inconsolables durant plus de 24 heures, une apathie de l’enfant et si l’inflammation au point d’injection persiste ou s’aggrave au-delà de 48 heures.

Antalgique

• La prise systématique de paracétamol après la vaccination n’est pas recommandée, des études ayant montré une diminution de la quantité d’anticorps produits, donc de la réponse immunitaire à la vaccination. Du paracétamol peut néanmoins être administré en cas de fièvre post-vaccinale en suivant les recommandations habituelles. L’ibuprofène peut être utilisé mais on lui préfère le paracétamol, mieux toléré.

• Attention aux enfants qui se feraient vacciner contre la varicelle, ce qui est non recommandé en population générale mais possible dès 12 mois : ils doivent éviter les salicylés dans les six semaines suivant la vaccination car il y a un risque de syndrôme de Reye (Voir Dico+ p. 36).

Stratégie du cocooning

Elle vise à protéger les enfants de moins de 6 mois de la coqueluche. Elle consiste à recommander la vaccination :

→ des adultes ayant un projet parental, donc avant la grossesse ;

→ des frères et sœurs, du conjoint, des grandsparents et des personnes en contact étroit avec le futur nourrisson durant la grossesse ;

→ de la mère en post-partum immédiat.

Avec l’aimable participation de Catherine Rumeau-Pichon, directrice adjointe de l’Évaluation médicale, économique et de santé publique à la Haute Autorité de santé (HAS).

(1) Synthèse des couvertures vaccinales chez l’enfant de 2 ans, Santé publique France, http://bit.ly/2BGObdX

Dico +

→ Stratégie du « cocooning » : elle vise à protéger les nourrissons en vaccinant leur entourage proche (voir Conseils).

Info +

→ Un antécédent de convulsions fébriles ne contre-indique pas la vaccination, mais cette dernière doit être réalisée sous surveillance étroite.

3 questions à…

« On n’a peut-être pas assez communiqué sur la gravité des maladies et l’apport des vaccins »

Catherine Rumeau-Pichon, directrice adjointe de l’Évaluation médicale, économique et de santé publique à la Haute Autorité de santé (HAS).

Pourquoi cette décision de rendre obligatoires des vaccins jusqu’ici recommandés ?

Cette décision politique et administrative s’appuie sur le constat d’une couverture vaccinale insuffisante pour certains vaccins comme le rougeole-oreillons-rubéole (ROR). Or, outre la protection individuelle, qui est une nécessité en soi, une couverture vaccinale suffisante permet une immunité collective. Il existe des cas de rougeole d’enfants non vaccinés transmise par l’entourage.

Elle trouve également son origine dans la concertation citoyenne sur la vaccination lancée par Marisol Touraine en 2016. L’une des problématiques abordées portait sur les moyens d’enrayer les réticences de la population. Il en ressort qu’il faut en priorité améliorer le discours public sur la vaccination, en faire comprendre l’intérêt personnel et collectif, mais cela peut prendre du temps. Pour éviter la baisse de la couverture vaccinale durant cette phase pédagogique, l’obligation a été avancée comme solution.

Comment les professionnels de santé peuvent-ils rassurer les parents inquiets ?

Une grande partie de la population se vaccine. Hormis de rares irréductibles opposés au principe même de la vaccination, il y a une frange de la population qui se questionne, car comme tout médicament, la vaccination comporte un risque. Il y a là un défi de pédagogie. On n’a peut-être pas assez communiqué sur la gravité des maladies et l’apport des vaccins depuis leur commercialisation. Il est important de rappeler ce que les vaccins apportent à certaines populations et que leur recommandation fait suite à une évaluation de leur balance bénéfices/risques, de leur efficacité. C’est la pédagogie ciblée sur les maladies, les vaccins et leur double bénéfice individuel/collectif qui va emporter la confiance des Français, pas le discours « pour ou contre la vaccination », qui est bien trop réducteur.

Qu’en est-il des ruptures de vaccins ?

Pour l’instant, il n’y a pas de ruptures concernant les vaccins des nourrissons et c’est un point positif car les situations de rupture contribuent pour partie au climat de défiance. Mais la fabrication d’un vaccin est complexe, on ne peut donc pas écarter que cela se produise dans le futur. Si tel était le cas, il faudrait là aussi un gros effort de communication de la part des industriels, des autorités et des professionnels. Informer des tensions, des raisons et des solutions aide à créer un climat plus serein.

Dico +

→ Orchite : inflammation des testicules.

Info +

→ Les premiers vaccins mis à disposition en France, contre la variole, aujourd’hui éradiquée, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite ont été rendus obligatoires du fait d’une forte mortalité. Les suivants, apparus dans les années 1970, ont seulement été recommandés, la forte adhésion de la population assurant une vaccination de masse. La distinction entre obligatoire et recommandé ne s’appuie donc pas sur l’intérêt mais sur la date d’apparition des vaccins.

Dico +

→ Valence : en langage courant, « valence » est le nombre de maladies contre lesquelles le vaccin protège. Un vaccin hexavalent a ainsi six valences. Plus exactement, le terme valence désigne le nombre de fractions antigéniques contenues dans le vaccin : ainsi, Prevenar 13, dirigé contre treize sérotypes de pneumocoque, est en fait un vaccin à treize valences.

Info +

→ Le vaccin contre le méningocoque B (Bexsero) n’est recommandé que dans des situations particulières (cas regroupés dans une même collectivité, dépassement du seuil épidémique…).

Info +

→ La couverture vaccinale correspond à la proportion de personnes vaccinées dans une population à un moment donné.

Quand elle atteint un certain taux, elle permet le contrôle d’une maladie infectieuse. Le taux nécessaire varie selon la transmissibilité de la maladie. Le plus souvent, l’objectif à atteindre est de 95 % au moins.

Dico +

→ Anatoxine : toxine débarrassée de sa toxicité par un traitement physique ou chimique qui a conservé ses propriétés immunisantes.

→ Vaccin acellulaire : qui ne contient pas de cellules bactériennes ou virales entières, mais des fractions antigéniques (anatoxine, protéine de capsule bactérienne…) capables d’induire une immunité.

Dico +

→ La myofasciite à macrophages est un type de lésion caractérisé par des inclusions de sels d’aluminium dans les cellules immunitaires macrophages. Elle s’associe à des troubles neurologiques variables dominés par une fatigue chronique, des douleurs musculaires et articulaires chroniques, parfois des difficultés cognitives, des céphalées…

→ Syndrome de Reye : maladie pédiatrique aiguë potentiellement grave qui associe une atteinte cérébrale et hépatique au décours d’une infection virale (= période de déclin de la maladie).

En savoir +

→ Document

Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2017, ministère des Affaires sociales et de la Santé, avril 2017. La bible des recommandations vaccinales éditée par les autorités sanitaires.

→ Site Internet vaccination-infoservice.fr, site animé par le ministère des Solidarités et de la Santé et Santé publique France. Site entièrement dédié à la vaccination : recommandations, actualités, généralités sur les maladies et les vaccins, questions pratiques, vaccins vendus en France…

À RETENIR

→ Le projet de loi a élargi l’obligation vaccinale à onze valences pour les enfants de moins de 2 ans.

→ Huit vaccins jusqu’alors seulement recommandés ont été ajoutés aux trois vaccins qui étaient déjà obligatoires. La grande majorité des enfants français les reçoit déjà.

→ L’objectif de cette obligation est d’améliorer la couverture vaccinale des nourrissons, notamment la deuxième année de vie, qui est à l’heure actuelle insuffisante, pour éradiquer certaines maladies infectieuses graves, voire mortelles.

→ Les enfants nés après le 1^er janvier 2018 sont concernés.

→ Les vaccins combinés polyvalents permettent de réduire le nombre d’injections, dix au total, pour la primovaccination et les rappels.

→ Les parents doivent être rassurés et informés sur les mesures d’accompagnement : conservation, préparation, surveillance.