L’obésité

La maladie

PHYSIOPATHOLOGIE

L’obésité, souvent réduite à tort à un problème de volonté, est une maladie chronique complexe et multifactorielle.

Déséquilibre énergétique

Sur un plan purement thermodynamique, l’obésité résulte d’un déséquilibre de la balance énergétique, avec des apports journaliers qui dépassent les dépenses pendant une longue période. Mais le corps humain ne peut se résumer à une simple machine thermodynamique !

Facteurs prédisposants

Plusieurs facteurs sont diversement impliqués dans la genèse de l’obésité.

La capacité de stockage des graisses est en partie liée à des facteurs génétiques : un enfant dont l’un des parents est obèse a 25 à 40 % de risques de le devenir, contre 10 % si les parents sont minces. Sauf dans de rares cas (voir Info+ p. 28), il ne s’agit cependant que d’une prédisposition, liée à des gènes multiples, dont l’expression varie selon l’individu et son environnement.

Les apports excessifs sont un facteur important, notamment les aliments à forte densité énergétique, riches en lipides et en sucres, facilement accessibles et proposés en abondance dans les sociétés de consommation.

Le lien entre obésité et sédentarité, évalué en pratique par des index tels que le temps passé devant les écrans, est clairement établi.

Les hormones sexuelles, en particulier féminines, peuvent jouer un rôle dans l’accumulation des graisses.

DIAGNOSTIC

L’IMC

On estime l’importance de la masse grasse par la mesure de l’indice de masse corporelle (IMC), qui pondère le poids corporel à la taille de l’individu, interprétée en statut pondéral selon des normes fixées par l’OMS (voir infographie ci-contre). Le diagnostic, la classification et le suivi de l’obésité reposent sur cet indice, qui reste néanmoins approximatif :

– il ne distingue pas la masse adipeuse des os ou des muscles, ce qui le rend imprécis pour les personnes à forte ossature, très musclées (athlètes…) ou les femmes enceintes ;

– il ne prend pas en compte la répartition corporelle des graisses (voir paragraphe « Sous-types » ci-après).

Le tour de taille

Cette mesure est un indicateur de la répartition abdominale des graisses. L’adiposité abdominale est un facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires. Selon les normes européennes, on parle d’obésité abdominale à partir d’un tour de taille de 80 cm chez la femme et de 94 cm chez l’homme.

Les autres mesures

Les mesures de la composition corporelle par impédancemétrie, le pli cutané (abdomen, triceps…) ou le rapport tour de taille/tour de hanches sont utilisées mais restent imprécises.

SOUS-TYPES

Selon la répartition des graisses dans le corps, on distingue des sous-types d’obésité.

L’obésité « androïde »

L’obésité androïde ou « abdominale » correspond à l’installation majoritaire de la masse grasse autour des viscères de l’abdomen. Elle est particulièrement associée au développement des complications métaboliques (diabète, troubles cardiovasculaires…), plutôt masculine et peut exister avec un IMC normal ou peu élevé.

L’obésité « gynoïde »

On parle d’une telle obésité quand la masse grasse s’installe dans le bas du corps (cuisses, fesses). Plutôt féminine, elle est plus particulièrement associée à des troubles veineux ou articulaires.

L’obésité « mixte »

L’obésité peut être « mixte » et combiner les deux formes précédentes, en particulier à partir d’un IMC > 40.

FACTEURS DE RISQUE

De nombreux facteurs sont susceptibles de favoriser et d’aggraver l’obésité.

Les médicaments

Les antipsychotiques (neuroleptiques, lithium, antidépresseurs…), antiépileptiques, traitements hormonaux, corticoïdes oraux, antidiabétiques (insuline, sulfamides) ou anti-histaminiques.

Les troubles du comportement alimentaire (TCA)

Tachyphagie (ingestion rapide et abondante d’aliments lors des repas), compulsion alimentaire sans faim ou hyperphagie boulimique doivent être pris en charge en priorité.

Les régimes/« effet yo-yo »

Les régimes hypocaloriques favorisent à la longue les accès hyperphagiques et la prise de poids (voir info+ p. 28).

Les troubles anxio-dépressifs

Manger est une compensation émotionnelle en cas de difficultés psychologiques, relationnelles, de stress, de frustration (deuil, divorce, difficultés professionnelles, sevrage tabagique…). La dépression est associée à un risque d’obésité et inversement.

Les difficultés socio-économiques

Il existe un gradient social de l’obésité, avec une relation inversement proportionnelle : moins on a de revenus et plus le niveau d’éducation est bas, plus on est obèse. Ainsi, 30 % des individus qui déclarent ne pas s’en sortir financièrement souffrent d’obésité, soit le double de la moyenne nationale(1).

Les variations hormonales

Grossesse, ménopause…

Autres

Arrêt d’une activité sportive intense.

COMPLICATIONS

Les répercussions de l’obésité limitent l’espérance de vie et détériorent la qualité de vie. Pour la HAS(2), « les personnes ayant une obésité ont souvent une qualité de vie médiocre dont le niveau est comparable à celui des personnes cancéreuses ou gravement handicapées ».

Risque accru de maladie

L’obésité favorise la survenue de diverses pathologies.

> Maladies métaboliques : diabète de type 2, cardiopathie ischémique (angor, infarctus, insuffisance cardiaque…), AVC, HTA, atteintes hépatiques, lithiases vésiculaires.

> Cancers : rôle reconnu dans les cancers de l’œsophage, du pancréas, colorectal, du sein (après la ménopause), de l’endomètre et du rein.

> Troubles cutanés : mycoses et macération au niveau des plis.

> Troubles sexuels/reproduction : difficultés d’ordre métabolique (déséquilibres hormonaux, dysfonction érectile…) et psychologique (troubles de l’image corporelle), diminution de la fécondité/fertilité, augmentation des fausses couches et des anomalies fœtales (cardiaques, tube neural…).

> Autres : par effet mécanique, l’obésité favorise l’insuffisance veinolymphatique, l’arthrose, les troubles respiratoires (type apnée du sommeil, asthme…), le reflux gastro-œsophagien.

Troubles psycho-sociaux

Stigmatisée par une société qui fait l’éloge de la minceur, l’obésité est souvent perçue comme une faiblesse, un manque de volonté, voire d’intelligence.

Elles se manifestent quotidiennement (railleries…), dans l’accès aux études, à l’emploi (le temps de chômage augmente avec l’IMC), aux soins (absence de matériel adapté) avec, à la clé, isolement, difficultés financières et sociales.

Il est très variable selon l’individu et son environnement. Le vécu de la maladie peut engendrer une perte d’estime de soi, responsable parfois de troubles anxio-dépressifs qui, eux-mêmes, favorisent la compulsion alimentaire.

Son traitement

OBJECTIF

La prise en charge de l’obésité vise trois objectifs thérapeutiques principaux.

> Perdre du poids et le stabiliser : une perte pondérale réaliste, de 5 à 15 % du poids initial, suffit pour atteindre des bénéfices santé (diminution du handicap, du risque de diabète, amélioration des capacités respiratoires…). Stabiliser le poids est le deuxième objectif prioritaire.

À savoir : une perte plus importante est souhaitable en cas d’IMC > 40 kg/m² et/ou de comorbidités sévères. Si la perte pondérale est un échec, interrompre la prise de poids est déjà un objectif.

Cas particulier : au-delà de 75 ans, on ne recommande plus systématiquement la perte de poids, l’obésité pouvant masquer une malnutrition avec déficit en protéines responsable d’une fonte musculaire (sarcopénie).

> Contrôler les comorbidités : diabète, hypertension, apnée du sommeil… doivent être pris en charge quand ils ne sont pas suffisamment améliorés par la perte de poids.

> Améliorer la qualité de vie : retrouver un bien-être, l’estime de soi et mieux s’intégrer socialement sont aussi des axes prioritaires.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’obésité est une maladie chronique multifactorielle. Sa prise en charge, recommandée qu’elle qu’en soit le stade, s’entend donc sur le long terme et de façon pluridisciplinaire. Les programmes, individualisés selon le patient et son stade d’obésité, s’appuient en premier lieu sur l’éducation thérapeutique.

Les intervenants

Le médecin généraliste assure la prise en charge dans le cadre d’un suivi programmé comprenant une éducation diététique, des conseils d’activité physique, une approche psychologique et un suivi médical.

Il est envisagé directement si le patient présente des troubles du comportement alimentaire, un IMC > 35 kg/m² avec comorbidités ou un IMC ≥ 40 kg/m², ou bien en cas d’échec après six mois ou un an de prise en charge par le généraliste. Le médecin fait alors appel à d’autres professionnels selon les besoins identifiés : diététicien-nutritionniste, psychiatre, psychologue, kinésithérapeute, coach activité physique… L’approche pluridisciplinaire permet de répondre au caractère multifactoriel de l’obésité. Dans ce but, des réseaux régionalisés se constituent pour fédérer les professionnels médicaux, paramédicaux, médico-sportifs et les associations de patients autour d’un médecin coordinateur et de protocoles communs. Les réseaux « diabète » ont parfois cette compétence, d’autres sont spécifiques. Deux réseaux spécialisés en région : Osean (Obésité sévère de l’enfant et de l’adulte en Nord/Pas de Calais, www.reseau.osean.org) et Romdes (Réseau d’obésité multidisciplinaire d’Essonne et Seine-et-Marne, www.romdes.org).

Les patients souffrant d’obésité sévère en échec thérapeutique peuvent intégrer un programme dans un centre de référence de nutrition clinique. Ces centres sont adossés aux CHU (liste sur www.sante-gouv.fr).

Les différents professionnels formés à l’obésité et à l’éducation thérapeutique (médecin nutritionniste, infirmière clinicienne, diététicien, psychologue…) explorent les facettes de la maladie, les échecs antérieurs, les comorbidités… Ils proposent ensuite un programme de consultations spécialisées selon les besoins identifiés : suivi médical +/-, diététique +/-, psychologique +/-, activité physique… Le patient reste « moteur » de son changement, il est libre d’adhérer complètement ou partiellement aux propositions de consultations qu’il suivra pendant un an. À ce stade, un traitement chirurgical est envisagé si besoin.

Les moyens thérapeutiques

Des recommandations ont été mises en place par la HAS quant aux interventions proposées pour atteindre l’objectif thérapeutique en fonction de l’IMC, du tour de taille et de la présence de comorbidités (voir encadré ci-dessus). Dans tous les cas, elles doivent être adaptées individuellement selon l’histoire pondérale, les troubles psychologiques éventuels, l’environnement socioprofessionnel, la motivation du patient à changer…

> Mesures diététiques. Le but premier est de corriger les erreurs diététiques et de retrouver un équilibre alimentaire correct. Sauf cas exceptionnels, les régimes très basses calories (moins de 1 000 Kcal par jour) ne sont pas indiqués. Des objectifs visés (de 5 à 15 % du poids initial puis stabilisation) impliquent une perte de poids lente, en moyenne de 1 à 2 kg par mois.

> Activité physique. L’objectif est d’accroître les dépenses énergétiques en réduisant le temps des activités sédentaires (télé, ordinateur…) et en augmentant l’activité physique selon les capacités de chacun. Les recommandations sont d’atteindre 2 heures 30 à 5 heures d’activité physique d’intensité modérée à soutenue, fractionnée en plusieurs sessions d’au moins dix minutes d’activités quotidiennes et sportives. L’intervention d’un coach spécialisé est souhaitable si l’objectif n’est pas atteint spontanément, plus celle d’un cardiologue en cas de comorbidités cardiorespiratoires.

> Approche psycho-comportementale. La part psychologique de l’obésité, tant dans son origine que dans son vécu, est très variable selon les personnes et nécessite une approche individualisée. Assurée en premier recours par le médecin généraliste, elle est complétée si nécessaire par une prise en charge spécialisée (psychologue, psychiatre, infirmière clinicienne…) Les techniques cognitivo-comportementales (entretien motivationnel, d’affirmation de soi, jeux de rôle, relaxation…) ont fait preuve de leur efficacité.

> Traitement médicamenteux. En France, seul l’orlistat a une indication dans l’obésité, en association à un régime modérément hypocalorique. Néanmoins, la HAS(3) ne recommande pas sa prescription « au regard de son efficacité modeste, des effets indésirables, notamment digestifs, et des interactions médicamenteuses ».

> Autres traitements. Selon la HAS(3), aucun autre traitement n’est indiqué, car « il n’y a pas d’effet démontré de l’acupuncture, de l’acupression, des suppléments alimentaires, de l’homéopathie, de la thérapie par l’hypnose ».

> Chirurgie bariatrique. Le recours à cette chirurgie, qui diminue l’absorption alimentaire, est parfois envisagé dans certaines conditions :

– l’obèse est adulte, il présente un IMC > 40 kg/m² ou un IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité, il accepte un suivi médical au long cours (parfois à vie) et le risque opératoire est acceptable ;

– en seconde intention après échec d’une prise en charge « classique » durant six mois au moins.

Elle s’accompagne obligatoirement d’un programme personnalisé comprenant un suivi somatique, psychologique et un volet « éducation thérapeutique ».Dans tous les cas, il s’agit d’une décision pluridisciplinaire (patient, médecin, psychologue, diététicien…).

Le suivi

L’obésité est une maladie chronique qui impose un suivi au long cours – à vie le plus souvent – en adaptant le rythme des consultations aux objectifs.

LES MÉDICAMENTS

Les inhibiteurs de lipases gastro-intestinales

> Les produits : l’orlistat dosé à 120 mg (Xenical et générique Orlistat EG), disponible uniquement sur prescription médicale, est indiqué dans le traitement de l’obésité chez l’adulte (IMC ≥ 30 kg/m²), en association à un régime modérément hypocalorique, ou du surpoids (IMC ≥ 28 kg/m²) associé à des facteurs de risque.

> Mécanisme d’action : l’orlistat agit localement, dans la lumière de l’estomac et de l’intestin grêle, en inhibant de façon spécifique et prolongée les lipases produites par l’estomac et le pancréas. Une fois liées à l’orlistat, les enzymes inactivées ne peuvent plus hydrolyser les triglycérides d’origine alimentaire en acides gras libres absorbables par le tube digestif. L’orlistat bloquerait ainsi l’assimilation de 25 % des graisses ingérées.

> Effets indésirables : principalement digestifs, à titre de douleurs/gêne abdominale, gaz avec suintement, selles impérieuses, huileuses, incontinence fécale, liés à la non absorption des graisses alimentaires.

À noter : suite à la suspicion d’un risque accru d’atteinte hépatite sévère, l’Agence européenne du médicament a réévalué et réaffirmé en 2012 la balance bénéfice/risque positive, faute de « preuve solide » d’un lien de causalité.

> Surveillance :

– de la perte de poids, le traitement devant être arrêté après douze semaines si les patients n’ont pas perdu au moins 5 % de leur poids initial avant traitement ;

– de l’INR en cas d’association de l’orlistat avec les anticoagulants oraux (risque de variation de l’efficacité) ;

– clinique et par électrocardiogramme chez les patients sous amiodarone (risque de diminution de la concentration plasmatique par l’orlistat) ;

– des concentrations plasmatiques de vitamines liposolubles A, D, E et K (dont l’orlistat peut potentiellement diminuer l’absorption digestive) en cas de traitement au long cours. Si besoin, une supplémentation multivitaminique est recommandée ;

– de la fréquence des convulsions chez les épileptiques traités par un anticonvulsivant (risque de diminution d’efficacité en association à l’orlistat) ;

– de la fonction thyroïdienne en cas d’hypothyroïdie (aggravation potentielle par deux mécanismes possibles : diminution de l’absorption des sels iodés et/ou de la lévothyroxine).

LA CHIRURGIE

Le principe

La chirurgie bariatrique correspond à une modification anatomique du tube digestif dans le but de diminuer la quantité d’aliments consommés et/ou leur assimilation.

Les différentes méthodes

Ils diminuent la quantité d’aliments ingérés en imposant une sensation de satiété plus rapide. Le choix de la méthode est discuté au cas par cas, selon le dossier médical, les antécédents, les habitudes du patient. Il s’agit essentiellement de (voir infographies ci-contre) :

> l’anneau gastrique : un anneau ajustable est placé autour de la partie supérieure de l’estomac. Il délimite une petite poche vite remplie avec peu d’aliments. Il peut être serré ou desserré via un boîtier de contrôle placé sous la peau.

> La gastrectomie longitudinale : on retire les deux tiers de l’estomac. Il devient une sorte de tube dans lequel les aliments passent rapidement.

Elles consistent à court-circuiter l’intestin : les aliments se retrouvent dans l’intestin grêle, où ils ne sont assimilés qu’en petite partie. En pratique courante, on utilise ces méthodes couplées à une méthode restrictive (méthode « mixte »).

C’est l’exemple du « bypass » ou court-circuit gastrique, technique « mixte », qui consiste à la fois à réduire la taille de l’estomac et à court-circuiter une partie de l’estomac et de l’intestin.

L’engagement

L’opération n’est pas une solution « miracle » passive. Elle engage le patient dans un programme spécialisé.

> Une préparation suffisante au sein d’une équipe pluridisciplinaire, avec des bilans médicaux, psychologiques, des séances d’éducation diététiques.

> Une intervention chirurgicale, réalisée en milieu hospitalier par une équipe spécialisée, suivie de deux à dix jours d’hospitalisation. Elle est prise en charge si la demande d’entente préalable est acceptée.

> Un suivi post-opératoire à vie avec de nouvelles habitudes alimentaires, des exercices physiques, un suivi médical (quatre consultations par an la première année en moyenne, puis une visite annuelle), psychologique et parfois une chirurgie esthétique réparatrice.

Principales complications

Peuvent survenir un reflux gastro-œsophagien, des vomissements, des ulcères/perforations gastriques, des troubles du transit, des perforations, des occlusions, des hémorragies.

Le risque de carences nutritionnelles au long cours, évalué par un bilan annuel, est généralement couvert par la prise de suppléments alimentaires : vitamines, oligo-éléments, minéraux par voie injectable ou orale.

Le « bypass » peut provoquer une hypoglycémie après le repas, responsable du « dumping syndrome » (malaise après un repas riche en graisses ou en sucres).

Conseils aux patients

OBSERVANCE

Sous orlistat

> La gélule doit être avalée avec de l’eau, immédiatement avant, pendant ou jusqu’à une heure après chacun des principaux repas, sans dépasser trois prises par jour.

> Le médicament agissant sur les graisses alimentaires, si un repas est sauté ou ne comporte pas de graisses, il faut supprimer la prise d’orlistat correspondant à ce repas.

> En cas d’oubli d’une gélule constaté dans l’heure suivant le repas, prendre la gélule puis poursuivre aux heures habituelles. Au-delà d’une heure, supprimer la prise. Ne jamais prendre une dose double.

> Limiter l’apport de graisses à 30 % de la ration du repas pour diminuer les effets digestifs, ne pas manger en priorité d’aliments gras sous prétexte que les graisses seront moins absorbées.

> Adopter un régime riche en fruits et en légumes (fibres) afin de limiter le risque de carences en vitamines.

> Si une supplémentation vitaminique est prescrite, elle doit être prise au moins deux heures après l’administration d’orlistat ou au moment du coucher.

> Identifier les symptômes d’une atteinte hépatique : jaunissement de la peau et des yeux, démangeaisons, coloration foncée des urines, maux de ventre, sensibilité du foie, perte de l’appétit. En cas d’apparition de ces signes, arrêter immédiatement le traitement et consulter le médecin.

> En cas de diarrhée sévère, il se pourrait que l’orlistat diminue l’activité des contraceptifs oraux. Pour éviter des grossesses non désirées, il est alors recommandé une méthode contraceptive complémentaire.

Après chirurgie

> Prendre en continu et parfois à vie les compléments alimentaires prescrits (vitamines, calcium, fer…).

> En cas de grossesse, de vomissements fréquents, en informer l’équipe médicale afin de renforcer la posologie des compléments.

> Les éventuelles carences nutritionnelles peuvent avoir des conséquences graves, notamment les carences en fer, vitamine B12, vitamine D et B1 (risque de béribéri). Les signes à surveiller sont neurologiques (paresthésies, vertiges, baisse d’acuité visuelle…), une perte de poids très rapide, une fatigue intense. Dans tous les cas, il faut rapidement revoir son médecin.

Rappelez les signes de complications :

– post-chirurgicales, précocement après l’intervention : tachycardie, dyspnée, douleurs abdominales, confusion, fièvre. Consulter rapidement s’ils apparaissent ;

– plus tardivement : douleurs, dysphagies et vomissements évoquent également des complications chirurgicales et doivent pousser à consulter.

La vaccination contre la grippe saisonnière est systématiquement recommandée et prise en charge chez les obèses dont l’IMC est supérieur ou égal à 40 kg/m².

VIE QUOTIDIENNE

Manger mieux

Le premier objectif est de réapprendre à équilibrer ses repas et à corriger les éventuelles erreurs diététiques.

> Manger de tout mais limiter les aliments riches en graisses (charcuteries, beurre, crème…) et/ou en sucres (sodas, gâteaux, glaces…), au profit des légumes, des fruits, des viandes maigres (volaille).

> Faire trois vrais repas quotidiens en répartissant : une à deux fois de la viande, des légumes cuits, un plat de féculents, du pain, un produit laitier et des crudités à chaque repas. Manger à sa faim pour limiter les grignotages.

> Cuisiner davantage et limiter les plats « tout faits », riches en lipides, en sel, en sucres. Si le budget est serré, remplacer la viande ou le poisson par des œufs ou des légumes secs (pois, lentilles…). Cuire en papillote ou à la vapeur ou limiter les matières grasses de cuisson, en préférant l’huile végétale au beurre.

> Apprendre à déchiffrer les étiquettes des aliments ; un plat comportant plus de 10 % de graisses (10 g de graisses pour 100 g de produit) est considéré « gras ».

Bouger à son rythme

Augmenter l’activité physique progressivement, selon les capacités de chacun. Bouger n’est pas uniquement synonyme de sport, les activités quotidiennes comptent aussi !

> Pratiquer tous les jours des activités d’intensité faible : marche à pied, ménage, pétanque, billard…

> Réserver deux ou trois séances hebdomadaires d’une demi-heure en moyenne pour une activité d’intensité modérée : marche rapide, jardinage, danse de salon, vélo, natation…

> Ne pas pratiquer une activité d’intensité élevée (jogging, natation sportive, tennis, randonnée…) sans avis médical après une longue période sans activité.

Psychologie

S’ils ne sont pas systématiques, la perte d’estime de soi et les troubles anxio-dépressifs sont souvent retrouvés à divers degrés chez le patient obèse. Outre le retentissement sur la qualité de vie au quotidien, ces troubles entraînent les patients dans un cercle vicieux : obésité > mal-être > compulsion alimentaire compensatrice > obésité. Rappeler aux patients que la prise en charge psychologique peut être une clé importante dans la réussite du traitement. De façon générale, insister sur l’intérêt des approches complémentaires ; se focaliser uniquement sur l’aspect diététique est une source importante d’échec.

Vie sociale

La peur du regard des autres isole parfois les obèses de toute vie sociale. Des associations de patients qui militent pour une meilleure acceptation de l’obésité existent dans la plupart des régions. Ouvertes aux obèses et à leur famille, elles organisent des rencontres, des activités, des groupes de parole.

Se renseigner auprès du Collectif national des associations d’obèses (Cnao), sur le site www.cnao.fr ou au 01 42 71 17 57, et auprès des ARS et des mairies.

(1) Chiffres OMS, estimations 2008.

(1) Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité, ObÉpi, 2012.

(2) Surpoids et obésité de l’adulte, HAS, 2011.

(3) Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours, HAS, 2011.

Info+

En France, 15 % des adultes sont obèses, soit environ 6 922 000 personnes (deux fois plus qu’en 1997).

Prévalence plus élevée :

– chez les femmes jeunes (15,7 %) ;

– les plus de 65 ans (18,7 %) ;

– en zone rurale (16,7 %) ;

– dans le Nord (21,3 % en Nord-Pas de Calais).

Les tendances :

• + 3,6 kg en moyenne et + 5,3 cm de tour de taille en population générale depuis 1997.

• + 0,5 % de prévalence de l’obésité entre 2009 et 2012, soit une légère décélération de la progression pour la première fois depuis quinze ans (hausse sur trois ans toujours supérieure à 1 %).

Source : Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité, ObÉpi, 2012.

Dico+

Impédancemétrie : mesure de la masse grasse via ses propriétés de résistance à un courant électrique.

Info+

Le syndrome de Prader-Willi est une anomalie chromosomique qui s’exprime, entre autres manifestations, par l’absence de satiété. Dès son jeune âge, le malade s’alimente de façon compulsive, sans limite, ce qui conduit rapidement et quasi-systématiquement à l’installation d’une obésité morbide.

Info+

La « restriction cognitive » alimentaire est l’intention de contrôler consciemment et rationnellement son comportement alimentaire dans le cadre d’un régime et dans le but de maigrir. Cette approche est décriée par nombre de spécialistes. Le sujet court-circuite la notion de plaisir et les sensations de satiété pour leur substituer une notion cognitive de « valeur diététique ». Après le régime, l’organisme réagit par des accès d’hyperphagie qui poussent à reprendre du poids (souvent davantage, effet yo-yo) et accentuent les déséquilibres alimentaires.

Info+

Peut-on être obèse et dénutri ?

Oui. Être obèse ne signifie pas être « bien nourri ». Une dénutrition est possible lors des périodes de régimes stricts que s’imposent parfois les obèses (apports alimentaires insuffisants en quantité) ou lorsque le régime alimentaire est déséquilibré, en particulier quand il manque de fruits, de légumes, de protéines au profit des graisses et du sucre.

Contre-indications absolues de l’orlistat

• Hypersensibilité à l’orlistat.

• Syndrome de malabsorption/intolérance digestive.

• Cholestase (diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire).

• Allaitement (absence de recul).

• Nourrisson et enfants.

Info+

La spécialité conseil Alli, dosée à 60 mg d’orlistat, n’était indiquée que dans le surpoids et n’est plus commercialisée en France.

Conseils aux « pros » de santé pour éviter les discriminations

Consciemment ou non, dans leurs gestes ou leurs réflexions, les professionnels de santé entretiennent les discriminations envers les obèses. Quelques pistes pour changer son attitude :

• considérer l’obésité comme une maladie à facettes multiples. Il ne suffit pas de « manger moins » ou de « faire un petit effort » pour maigrir, le « manque de volonté » des patients n’est pas suffisant pour expliquer la maladie… ;

• éviter les messages coercitifs (« Il faut maigrir maintenant ! », « Il faut arrêter les gâteaux… »), les jugements (« Tant que vous ne perdrez pas de poids… »), les attitudes non verbales (soupirs, grimaces…) ;

• mettre à disposition un matériel adapté : une chaise de taille appropriée à l’officine, un brassard de tensiomètre de grande taille, un pèse-personne gradué jusqu’à 200 kg…

Info+

Les centres de nutrition de référence régionaux organisent chaque année des actions de sensibilisation d’une ou deux journées à l’intention des professionnels de santé. Se renseigner auprès des Agences régionales de santé (ARS).

Témoignage
Marie-Christine Fedor, infirmière clinicienne dans l’équipe pluridisciplinaire au centre de référence de nutrition clinique du CHU de Clermont-Ferrand (63).

« Les professionnels de santé peuvent parfois être vecteurs de la stigmatisation des obèses »

D’un point de vue sociétal, « il suffirait que l’obèse mange moins pour maigrir » est fortement ancré, véhiculé plus ou moins consciemment par les médias, l’entourage mais également par les professionnels de santé. L’approche pratiquée dans notre centre de nutrition clinique s’en éloigne volontairement. Nous ne sommes pas dans l’injonction, la pesée, la rigidité nutritionnelle, mais dans une approche plus large qui vise prioritairement à instaurer les conditions pour améliorer la qualité de vie des obèses, en les accueillant tels qu’ils sont avec leur réalité. L’amélioration des problèmes de santé et la perte de poids peuvent en découler. Au début, les patients sont surpris par ce positionnement libératoire mais, plus tard, ils nous rapportent que l’absence d’injonctions et le respect total d’eux-mêmes créent l’alliance thérapeutique et déclenchent leur motivation. De leur côté, l’entourage et les professionnels de santé peuvent avant tout veiller à ne pas défaire ce qui est en train de se construire, car en quelques secondes et avec une remarque a priori anodine comme « Mangez moins, le résultat sera le même », le patient retrouve ses vieux démons et plusieurs mois de travail peuvent s’effondrer…

Témoignage
Céline, 27 ans préparatrice en pharmacie (Isère), 93 kg

« Un pro de santé obèse ne saura pas prendre soin de nous »

Je ne peux pas dire que je souffre quotidiennement de discriminations liées à mon poids dans mon travail, mais j’ai mis plus de temps que les autres pour capter la confiance des clients. La majorité des gens pense que l’obésité est un problème de volonté, que si l’on est gros c’est qu’on ne prend pas soin de soi… Je pense qu’inconsciemment, ils se disent, si elle ne prend pas soin d’elle, elle ne saura pas prendre soin de nous. Maintenant, ils me connaissent et ça va mieux. Sauf peut-être quand viennent l’été et son lot de produits minceur, ils ne me demandent jamais conseil. Peut-être cette fois est-ce pour ne pas me gêner ?

En savoir +

Guide

La santé vient en mangeant, document d’accompagnement du Guide alimentaire pour tous, est un guide du Plan national nutrition santé pour les professionnels de santé. À consulter sur www.mangerbouger.fr

> PNNS > Les outils.

Internet

> Haute autorité de santé (HAS)

www.has-sante.fr >  Évaluation et recommandation > Recommandations de bonne pratique.

> Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses),

www.anses.fr

Rapport Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d’amaigrissement.

> Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (Afero)

www.obesite-formation.fr