L’insuffisance cardiaque chronique

La maladie

Physiologie

Système cardio-vasculaire

• Le cœur permet de faire circuler le sang dans l’organisme afin d’y apporter l’oxygène et les nutriments indispensables à la vie des cellules. Il peut être divisé en deux entités distinctes, le « cœur droit » et le « cœur gauche », toutes deux composées d’une oreillette et d’un ventricule (voir schéma La pompe cardiaque).

• Circulation. Le sang veineux pauvre en oxygène et chargé en dioxyde de carbone arrive au niveau du cœur droit par le système veineux, qui se termine par la veine cave supérieure 1 pour la tête et les membres supérieurs, et la veine cave inférieure 2 pour l’abdomen et les membres inférieurs. Il passe de l’oreillette droite au ventricule droit 3, avant d’être éjecté dans les poumons via l’artère pulmonaire 4.

Dans les poumons, le sang se débarrasse de son dioxyde de carbone et se charge en oxygène. Ce sang oxygéné retourne au cœur par le biais des veines pulmonaires 5, qui aboutissent dans l’oreillette gauche 6. De l’oreillette gauche, ce sang riche en oxygène passe au ventricule gauche, qui l’éjecte dans l’aorte 7 pour qu’il soit distribué aux différents organes.

• La systole correspond à la contraction simultanée des ventricules, qui permet l’éjection du sang vers les poumons pour le ventricule droit, ou vers l’aorte depuis le ventricule gauche (voir schéma Le cycle cardiaque p. 52).

• La diastole correspond au relâchement des ventricules, qui se remplissent de sang avant la prochaine systole.

• La télédiastole représente le volume de sang dans le ventricule en fin de diastole (il est alors maximal), et la télésystole le volume de sang dans le ventricule en fin de systole (il est minimal).

• Il correspond au volume sanguin éjecté par le cœur en une minute, soit environ 5 litres au repos. Il est fonction du volume d’éjection systolique et de la fréquence cardiaque.

• Le volume d’éjection systolique (VES) est le résultat de la différence entre les volumes télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche. Il dépend donc :

→ de la précharge, c’est-à-dire de la capacité de remplissage et de relaxation du ventricule gauche ;

→ de la post-charge, c’est-à-dire des forces s’opposant à l’éjection du sang par le ventricule gauche comme l’hypertension artérielle ;

→ et de la contractilité ventriculaire (inotropisme).

• La fréquence cardiaque (FC) est, elle, sous la dépendance du système nerveux autonome et dépend aussi de la bonne transmission de l’influx nerveux cardiaque.

• L’efficacité de la fonction « pompe » du cœur est évaluée par le calcul de la fraction d’éjection ventriculaire (FEV). Il s’agit du pourcentage de volume sanguin que le ventricule éjecte à chaque contraction.

• Il est calculé par le rapport du volume d’éjection systolique sur le volume télédiastolique du ventricule gauche, ce dernier reflétant le volume de sang distribué à l’organisme.

• Quand le cœur fonctionne normalement, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est de 65 ± 5 %.

Physiopathologie

Définition de l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque chronique est un syndrome associant :

• des symptômes et signes cliniques traduisant l’incapacité du muscle cardiaque à assurer son rôle de pompe afin de fournir à l’organisme l’oxygène et les nutriments dont il a besoin ;

• une preuve objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos : cardiopathie, élévation du dosage des peptides natriurétiques (voir Diagnostic)…

FEVG réduite ou préservée ?

Sur le plan physiopathologique, on distingue deux formes d’insuffisance cardiaque.

• L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite, également appelée insuffisance cardiaque systolique, se manifeste lorsque la capacité de vidange du cœur est incorrecte. Le ventricule se contracte mal et se vide mal. Elle est définie par une FEVG inférieure à 40 %.

• L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, parfois appelée « diastolique », traduit généralement une rigidification du ventricule gauche dont le remplissage est altéré (insuffisance diastolique), alors que la phase d’éjection reste normale. Le cœur présente des difficultés à se remplir du fait d’une perte d’élasticité de ses parois. Elle est définie par une FEVG supérieure à 50 %. À savoir : entre 40 et 50 %, la FEVG est dite modérément altérée.

Droite ou gauche ?

Selon le ventricule défaillant, on distingue l’insuffisance ventriculaire gauche ou droite. L’insuffisance est dite globale quand les deux ventricules sont défaillants.

• L’insuffisance cardiaque gauche entraîne une augmentation de la pression sanguine dans les poumons, ce qui induit un essoufflement.

• En cas d’insuffisance cardiaque droite, la pression augmente dans les veines caves, entraînant une turgescence jugulaire, puis dans les veines périphériques, avec hépatomégalie, œdème des membres inférieurs.

Conséquences

Quel que soit le type d’insuffisance cardiaque, droite ou gauche, à FEVG réduite ou préservée, la consommation maximale d’oxygène du patient est diminuée par rapport à un sujet sain, et ce d’autant plus que la pathologie est sévère.

Mécanismes de compensation

Pour contrecarrer les dysfonctionnements qui s’installent progressivement, et surtout éviter ou limiter la baisse du débit cardiaque, le cœur et l’ensemble du système cardio-vasculaire vont s’adapter.

Le cœur s’ajuste à la diminution de la FEVG en procédant à un remodelage de sa structure. Ce remodelage peut revêtir deux aspects :

• une dilatation ventriculaire afin d’augmenter le volume télédiastolique, et maintenir ainsi un volume d’éjection systolique stable ;

• une hypertrophie ventriculaire, avec épaississement de la paroi du ventricule, pour maintenir la force de contraction, et donc un volume d’éjection suffisant.

Parallèlement au remodelage, des mécanismes de régulation hormonaux se mettent en place. Ils favorisent à long terme la fibrose myocardique.

• L’augmentation de la sécrétion de rénine. Elle est secondaire à la réduction du débit sanguin artériel rénal par diminution du débit cardiaque. La rénine stimule la production d’angiotensine II, puissant vasoconstricteur, et la sécrétion d’aldostérone impliquée dans la réabsorption rénale de l’eau et du sodium.

• L’activation du système sympathique. Cette adaptation, vitale en cas d’insuffisance cardiaque aiguë, permet d’accélérer la fréquence cardiaque et d’augmenter le débit cardiaque, et va à terme provoquer l’épuisement du muscle cardiaque.

• La sécrétion du peptide B natriurétique (BNP, Brain Natriuretic Peptide). Diurétique et vasodilatateur, il s’oppose aux effets de l’angiotensine II et intervient dans la régulation du tonus vasculaire, de la volémie et de la natriurémie en favorisant l’excrétion urinaire du sodium.

Lorsque ces mécanismes sont dépassés

Ces changements, d’abord bénéfiques, finissent au long cours par augmenter le travail du cœur et par être délétères. Le muscle cardiaque s’épuise, l’effet des catécholamines se réduit du fait d’une diminution progressive des récepteurs adrénergiques, le cœur devient plus rigide (fibrose). L’insuffisance cardiaque s’installe alors progressivement.

Étiologies

Insuffisance cardiaque gauche ou droite

La première cause d’insuffisance cardiaque droite est l’insuffisance cardiaque gauche. Une insuffisance cardiaque droite isolée est plus rare. Elle peut par exemple être liée à une cardiomyopathie droite ou être d’origine pulmonaire suite à une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Insuffisance cardiaque à FEVG réduite

Elle peut être primaire dans le cas d’une cardiomyopathie primitive ou consécutive à une autre pathologie cardiaque : troubles des artères coronaires comme l’angor, infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque persistants, cardiopathie congénitale…

Insuffisance cardiaque à FEVG préservée

Elle est généralement secondaire à une pathologie cardio-vasculaire, comme l’hypertension artérielle non contrôlée, ou métabolique, type diabète, obésité abdominale, insuffisance rénale chronique. Une thyrotoxicose peut aussi être en cause.

Signes cliniques

Ils diffèrent selon la partie du cœur, gauche ou droite, qui est la plus atteinte. Ils sont parfois discrets chez les patients dont les mesures de compensation sont encore efficaces.

• Dans l’insuffisance ventriculaire gauche, les principaux signes cliniques sont l’essoufflement et la fatigue, d’abord à l’effort puis au repos. En s’aggravant, la respiration peut être courte et sifflante et entraîner une toux, particulièrement en position allongée (par augmentation de la pression capillaire pulmonaire).

• L’insuffisance ventriculaire droite se manifeste principalement par l’apparition d’œdèmes au niveau des membres inférieurs (pieds, jambes), mais également des mains, avec gonflement des doigts.

Les œdèmes peuvent se traduire par une prise de poids rapide et inexpliquée.

• Classification. La dyspnée et les répercussions qu’elle entraîne reflètent la sévérité de l’atteinte de l’insuffisance cardiaque chronique. Elle est évaluée par la classification NYHA (voir encadré ci-dessus).

Diagnostic

Examen clinique

• L’auscultation cardiaque met en évidence une tachycardie. L’auscultation pulmonaire recherche des râles crépitants. Une turgescence jugulaire et une hépatomégalie sont également pistées.

• L’examen des membres inférieurs recherche des œdèmes mous, indolores, symétriques, gardant le godet (le pouce de l’examinateur s’y enfonce et y laisse sa marque).

Examens complémentaires

C’est l’examen clé qui pose le diagnostic d’insuffisance cardiaque chez le patient. Non invasif et indolore, il permet de calculer la fraction d’éjection du ventricule gauche et de mesurer la taille du ventricule, ainsi que l’épaisseur pariétale, la qualité de l’éjection et du remplissage du ventricule gauche. L’échocardiographie recherche également une cause : maladie de valve, séquelle d’infarctus, cardiomyopathie, etc.

Le dosage du BNP, peptide natriurétique de type B, ou de sa fraction inactive appelée NT-proBNP, qui sont tous deux sécrétés par le muscle cardiaque en cas de défaillance, peut être utile en cas de doute diagnostique. Un dosage mettant en évidence des taux dans les normes (BNP < 100 ng/L ; NT-proBNP < 300 ng/L) exclut le diagnostic d’insuffisance cardiaque.

Il recherche des troubles du rythme associés. Il peut mettre en évidence une séquelle d’infarctus, une hypertrophie ventriculaire gauche, sans pouvoir affirmer son origine.

Complications

• L’évolution de l’insuffisance cardiaque n’est pas linéaire. Elle peut être entrecoupée d’épisodes de décompensation, avec aggravation des signes cliniques témoignant d’une insuffisance cardiaque aiguë et nécessitant l’hospitalisation du patient.

→ Les signes cliniques évocateurs requérant une prise en charge médicale rapide sont une prise de poids subite, des œdèmes des membres inférieurs et une majoration importante de l’essoufflement.

→ L’œdème aigu du poumon, associant dyspnée intense et crachats mousseux, signe une décompensation brutale et constitue une urgence thérapeutique.

• D’une manière générale, le pronostic de l’insuffisance cardiaque chronique est fonction des symptômes (stade NYHA). La mortalité est importante aux stades les plus évolués du fait d’un risque élevé de déstabilisation rapide en l’absence d’un traitement bien conduit.

• Facteurs favorisant une décompensation. Il s’agit notamment d’une mauvaise observance du traitement prescrit, d’un écart dans le régime hyposodé recommandé, d’une poussée tensionnelle, d’épisodes infectieux (grippe, infection broncho-pulmonaire…), d’un passage en arythmie.

La prise en charge

Objectif

Le traitement vise à prévenir les épisodes de décompensation et réduire la mortalité, ralentir la progression de la maladie, améliorer la qualité de vie et la capacité à l’exercice physique en soulageant les symptômes.

Le traitement de la cause et/ou des comorbidités associées qui aggravent l’insuffisance cardiaque est indispensable : diabète, hypertension artérielle, BPCO, ischémie myocardique, troubles du rythme…

Stratégie thérapeutique

Traitement non pharmacologique

Elles s’adressent à toutes les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque quels qu’en soient le type et la sévérité.

• Alimentaires. Les recommandations nutritionnelles sont complémentaires des mesures médicamenteuses. Une alimentation équilibrée et contrôlée en sel (voir Vie quotidienne) est à prévoir une fois le diagnostic posé et le traitement mis en place.

• Activité physique. Il est prouvé qu’une activité physique régulière et adaptée améliore les capacités cardiorespiratoires du patient, sa force musculaire, son autonomie et sa qualité de vie.

• Il s’agit pour le patient d’une période d’apprentissage réalisée dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisé, en ambulatoire si possible, à raison de trois à six séances par semaine (vingt séances au minimum). Elle repose sur le réentraînement physique, l’éducation thérapeutique spécifique et l’optimisation thérapeutique adaptée à l’état du patient et à son mode de vie.

• Elle est recommandée quel que soit le stade de la maladie, du moment que celle-ci est stabilisée (en dehors des épisodes de décompensation), et notamment dans ces situations : déconditionnement à l’effort, présence de plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires, suites opératoires de chirurgie cardio-vasculaire, problème de réinsertion professionnelle et/ou sociale ou d’adaptation du mode de vie.

• Elle améliore la qualité de vie et réduit les hospitalisations. Toutefois, ses effets bénéfiques ne se maintiennent que si le patient poursuit une activité physique régulière.

Traitement médicamenteux

Les diurétiques réduisent la rétention d’eau et de sel, diminuant ainsi les œdèmes périphériques.

• Les diurétiques de l’anse, les plus puissants, constituent le traitement de référence en cas de rétention hydrosodée. Ils améliorent les symptômes et leur prescription doit être réduite à la posologie minimale après régression des signes congestifs.

• Les diurétiques thiazidiques, moins puissants, peuvent être associés aux diurétiques de l’anse en cas d’œdèmes résistants. Ils sont parfois proposés seuls dans les formes modérées d’insuffisance cardiaque.

Le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) à FEVG réduite est bien codifié et a prouvé son efficacité pour réduire la morbi-mortalité. À l’inverse, aucun traitement spécifique n’a montré à ce jour une réduction de la morbidité ou de la mortalité de l’IC à FEVG préservée, dont le traitement reste symptomatique et étiologique s’il existe une cause curable.

La prise en charge actuelle de l’IC à FEVG réduite est basée sur les dernières recommandations de 2016 concernant l’insuffisance cardiaque chronique de la Société européenne de cardiologie.

• En première intention.

→ Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) représentent le traitement de référence en agissant sur le système rénine-angio-tensine-aldostérone. Initiés à faible dose, ils sont augmentés par paliers successifs, à intervalle d’une à deux semaines, sous contrôle de la pression artérielle, de la fonction rénale et de la kaliémie, jusqu’à la dose maximale tolérée. La posologie d’entretien usuelle est habituellement atteinte en un à deux mois. Les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) sont utilisés en cas d’intolérance aux IEC (toux, angiœdème).

→ Les bêta-bloquants luttent contre l’activation du système sympathique et les effets adrénergiques. Ils sont utilisés en cas d’insuffisance cardiaque stable, généralement lorsque la dose d’entretien d’IEC est atteinte. Le traitement est initié à très faible dose et augmenté progressivement sous surveillance de la pression artérielle (l’apparition d’une hypotension ou d’une bradycardie peut se produire durant la période de titration). L’amélioration clinique est habituellement observée dès le troisième mois.

• En deuxième intention.

→ Les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (spironolactone, éplérénone) sont recommandés chez les patients restant symptomatiques en dépit de l’association IEC-bêta-bloquant sous contrôle strict de la fonction rénale et de la kaliémie.

→ Les ARA II sont parfois associés aux IEC chez des patients restant symptomatiques sous IEC à doses optimales. La triple association ARA II-IEC-antagoniste des récepteurs de l’aldostérone est contre-indiquée en raison du risque important d’hyperkaliémie.

→ L’association sacubitril-valsartan est recommandée à la place de l’IEC si la FEVG reste inférieure ou égale à 35 % et symptomatique malgré une trithérapie IEC-bêta-bloquant-aldostérone bien conduite.

→ L’ivabradine est indiquée chez les patients en rythme sinusal (voir Dico+) et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 battements par minute, en association aux bêta-bloquants ou en cas de contre-indication à ceux-ci.

→ La digoxine est proposée en dernière intention chez des patients toujours symptomatiques afin d’augmenter la contractilité cardiaque.

Dispositifs implantables

Le stimulateur biventriculaire peut être proposé à certains patients symptomatiques en dépit d’un traitement optimal. Il permet de resynchroniser les contractions des deux ventricules, ce qui améliore la « pompe » du ventricule gauche.

Il est indiqué en prévention de la mort subite, cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. Le défibrillateur détecte les troubles du rythme ventriculaire potentiellement létaux et les traite immédiatement par stimulation électrique.

Éducation thérapeutique (ETP)

Elle vise à impliquer le patient dans sa prise en charge en lui délivrant des informations sur sa maladie, ses traitements et les signes pouvant faire craindre une décompensation pour lui permettre de gérer sa maladie et de prévenir les complications évitables. Ces informations sont données en premier lieu par le médecin généraliste et peuvent être complétées par d’autres professionnels qui entourent le malade (spécialiste, infirmier…).

Suivi

Le rythme et l’organisation du suivi entre le médecin traitant et les spécialistes (cardiologue, pneumologue, néphrologue, gériatre…) dépendent du stade de la maladie et des comorbidités associées.

• Il est rapproché (mensuel) à l’initiation du traitement afin d’atteindre au plus vite les doses efficaces qui assurent une réduction de la morbimortalité.

• Il doit ensuite être régulier, à une fréquence corrélée à la sévérité de la pathologie :

→ a minima, une consultation annuelle chez le cardiologue en cas d’insuffisance cardiaque chronique de stade I est recommandée. Un patient au stade III peut, lui, nécessiter un suivi spécialisé mensuel ;

→ en plus des visites régulières, des visites ponctuelles sont organisées après une hospitalisation pour décompensation : dans la semaine suivant la sortie avec le médecin traitant, au plus tard dans les deux mois avec le cardiologue.

Médicaments

Diurétiques de l’anse

• Molécules : furosémide et bumétanide.

• Mode d’action : ils agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henlé en inhibant la réabsorption tubulaire du sodium, du potassium et du chlore, d’où une diminution de la congestion (dyspnée) et des œdèmes. Ils sont utilisés en cas de rétention hydrosodée marquée par la présence d’œdèmes au niveau des membres inférieurs et améliorent l’essoufflement.

• Effets indésirables : troubles hydro-électriques type hyponatrémie et hypokaliémie avec hypovolémie et déshydratation, hypotension orthostatique, hyperuricémie pouvant provoquer une crise de goutte, une élévation de la glycémie et des troubles auditifs.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

• Molécules : captopril, énalapril, fosinopril, lisinopril, périndopril, quinapril et ramipril.

• Mode d’action : ils s’opposent à l’activation de l’angiotensine I en angiotensine II, puissant vasoconstricteur, par blocage de l’enzyme de conversion et génèrent ainsi une action vasodilatatrice. Ils limitent également la synthèse d’aldostérone, d’où une baisse de la précharge et de la postcharge sans accélération du rythme, une amélioration de la fonction contractile et une augmentation du débit cardiaque.

• Effets indésirables : hypotension, particulièrement en début de traitement, céphalées, fatigue, toux sèche et irritative persistante chez 15 à 20 % des patients, hyperkaliémie et, plus rarement, insuffisance rénale et angiœdème.

Bêta-bloquants

• Molécules : bisoprolol, carvédilol, métoprolol et nébivolol.

• Mode d’action : ces médicaments bloquent l’activation sympathique provoquée par la pathologie et réduisent la survenue de troubles du rythme par inhibition des effets arythmogènes de la stimulation bêta-adrénergique.

• Effets indésirables : bradycardie, vertiges, céphalées, sensation de froid ou d’engourdissement dans les extrémités, hypotension, asthénie, troubles gastro-intestinaux.

• Législation : bisoprolol et carvédilol, indiqués dans l’insuffisance cardiaque, sont des médicaments à prescription restreinte. Leur prescription initiale est réservée aux spécialistes en cardiologie et médecine interne. Leur renouvellement n’est pas restreint.

Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II)

• Molécules : candésartan, losartan et valsartan.

• Mode d’action : comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), ils agissent sur le système rénine-angiotensine mais leur action est due au blocage des récepteurs de l’angiotensine II.

• Effets indésirables. Ils sont identiques à ceux des IEC : hypotension, vertiges et céphalées dus à l’effet vasodilatateur, hyperkaliémie, surtout en cas d’insuffisance rénale ou d’interaction. En revanche, la toux est plus rare, ainsi que les angiœdèmes, mais ils restent possibles.

Antagonistes de l’aldostérone

• Molécules : éplérénone et spironolactone.

• Mode d’action : ces diurétiques s’opposent aux effets de l’aldostérone et favorisent l’élimination urinaire de l’eau et du sodium, ainsi que la réabsorption du potassium.

• Effets indésirables : hyperkaliémie, insuffisance rénale, gynécomastie chez l’homme (développement de la glande mammaire) et troubles des règles chez la femme, éruption cutanée.

Ivabradine (Procoralan)

• Mode d’action : l’ivabradine réduit la fréquence cardiaque.

• Effets indésirables : bradycardie, hypotension, céphalées généralement pendant le premier mois, phosphènes (perception visuelle d’étincelles lumineuses).

Sacubitril

• Présentation : uniquement en association avec le valsartan.

• Mode d’action : il bloque la dégradation des peptides natriurétiques – qui augmentent l’élimination urinaire de sodium – produits par l’organisme en inhibant la néprilysine. L’augmentation des concentrations de ces peptides permet une hausse de la diurèse, mais également une vasodilatation.

• Effets indésirables : hypotension, hyperkaliémie, altération de la fonction rénale (à surveiller) sont les plus fréquents. S’y ajoutent fatigue, céphalée, toux et parfois angiœdème.

Digoxine

• Mode d’action : la digoxine est un glucoside cardiotonique qui induit une élévation du débit cardiaque par augmentation de la contractilité myocardique, couplée à une diminution du tonus sympathique.

• Effets indésirables : hyperexcitabilité ventriculaire, troubles digestifs, troubles de la vision, troubles psychiatriques (convulsions, délire, hallucinations).

• Surveillance : la digoxine est un médicament à marge thérapeutique étroite. L’apparition d’effets indésirables tels que vomissements, diarrhées, coloration en jaune de la vision, hallucinations, troubles cardiaques doivent faire suspecter un surdosage et nécessitent un avis médical en urgence.

Les conseils aux patients

Observance

Connaître son traitement

• L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie mais le respect de règles hygiéno-diététiques et l’adhésion au traitement stabilisent son évolution.

• Pour que le patient devienne acteur de sa santé, il doit connaître sa maladie, les symptômes à surveiller (voir Autosurveillance), les bénéfices attendus du traitement et ses effets indésirables.

Gérer les effets indésirables

• Ne jamais interrompre le traitement sans l’avis du médecin, mais lui signaler les effets indésirables : toux sèche, vertiges…

• L’hypotension orthostatique due aux traitements peut être prévenue par un lever progressif en deux temps.

• Prendre les diurétiques le matin pour éviter les levers nocturnes à risque de chutes.

Vaccination

Les infections respiratoires sont des facteurs de décompensation et d’aggravation d’insuffisance cardiaque. Les vaccinations antigrippale tous les ans et antipneumococcique tous les cinq ans sont recommandées. Les patients sont prioritaires pour la vaccination anti-Covid.

Autosurveillance du poids

La prise de poids est corrélée à la rétention hydrosodée. L’autosurveillance du poids, de préférence le matin à jeun, au moins deux fois par semaine, est un élément essentiel auquel le patient doit s’astreindre. Une prise de poids de 2 à 3 kg sur trois ou quatre jours doit conduire à une consultation médicale rapide.

Reconnaître une décompensation

Le patient et son entourage doivent connaître les signes d’alerte devant conduire à une consultation rapide. Outre la prise de poids, ce sont une majoration de l’essoufflement dans les activités quotidiennes ou l’apparition d’une dyspnée en position allongée obligeant à dormir semi-assis, la survenue d’œdèmes ou de palpitations, un épisode de douleur thoracique, un malaise aux changements de position.

Automédication

Certains médicaments ne sont pas recommandés en automédication : les AINS (ibuprofène), qui majorent le risque d’insuffisance rénale aiguë, les laxatifs stimulants, source d’hypokaliémie, et les galéniques effervescentes, riches en sodium. Millepertuis et pamplemousse sont déconseillés sous ivabradine.

Vie quotidienne

Conseils hygiéno-diététiques

Réduire sa consommation de sel à moins de 6 g par jour, soit 2,5 g de sodium, en limitant charcuteries, fromages, pain, conserves ou plats préparés en général, biscuits apéritifs et graines salées (cacahuètes)… En cuisinant, privilégier épices ou herbes aromatiques pour éviter les plats trop « fades ». Attention, une restriction stricte pourrait être à l’origine d’une hyponatrémie et de dénutrition ; elle n’est donc pas conseillée, particulièrement chez les personnes âgées.

« La limitation des apports hydriques n’est pas systématique, indique le Pr Nicolas Lamblin, chef de service Urgences et soins intensifs de cardiologie, au CHRU de Lille (59), et président du Groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathies (Gicc) de la Société française de cardiologie. Le patient insuffisant cardiaque doit boire en fonction de sa sensation de soif, de ses activités, avec autour de 1,5 à 2 litres par jour, toutes boissons confondues. Cette quantité est à restreindre à 1,5 voire 1 litre par jour chez les patients les plus sévères, en fonction de la natrémie au bilan biologique ».

• Il a été démontré que l’arrêt du tabac apporte d’importants bénéfices en termes de morbidité et de mortalité. Le sevrage tabagique peut être organisé lors d’une consultation avec le médecin traitant, un pneumologue, au sein d’un service spécialisé en addictologie ou avec les conseils de l’équipe officinale. Tout dépend de la motivation du patient, de ses antécédents vis-à-vis d’un précédent sevrage et de ses envies.

• Réduire la consommation d’alcool. En excès de façon chronique, l’alcool est à l’origine de cardiomyopathies car il diminue la contractilité cardiaque et accroît la pression artérielle.

Fortes chaleurs

Lors de fortes chaleurs, il est recommandé de se protéger autant que possible : rester à l’intérieur, ventilateur…, et d’augmenter son hydratation, « voire d’élargir un peu la restriction sodée si celle-ci est stricte, recommande le Pr Lamblin. En cas de fatigue excessive, de doute sur le risque de déshydratation ou de mauvaise tolérance des médicaments, le patient doit rapidement consulter et faire un contrôle biologique, au minimum fonction rénale, natrémie et kaliémie ».

Activité physique

• Encourager une pratique adaptée à l’état du patient, à son âge et à ses comorbidités. Elle ne doit pas déclencher essoufflement ou malaise. La marche à pied peut être conseillée pour débuter ou reprendre une activité, par exemple une heure trois fois par semaine ou 30 minutes par jour. Pour les sports d’endurance, l’avis du médecin est nécessaire pour s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications.

• Informer rapidement le médecin en cas de symptôme inhabituel lors d’une activité physique : essoufflement et fatigue accrus, étourdissements, douleurs thoraciques…

Conduite automobile

L’insuffisance cardiaque, notamment dans les formes sévères, peut provoquer malaises ou étourdissements. Le médecin peut être amené à évaluer l’aptitude à la conduite de son patient ou l’orienter vers la commission médicale de la préfecture de son lieu de résidence.

Info +

→ Calcul avec fraction d’éjection. Si un cœur normal avec une fraction d’éjection (FE) à 60 % contient, en fin de diastole, 200 ml, il en éjecte 60 % dans l’aorte et vers l’organisme, soit 120 ml. Un cœur dilaté à 300 ml avec une FE de 30 % éjecte 90 ml de sang à chaque systole, donc à peine 25 % de moins.

Ceci assure un débit cardiaque convenable au repos : 90 ml × 70 battements par minute = 6,3 l/min, mais, à l’effort, le cœur aura un peu de mal à suivre, ce qui occasionnera de l’essoufflement.

Info +

→ L’insuffisance cardiaque aiguë est un état temporaire caractérisé par l’apparition rapide des symptômes. Elle peut être liée à une cause curable ou résulter de la décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique. Dans tous les cas, elle constitue une urgence.

Témoignage

“Ce qui me gênait le plus, c’était l’essoufflement”

Alain, 61 ans, insuffisant cardiaque diagnostiqué à 50 ans.

J’ai consulté un cardiologue en 2010. J’avais remarqué que j’avais pris du poids et que j’avais des œdèmes aux jambes mais j’avais mis cela sur le compte d’un traitement contre la spondylarthrite ankylosante commencé deux ans plus tôt. Ce qui me gênait le plus, c’était l’essoufflement, qui était également apparu progressivement. Je joue du saxophone et je n’étais pas habitué à manquer de souffle. Après une IRM cardiaque, le diagnostic d’insuffisance cardiaque est tombé et j’ai tout de suite été mis sous traitement bêta-bloquant et anticoagulant. J’ai pu continuer à vivre pratiquement normalement mais en 2012, après un AVC heureusement sans séquelles, j’ai eu droit à un défibrillateur automatique implantable. C’est ma protection contre les risques de mort subite car il peut envoyer une charge électrique au cœur en cas d’arrêt. Cela ne m’a pas permis d’arrêter les médicaments mais ça a un côté rassurant. Ce petit appareil a dû être changé en 2016, mais je suis tranquille pour dix ans. Aujourd’hui, je joue toujours du saxophone et même si j’ai dû ralentir le rythme, je pratique la marche rapide et le vélo pour me maintenir en forme. Le point sur lequel je dois être vigilant reste l’alimentation. Le moindre écart se ressent tout de suite sur la balance et même si j’ai déjà consulté une nutritionniste, les efforts à long terme sont difficiles à tenir.

Les quatre stades de l’insuffisance cardiaque

Selon la classification de la New York Heart Association (NYHA), on distingue quatre stades dans l’insuffisance cardiaque.

→ Stade I : pas de symptômes ni de limitation de l’activité physique ordinaire.

→ Stade II : essoufflement à l’effort important, réduction modérée de l’activité physique.

→ Stade III : essoufflement à l’effort, réduction marquée de l’activité physique.

→ Stade IV : essoufflement au repos, limitation sévère de l’activité physique.

Info +

→ Les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide – Esidrex) exposent aux mêmes types d’effets indésirables que les diurétiques de l’anse.

Principales contre-indications des traitements

→ Anti-aldostérones : hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère ou aiguë, allaitement.

→ ARA II : 2^e et 3^e trimestres de grossesse, insuffisance hépatique sévère.

→ Bêta-bloquants : insuffisance cardiaque aiguë, bradycardie, hypotension sévère, asthme et BPCO sévères, troubles artériels périphériques et phénomène de Raynaud sévère.

→ Digoxine : tachycardie et fibrillation ventriculaires, hypokaliémie non corrigée.

→ Diurétiques de l’anse : déshydratation, hypokaliémie, ou hyponatrémie sévère.

→ IEC : 2^e et 3^e trimestres de grossesse, antécédents d’angiœdème.

→ Ivabradine : bradycardie, hypotension sévère, angor instable, insuffisance hépatique sévère, grossesse, allaitement.

→ Sacubitril + valsartan : antécédent d’angiœdème sous IEC ou ARA II, angiœdème héréditaire, insuffisance hépatique sévère, cirrhose biliaire, 2^e et 3^e trimestres de grossesse.

Dico +

→ Fibrillation auriculaire : activité électrique anarchique et rapide des oreillettes qui se traduit par la perte de la contraction des oreillettes et par un rythme cardiaque irrégulier.

→ Rythme sinusal : rythme physiologique normal du cœur.

Info +

→ Les sels de régime riches en potassium peuvent majorer le risque d’hyperkaliémie en cas d’association à certains traitements. Leur utilisation nécessite un avis médical et un contrôle régulier de la kaliémie.

Avis de spé

“La prise en charge est pluridisciplinaire et l’équipe officinale a un vrai rôle à jouer”

Pr Nicolas Lamblin, chef de service Urgences et soins intensifs de cardiologie, CHRU de Lille (59), président du Groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathies (Gicc) de la Société française de cardiologie (SFC).

Comment les officinaux peuvent-ils aider leurs patients ?

La base est de connaître la maladie pour différencier les insuffisances cardiaques (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite et préservée et comprendre les thérapeutiques qui y sont liées. Les conseils ne peuvent qu’en être meilleurs. Par exemple, face à la plainte d’un patient qui supporte difficilement un traitement, il est plus facile de l’encourager à persévérer quand on sait que ce traitement améliore l’espérance de vie. Le conseil sera différent si on est dans un soin de symptôme qui peut avoir une alternative. Selon moi, cette distinction du type d’IC – FE réduite versus préservée – est aussi importante que de différencier un AVK d’un AOD.

Qu’en est-il de la prévention ?

Avec le Groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathies de la Société française de cardiologie, nous avons mis au point un acronyme : EPOF, pour Essoufflement, Prise de poids, œdèmes et Fatigue. Ce sont des signes fonctionnels qui doivent interpeller sur une possible insuffisance cardiaque. Les officinaux qui voient régulièrement leurs patients peuvent être alertés par l’apparition de ces symptômes. Ils doivent alors inciter leurs patients à consulter un médecin ou un cardiologue.

Quels conseils peut-on délivrer pour une meilleure prise en charge ?

Cette fois, c’est l’acronyme EPON qu’il faut avoir en tête, pour Exercice, Poids pour la surveillance, Observance des traitements médicamenteux, Nutrition, et particulièrement le contrôle de l’apport en sel. Ce sont les piliers de la prise en charge pour maintenir l’évolution de l’insuffisance cardiaque et éviter les épisodes de décompensation.

Info +

→ La majorité de la population consomme de 9 à 12 g de sel par jour en moyenne selon l’Organisation mondiale de la santé(1).

(1) Réduire la consommation de sel, OMS, 29 avril 2020. Sur www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction

En savoir +

→ Le Guide du parcours de soins de l’insuffisance cardiaque (juin 2014), rappelle les traitements médicamenteux et non médicamenteux recommandés et les axes de surveillance. has-sante.fr

→ Brochure Insuffisance cardiaque, ralentir son évolution par une surveillance médicale, par la Fédération française de cardiologie (FFC). fedecardio.org

→ Site de la Société française de cardiologie (SFC). sfcardio.fr

Avec l’aimable collaboration du Pr Nicolas Lamblin, chef de service Urgences et soins intensifs de cardiologie, CHRU de Lille (59), et président du Groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathies (Gicc) de la Société française de cardiologie.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ L’insuffisance cardiaque (IC) reflète l’incapacité du cœur à assurer son rôle de pompe pour fournir à l’organisme l’oxygène et les nutriments dont il a besoin.

→ Les mécanismes de compensation physiologiques, tels le remodelage cardiaque et les mécanismes d’adaptation extracardiaques mis en place pour contrecarrer les dysfonctionnements du cœur, finissent par ne plus suffire et être délétères à long terme.

→ On distingue des anomalies d’éjection du ventricule gauche (IC à FEVG réduite) et des anomalies de remplissage (IC à FEVG préservée).

→ Les principaux signes cliniques sont une dyspnée se traduisant par un essoufflement, d’abord à l’effort puis même au repos, la fatigue, des œdèmes des membres inférieurs.

→ Des épisodes de décompensation, avec prise de poids rapide, aggravation de la dyspnée…, peuvent ponctuellement aggraver les signes cliniques et nécessiter une hospitalisation. Ils peuvent être dus à une mauvaise observance, une alimentation trop salée, ou à une infection broncho-pulmonaire.

SUR LES TRAITEMENTS

→ Le traitement symptomatique repose sur les diurétiques de l’anse pour diminuer les œdèmes.

→ Le traitement de fond associe inhibiteur de l’enzyme de conversion (action sur le système rénine-angiotensine) et bêta-bloquant (action sur le système sympathique).

→ En deuxième intention, anti-aldostérones, ARA II, sacubitril ou ivabradine peuvent être proposés.

→ Les vaccinations antigrippale tous les ans et antipneumococcique tous les cinq ans sont recommandées.

SUR LES CONSEILS

→ Se peser une à deux fois par semaine pour contrôler la prise de poids.

→ Limiter la consommation de sel à 6 g par jour.

→ Limiter la consommation d’alcool et encourager le sevrage tabagique.

→ Pratiquer une activité physique adaptée.

→ Éviter l’automédication : AINS, laxatifs stimulants…

→ Savoir reconnaître les signes de décompensation : prise de poids rapide, œdèmes des membres inférieurs, aggravation de la dyspnée.