Macrolides, une famille d’antibiotiques

Pharmacocinétique

• Des monoprises possibles. Les macrolides les plus récents ont une très bonne diffusion intracellulaire et une longue demi-vie qui autorisent pour certains une seule prise par jour (dirithromycine, télithromycine) et pour d’autres des traitements courts de 3 à 5 jours (azithromycine). Une prise unique d’azithromycine suffit même pour traiter les cervicites et uréthrites, la concentration intracellulaire restant suffisante plusieurs jours.

• Une absorption variable. L’érythromycine est instable en milieu acide (cas du pH de l’estomac) et donc mal absorbée. D’où l’intérêt d’un enrobage gastrorésistant (Egéry). Les autres macrolides ont une meilleure biodisponibilité.

Infections ORL et cutanées

• Indications communes aux macrolides : infections à streptocoques et staphylocoques respiratoires (angines, pneumonies) et cutanées (impétigo, érysipèle…) ; pneumonies atypiques ; infections génitales à chlamydia ou mycoplasmes.

• Indications spécifiques : acné sévère, légionellose (érythromycine) ; ulcère gastroduodénal à Helicobacter pilori (clarithromycine) ; infections stomatologiques (azithromycine) ; toxoplasmose (érythromycine, spiramycine) ; coqueluche (érythromycine, clarithromycine, azithromycine…).

Précautions à prendre

• Des interactions à surveiller.

– Les macrolides (hormis la spiramycine) sont contre-indiqués en association avec les dérivés de l’ergot de seigle vasoconstricteurs (nécrose des extrémités), la mizolastine, le pimozide, le bépridil et le cisapride, médicament hospitalier (troubles cardiaques graves).

– Éviter certaines associations : selon les médicaments, en particulier la simvastatine et l’atorvastatine avec la télithromycine (rhabdomyolyse), et toujours vérifier systématiquement les interactions médicamenteuses.

• Des effets indésirables digestifs : troubles digestifs fréquents (30 % sous érythromycine, 3 à 10 % pour les autres macrolides), diarrhées avec la télithromycine, rares réactions allergiques.•

Particularités •

Activité essentiellement bactériostatique (stoppe la multiplication des bactéries).

• Spectre d’action moyen : cocci Gram⁺ (streptocoques, staphylocoques) et bactéries atypiques (chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Treponema pallidum, leptospires).

• Contre-indication stricte : association avec l’ergotamine (sauf pour la spiramycine). Autre: insuffisance hépatique

• Utilisation fréquente en médecine de ville, dans les infections respiratoires, en première intention en cas de suspicion de germes atypiques ou bien en seconde intention en cas de résistance ou d’intolérance à la pénicilline.

Repères

Choix de l’antibiotique

• Bactérie identifiée. Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme qui détermine la bactérie responsable de l’infection et les antibiotiques auxquelles elle est sensible.

• Raisonnement probabiliste. En pratique courante, le choix de l’antibiotique se fait en fonction du diagnostic clinique, des germes suspectés et de leur sensibilité usuelle.