l’ulcère veineux

Définition

L’ulcère de jambe veineux est une plaie située en dessous du genou qui ne cicatrise pas depuis plus d’un mois, liée à une hyperpression veineuse soit superficielle (ulcère variqueux, dû à des varices de la veine saphène interne), soit profonde (syndrome post-thrombotique). Cette hyperpression veineuse crée une ischémie superficielle en raison du ralentissement de la microcirculation. Tout traumatisme même minime peut entraîner un retard de cicatrisation et par conséquent un ulcère. La plaie entraîne une perte de substance. La déficience de la pompe musculaire du mollet (paralysie, manque d’activité physique mobilisant le mollet…) est un facteur aggravant.

Ne pas confondre avec l’ulcère artériel

Au contraire, l’ulcère artériel, plus rare, est lié à l’oblitération d’une artère. Il siège plutôt au niveau des extrémités (orteils, dessus des pieds) et son traitement est très différent de celui de l’ulcère veineux. Il repose avant tout sur la revascularisation, condition indispensable à la cicatrisation. Souvent, l’ulcère a une composante à la fois artérielle et veineuse : on parle alors d’ulcère mixte.

Stratégie thérapeutique

L’objectif du traitement est à la fois de cicatriser l’ulcère et d’éviter sa récidive. Il est donc indispensable de s’attaquer à la cause de l’ulcère, et par conséquent d’améliorer le retour veineux. Pour cela, il est nécessaire d’associer traitement général et soins locaux. Les soins locaux ont une efficacité limitée si la cause de l’ulcère n’est pas traitée.

Traitement de la cause

• Chirurgie des varices : elle est préconisée à chaque fois que cela est possible pour traiter une insuffisance veineuse superficielle.

• Sclérose des varices par injection d’un agent chimique irritant : c’est un traitement conseillé lorsqu’une chirurgie se révèle impossible à réaliser.

• Compression par bandes ou bas de contention : elle vise à améliorer le retour veineux.

Traitement de la plaie

Les soins et les pansements de la plaie ulcéreuse doivent s’adapter à chaque phase de la cicatrisation : détersion-bourgeonnement-épidermisation. À tous les stades, la cicatrisation se fait toujours en milieu humide. Il faut proscrire tout ce qui assèche la plaie et tout ce qui modifie son écosystème bactérien.

Les pansements

Hydrocolloïdes

Les pansements hydrocolloïdes sont composés de substances semi-synthétiques capables de former un gel en contact avec de l’eau. Leur couche externe est généralement constituée d’un film de polyuréthanne semi-occlusif qui forme une barrière contre les micro-organismes extérieurs. Propriétés : ils forment un milieu humide qui favorise la cicatrisation, tout en absorbant les exsudats et en limitant la macération. Ils peuvent entraîner un bourgeonnement excessif, et une odeur nauséabonde (ne signifie pas qu’il y a infection). Utilisation : à tous les stades de la cicatrisation, sauf si plaie très exsudative. Se laisse en place 2 à 7 jours (deux jours en phase de détersion, 3-4 jours en phase de bourgeonnement, 7 jours en phase d’épidermisation). Retirer les résidus de pansement à l’aide de chlorure de sodium 0,9 %. Contre-indications : plaies infectées, plaies très exsudatives.

Hydrocellulaires

Les pansements hydrocellulaires sont composés de trois couches. La couche interne au contact de la plaie, non adhérente, permet le transfert des exsudats vers la couche intermédiaire absorbante. Propriétés: ces pansements ne forment pas de gel et n’adhèrent jamais à la plaie (ce qui facilite leur retrait), ne se délitent pas et ne provoquent pas de mauvaises odeurs. Utilisation : en particulier aux phases exsudatives. Contre-indications : nécrose sèche, plaie infectée, allergie à l’adhésif. Incompatibles avec le Dakin, l’éther, l’alcool et l’eau oxygénée qui risquent de détériorer le support.

Hydrofibres

Les hydrofibres sont composés de fibres de non tissées d’hydrocolloïde. Propriétés : ils ont une très grande capacité d’absorbtion (jusqu’à trente fois leur poids). Ne se délitent pas dans la plaie et maintiennent un milieu humide. Utilisation : tous les stades des plaies très exsudatives. Nécessitent un pansement secondaire. Peuvent s’utiliser même sur plaie infectée, sans pansement occlusif secondaire. Se changent tous les 3 à 5 jours. Contre-indications : plaies sèches, allergie.

Hydrogels

La matrice des hydrogels contient 70 à 90 % d’eau. Cette eau est relarguée progressivement dans la plaie. Propriétés : les hydrogels réhydratent les tissus nécrosés. La transparence du pansement permet de surveiller la plaie. Utilisation : détersion des plaies sèches. La forme gel est destinée aux ulcères profonds. Contre-indications : prudence sur des plaies inflammatoires ou purulentes.

Alginates

Les alginates sont des polysaccharides extraits de différentes algues. Propriétés : très absorbants (davantage que les pansements hydrocolloïdes et les hydrocellulaires). Utilisation : plaies très exsudatives, en particulier aux phases de détersion. Contre-indications : plaies peu exsudatives ou sèches. Incompatibilité avec les solutions alcalines qui les solubilisent.

Pansements au charbon

Il s’agit de charbon actif placé dans une enveloppe en non-tissé, non adhérente. Propriétés: le charbon adsorbe les bactéries et neutralise les odeurs organiques. Utilisation : détersion, en particulier des plaies infectées malodorantes. Contre-indications : nécrose sèche, phase de bourgeonnement. Ne pas couper le pansement.

Pansements à base d’acide hyaluronique

L’acide hyaluronique est un constituant naturel du derme. Propriétés : ce pansement supplée au manque d’acide hyaluronique au niveau de la plaie, stimule la prolifération cellulaire. Utilisation : en particulier plaies bourgeonnantes. Contre-indications : prescription d’antibiotiques per os en cas d’application sur plaie infectée. Ne pas utiliser de manière concommitante d’antiseptiques à base d’ammoniums quaternaires (risque de précipitation).

Pansements à l’argent

Ce sont des compresses ou mèches imprégnées d’ions argent. Propriétés : ils ont des propriétés antibactériennes, en particulier sur le staphylocoque doré. Utilisation : plaies infectées, ou présentant des risques d’infection. Contre-indications : sensibilisation à l’argent. Incompatibilités avec le Dakin, l’eau oxygénée, la vaseline, les corps gras.

Compression veineuse

La compression veineuse par bas ou bande de contention s’exerce par-dessus le pansement, et agit par effet mécanique en luttant contre l’oedème et la stase veineuse. Elle est indispensable pendant la phase de cicatrisation de l’ulcère, et parfois plus longtemps, pour éviter les récidives.

Principes généraux

• Compression inélastique. La compression à l’aide de bandes non-élastiques (que l’on devrait appeler « contention ») agit uniquement lors de la marche lorsque le muscle se gonfle. Elle n’agit pas au repos. On peut la garder la nuit.

• Compression élastique. La compression à l’aide de bandes élastiques agit même au repos. Elle ne doit pas être gardée la nuit.

• Force de compression. Pour un effet optimum, la compression doit être de 30 à 40 mm Hg à la cheville, sauf en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) associée, qui contre-indique une compression supérieure à 30 mm Hg. La pression doit être dégressive de la cheville jusqu’au genou.

Bandes

Les bandes sont posées à chaque renouvellement de pansement, par un médecin ou une infirmière expérimentée, des orteils jusqu’en-dessous du genou, plus rarement par le patient lui-même. Les saillies osseuses doivent être protégées par de la mousse.

• Bandages multicouches. Préconisés par la haute autorité de santé (HAS), les bandages multicouches comportent trois à quatre couches successives de bande (coton, crêpe, élastique, bande cohésive). Il est recommandé de les renouveler une ou deux fois par semaine. Exemple : Profore Kit.

• Bandes élastiques. On utilise de préférence des bandes étalonnées, qui permettent de réaliser une compression optimale. Les patients ne peuvent les installer eux-mêmes qu’après apprentissage. Elles sont retirées pour la nuit. Exemple : Biflex.

• Bandes inélastiques. Les bandes inélastiques ou à allongement court peuvent être utilisées en cas d’ulcère artériel. Elles peuvent être conservées la nuit. Exemple : Flexidéal.

Bas

• Système tubulaire. Il s’agit d’un bas de compression sans talon et à pied ouvert, muni d’un fil repère de couleur qui permet le bon positionnement de l’orthèse sur le patient. Il doit être mis en place par un soignant et changé une à deux fois par semaine.

• Bas et collants. Le traitement d’un ulcère nécessite une contention III ou IV. En cas de difficulté d’enfilage, il est possible de superposer deux bas de force I et II. Les bas cuisse autofixants permettent d’éviter la striction au niveau du genou. Les bas sont particulièrement bien adaptés lorsque le pansement est mince ou après cicatrisation de l’ulcère.

Vie quotidienne

Prise en charge de la douleur

Les ulcères ont la réputation d’être des plaies non douloureuses. En réalité, comme toute plaie chronique, ils peuvent engendrer des phénomènes douloureux, en particulier au moment des soins. 50 à 70 % des patients se plaignent de douleurs au renouvellement du pansement. Inciter le patient à en parler à son médecin qui pourra prescrire la prise d’antalgiques une heure avant le soin.

Troubles du sommeil

Les ulcères concernent en majorité les patients âgés, davantage sensibles aux troubles du sommeil. La douleur associée aux ulcères de jambe est particulièrement intense durant la nuit et près de 75 % des patients éprouvent des troubles du sommeil provoqués par la douleur. Dans ce cas également, encourager le patient à dialoguer avec le médecin traitant pour soulager les douleurs.

Dépression

Le traitement d’un ulcère est difficile et demande beaucoup de patience et de ténacité. Les patients peuvent céder au découragement, devant une plaie qui n’évolue pas, dégage une odeur désagréable, et qui nécessite des soins douloureux qui ne semblent pas apporter d’amélioration. Plus de 50 % des patients traités pour des ulcères de jambe chroniques sont déprimés ou anxieux.

Activité physique

80 % des patients atteints d’ulcères déclarent leur mobilité restreinte. Une rééducation à la marche et la mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne sont indispensables. L’activité physique doit être adaptée et modérée en évitant les microtraumatismes ; la marche, la natation seront préférées aux sports plus violents. On recommande par exemple au moins trente minutes de marche à bon rythme (début d’essoufflement) trois fois par semaine. La natation peut se pratiquer avec un pansement hydrocolloïde bien posé.

Alimentation

Comme toute plaie chronique, la dénutrition est susceptible de retarder la cicatrisation. Il faut veiller à l’apport de protéines et de calories, notamment chez les personnes âgées. Des suppléments hyperprotéinés ou hypercaloriques peuvent éventuellement être prescrits par le médecin. À l’inverse, le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque de retard de cicatrisation d’ulcère. Il faut donc veiller à se rapprocher d’un poids normal. •