L’infarctus du myocarde

Physiopathologie

L’infarctus du myocarde est la mort d’une partie plus ou moins importante du tissu cardiaque, consécutive à l’obstruction brutale d’une artère coronaire. Cette obstruction est due à la formation d’un caillot ou thrombus sur une plaque d’athérome rompue ou fissurée. L’athérosclérose coronarienne est donc presque toujours responsable de l’infarctus. Soit elle est asymptomatique et l’infarctus survient brutalement chez un patient qui se croit en bonne santé, soit elle fait déjà souffrir le patient d’angine de poitrine ou d’angor (douleurs violentes au milieu de la poitrine) et l’infarctus apparaît comme une complication.

Diagnostic

La douleur typique oriente fortement le diagnostic, mais seule la réalisation immédiate d’un électrocardiogramme permet de l’affirmer (apparition d’un segment ST sur l’électrocardiogramme). Enfin, le dosage sanguin d’enzymes myocardiques (créatine-kinase et troponine) apportera une confirmation dans les heures qui suivent.

Traitement de la phase aiguë

C’est une urgence absolue. Le traitement de l’infarctus a pour objectif de limiter la nécrose tissulaire. Le traitement de l’infarctus du myocarde aigu comprend donc le rétablissement de la circulation sanguine dans le muscle myocardique grâce à des médicaments thrombolytiques ou par angioplastie, le traitement de la douleur et la limitation de l’évolution de l’ischémie avec des bêtabloquants par voie intraveineuse.

Soulager la douleur

La douleur est non seulement brutale pour le patient mais nocive pour son cœur (libération d’adrénaline et augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde). Elle est soulagée par du chlorhydrate de morphine par voie intraveineuse ou sous-cutanée ou autre antalgique majeur en cas de contre-indication (bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] sévère). Le médecin pose une voie veineuse avec du NaCl à 0,9 %. L’administration de dérivé nitré d’action immédiate par voie sublinguale (Natispray) est possible à condition que la pression artérielle ne soit pas trop basse. L’administration d’oxygène (3 à 5 l/heure) n’est pas systématique car elle peut occasionner une vasoconstriction.

Rétablir la circulation

Le choix de la technique pour rétablir la circulation coronaire est fonction du patient (contre-indications) et du délai de la prise en charge.

• La thrombolyse doit s’effectuer dans les douze heures au plus tard suivant l’infarctus, au mieux avant la sixième heure, idéalement dans les deux heures, par le Samu. Les médicaments thrombolytiques (streptokinase, retéplase…) entraînent la lyse du caillot de fibrine. Leur efficacité peut être incomplète et justifier d’une angioplastie secondaire.

• L’angioplastie. L’angioplastie simple consiste à « écraser » la plaque d’athérome à l’aide d’un petit ballon introduit dans l’artère coronaire par coronarographie, gonflé à une pression très élevée puis dégonflé. L’autre possibilité consiste au cours de l’angioplastie à mettre en place une prothèse interne appelée stent (sorte de tuyau grillagé) qui permet de maintenir l’artère coronaire ouverte.

• Le traitement antiagrégant plaquettaire est indispensable pour maintenir une perméabilité vasculaire. L’aspirine est administrée d’emblée per os (300 mg environ) car elle améliore le pronostic. Puis le traitement est choisi en fonction de la technique de reperfusion effectuée et du patient (aspirine, clopidogrel, ticlopidine, héparine ou les inhibiteurs des récepteurs d’agrégation plaquettaire). En cas d’implantation d’un stent, on associe l’aspirine au clopidogrel ou à la ticlopidine.

Limiter la nécrose

Les bêtabloquants en intraveineux réduisent le risque de mort subite d’origine cardiaque et limitent les besoins en oxygène du myocarde. Ils sont contre-indiqués en cas d’œdème pulmonaire, de choc cardiogénique, de bradycardie, de troubles de conduction sévères et d’asthme.

Traiter les complications

Les troubles du rythme et de la conduction, les complications hémodynamiques et mécaniques sont traités. De l’atropine est administrée par voie intraveineuse en cas de bradycardie sinusale, de la xylocaïne en cas d’extrasystoles ventriculaires menaçantes, voire du furosémide en présence d’un œdème pulmonaire.

Traitement du post-infarctus

L’objectif du traitement post-infarctus des patients est double : soutenir le cœur déficient du fait de l’infarctus constitué et empêcher la récidive en évitant le développement de l’athérosclérose. Le traitement médicamenteux repose sur la stratégie ABS, avec A pour antithrombotique, B pour bêtabloquant et S pour statine. Le reste du traitement médical dépend du contexte pathologique de chaque patient. Il n’est pas rare de trouver sur une ordonnance de post-infarctus des associations médicamenteuses déconseillées, voire contre-indiquées. On doit toujours s’assurer que ce n’est pas une erreur en téléphonant au cardiologue du patient.

Les antithrombotiques

Ils sont utilisés pour prévenir la formation d’une thrombose coronaire au contact des lésions athéromateuses et pour diminuer la fréquence des complications en rapport avec les autres localisations de l’athérosclérose, cérébrales notamment. Parfois on associe différents antithrombotiques pour une durée déterminée (quelques semaines à un an). Par exemple, l’aspirine est associée au clopidogrel (ou à la ticlopidine), notamment à la suite d’une angioplastie avec pose de stent.

• Les antiagrégants plaquettaires inhibent l’agrégation plaquettaire à la base de la formation du thrombus.

– L’aspirine est le médicament de choix en termes de coût/efficacité. Elle réduit de façon significative la mortalité post-infarctus et le taux de rechute. Précautions d’emploi : l’aspirine est prescrite indéfiniment à doses antiagrégantes, de 75 à 300 mg par jour en une prise au cours ou à la fin du repas, limitant ainsi les complications hémorragiques et gastro-intestinales. Lors de la délivrance de l’ordonnance, il faut insister sur la nécessité de prendre cette petite dose d’aspirine au quotidien. Contre-indications : antécédents de gastrotoxicité, maladie hémorragique, ulcère gastro-intestinal évolutif, premier trimestre de la grossesse…

– Le clopidogrel présente une efficacité comparable à l’aspirine. Plus onéreux, il est surtout prescrit en cas d’allergie ou d’intolérance à l’aspirine. Contre-indications : allergie à la molécule, lésions hémorragiques.

• La ticlopidine est utilisée en prévention de la thrombose aiguë sur stent. Précautions d’emploi : en raison des risques hémorragiques et hématologiques, surveiller la numération-formule et les plaquettes tous les quinze jours pendant trois mois. Les signes à type de fièvre, d’ulcérations buccales, de saignements ou d’ecchymoses imposent de consulter le médecin. Suspendre le traitement en cas de diarrhées sévères et dix jours avant toute intervention chirurgicale. Contre-indications : syndromes hémorragiques, ulcère gastrique évolutif…

• Les antivitamines K (AVK) inhibent la synthèse hépatique des formes actives des facteurs de coagulation en entrant en compétition avec la vitamine K. Ils sont prescrits chez les patients ne pouvant pas prendre d’antiagrégants plaquettaires et dans certaines situations : infarctus étendu, risque élevé de récidive (après infarctus compliqué de fibrillation auriculaire, d’embolie artérielle ou pulmonaire). En fonction des résultats de l’INR (temps de coagulation du malade/temps de coagulation du témoin), l’AVK est utilisée seul (INR proche de 3) ou associé à 75 mg d’aspirine (INR entre 2 et 2,5). Précautions d’emploi : le bon usage d’une AVK dépend du patient qui doit connaître sa valeur cible d’INR, les risques hémorragiques, les interactions médicamenteuses, les signes d’un surdosage (INR élevé et saignements mineurs à type de bleus). La prise d’une AVK se fait à la même heure, le soir, afin de modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR. Aucune prise ne doit être omise. À noter : l’action anticoagulante persiste quatre à cinq jours après l’arrêt du traitement. Contre-indications : hypersensibilité à la molécule, maladies à risque hémorragique (ulcère gastroduodénal en évolution, varices œsophagiennes), hypertension maligne.

Les bêtabloquants

Largement prescrits dans la phase aiguë de l’infarctus, les bêtabloquants sont poursuivis en postinfarctus car ils réduisent la mortalité et diminuent la fréquence des événements cardiovasculaires intercurrents après angioplastie. Ils ont un effet anti-ischémique et sont prescrits aux doses utilisées classiquement dans l’angor. Seuls quelques-uns d’entre eux ont l’AMM dans l’indication du traitement au long cours après infarctus (réduction de la mortalité). Le traitement doit être maintenu à vie, sauf intolérance ou contre-indication. Précautions d’emploi : ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de troubles du rythme cardiaque). Contre-indications : bloc auriculoventriculaire, asthme, syndrome de Raynaud. Leurs contre-indications relatives n’interdisent pas leur prescription car le bénéfice escompté est supérieur au risque. Ils peuvent donc être prescrits en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive, d’asthme contrôlé, de diabète insulinodépendant ou d’insuffisance cardiaque sous réserve d’une étroite surveillance.

Les statines

Les statines (seules la pravastatine et la simvastatine ont l’AMM en post-infarctus) permettent une réduction du risque de récidive d’infarctus en abaissant le taux de LDL-cholestérol, facteur majeur de risque d’athérosclérose. La poursuite d’un régime adapté et continu doit toujours accompagner le traitement par statine. Précautions d’emploi : leur prise s’effectue en général le soir, indifféremment par rapport au repas, mais jamais accompagnée de jus de pamplemousse qui augmente la concentration sanguine des statines. Leur toxicité potentielle pour le foie ou les muscles, parfois sévère, impose une consultation médicale en cas d’apparition de douleurs musculaires ou de crampes inexpliquées. Leur prescription justifie une surveillance régulière des enzymes musculaires et hépatiques (transaminases). Les statines augmentent les taux sanguins des AVK, et donc le risque hémorragique. Le contrôle de l’INR doit être rigoureux. Contre-indications : affection hépatique évoluée et de myopathie. La pravastatine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale.

Autres traitements

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Les IEC de l’angiotensine sont prescrits en post-infarctus pendant plusieurs années, voire à vie chez les patients ayant présenté une insuffisance cardiaque clinique ou une altération de la fonction ventriculaire gauche. Ils peuvent être associés aux bêtabloquants. Seuls quatre IEC ont l’AMM en prévention secondaire après infarctus. Ils peuvent engendrer une hypotension orthostatique et une hyperkaliémie, notamment en cas de déplétion sodée. Une toux sèche, des éruptions cutanées, une altération du goût peuvent apparaître. Contre-indications : sténose des artères rénales, insuffisance hépatique, antécédent allergique grave, femme enceinte ou allaitant.

• Les inhibiteurs calciques peuvent être prescrits chez des patients ayant, après un infarctus du myocarde, une angine de poitrine ou une hypertension artérielle mal contrôlée par les bêtabloquants ou les IEC à la condition que la fonction ventriculaire gauche soit préservée. Ils agissent en ralentissant la fréquence cardiaque. Seul le vérapamil a une AMM dans cette indication. Le vérapamil peut générer des réactions immunoallergiques hépatiques : toute fièvre, ictère, malaise, douleurs abdominales inexpliquées justifient une consultation médicale pour doser les transaminases. Des œdèmes des membres inférieurs et/ou une bradycardie sont parfois observés. Contre-indications : insuffisance cardiaque, hypotension artérielle, bloc auriculoventriculaire.

Réadaptation cardiaque

Au-delà de la prise en charge en phase aiguë, puis de l’instauration d’un traitement à vie, il est souhaitable de proposer un programme de réadaptation soit au sein de l’hôpital, soit en ambulatoire, avec une équipe pluridisciplinaire comprenant cardiologue, kinésithérapeute mais aussi psychologue et médecin du travail. Il comprend un réentraînement à l’effort avec la pratique d’activités physiques (gymnastique, natation…), la prévention des facteurs de risque de l’athérosclérose avec la mise en place d’un régime méditerranéen, ainsi qu’une aide à la réinsertion professionnelle et familiale.

Hygiène de vie

Un patient ayant subi un infarctus du myocarde a un cœur fragilisé et reste un malade cardiaque à vie. L’athérosclérose dont il souffre neuf fois sur dix est installée. Pour éviter qu’elle ne se développe davantage, voire pour la réduire, il peut toutefois adopter une hygiène de vie appropriée.

Régime diététique

L’alimentation doit réduire les apports de graisse à moins de 30 % de la ration calorique totale. Sont à privilégier, les fruits, les légumes, le pain, le poisson (au moins trois fois par semaine). La consommation de viande est à diminuer au profit de la volaille. Beurre et crème sont à remplacer par l’huile d’olive.

Adaptation de l’activité

La reprise des activités professionnelles et sportives nécessite un avis médical voire une épreuve d’effort. À l’exception des travailleurs manuels, les patients peuvent généralement reprendre leur activité professionnelle. Ils devront toutefois apprendre à se ménager, éviter les efforts violents et les stress. Un activité sportive régulière (natation, marche) améliore la tolérance à l’effort.

Sexualité

Beaucoup de patients sont inquiets à l’idée de reprendre une activité sexuelle. Plus que l’infarctus lui-même, c’est cette inquiétude qui génère parfois des problèmes sexuels. Le patient a besoin d’être rassuré. Les rapports sexuels ne demandent pas un niveau de performance cardiaque plus important que la plupart des efforts de la vie quotidienne. Une fois que le patient a retrouvé une forme physique, il peut reprendre une activité sexuelle. L’encourager à en parler (avec son partenaire éventuellement) au médecin.

Psychologie

Une image de soi dévalorisée, la sensation d’être handicapé et la peur de la récidive sont des sentiments compréhensibles et naturels. Pour autant, si plusieurs mois après l’infarctus, le patient souffre de véritables troubles (anxiété, dépression), une consultation psychologique serait nécessaire. Le soutien familial, social et la reprise d’une activité professionnelle satisfaisante aident le malade à retrouver une image de soi plus forte et à combattre le stress.

Traiter les facteurs de risque

• L’hypertension artérielle favorise les lésions vasculaires. Un traitement au long cours et bien suivi s’impose en privilégiant les bêtabloquants et les IEC. Il est possible d’y associer inhibiteurs calciques et/ou diurétiques.

• Le diabète favorise l’athérosclérose. Il est impératif d’optimiser le contrôle glycémique et de sensibiliser le patient à une bonne observance de son traitement.

• Le tabagisme accélère l’athérosclérose coronaire. L’arrêt du tabac est une mesure essentielle. La prise de substituts nicotiniques est possible, mais on peut orienter vers une consultation spécialisée, car trop souvent les patients se remettent à fumer six à douze mois après l’infarctus.

Gros plan

Qu’est-ce que l’angor ?

L’angine de poitrine ou angor est une affection caractérisée par des douleurs thoraciques transitoires due à une insuffisance de circulation du sang dans le cœur (ischémie) et donc à un défaut d’oxygénation du cœur. Dans la plupart des cas, elle est liée à l’athérosclérose. Des athéromes (dépôts lipidiques) se constituent dans les artères coronaires dont le calibre est réduit (sclérose). Lorsque la plaque d’athérome se fissure et obstrue l’artère, survient la crise angineuse. À la différence de l’infarctus constitué, l’occlusion est transitoire. Les crises d’angor surviennent le plus souvent lorsque les besoins du cœur en oxygène sont importants, lors d’un effort physique ou d’une émotion. Les dérivés nitrés (trinitrine) ont une action immédiate sur la crise en dilatant les vaisseaux coronaires. On utilise aussi les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et on pratique parfois une revascularisation coronaire chirurgicale (pontage, angioplastie). L’infarctus du myocarde est la principale complication de l’angor.

L’athérosclérose est-elle la seule cause de l’infarctus ?

Oui, dans 90 % des cas. Très rarement, l’infarctus peut être provoqué par des malformations coronariennes ou des spasmes de coronaires saines liés à la prise de cocaïne ou à l’exposition à un froid intense.

Est-on guéri après un infarctus ?

Un patient qui a fait un infarctus du myocarde est un malade à vie, non seulement parce que le traitement doit être poursuivi indéfiniment mais aussi parce que le risque de récidive ou de complications tardives (insuffisance cardiaque) est important.

Quels sont les facteurs de récidive ?

Les facteurs de mauvais pronostic sont : un âge supérieur à 65 ans, continuer le tabac, un diabète, un patient qui a eu une insuffisance cardiaque gauche à la phase aiguë de son premier infarctus, un premier infarctus localisé sur la face antérieure du cœur.

Quelle est la différence entre la crise d’angine de poitrine et l’infarctus du myocarde ?

Ce sont des cardiopathies ischémiques, mais dans le cas de la crise d’angine de poitrine classique, l’ischémie coronarienne est transitoire. Plus de la moitié des patients faisant un infarctus du myocarde ont des antécédents d’angine de poitrine.

Les médicaments prescrits ont-ils tous l’AMM dans l’indication « post-infarctus » ?

Certains bêtabloquants inhibiteurs calciques n’ont pas l’AMM car ils n’ont pas été testés dans cette indication, mais cela ne veut pas dire qu’ils sont inefficaces. Normalement, seuls les médicaments ayant l’AMM sont pris en charge par l’assurance maladie.

En quoi consiste une épreuve d’effort ?

Une épreuve d’effort (exemple : pédaler sur un vélo) permet d’évaluer l’adaptation cardiaque aux besoins en oxygène durant un effort, grâce aux signes cliniques et à un électrocardiogramme.

Peut-on conduire après un infarctus du myocarde ?

La conduite est autorisée quatre semaines après un infarctus. Pour les véhicules de plus de 3,5 tonnes ou de plus de huit places, elle est autorisée six semaines après l’infarctus sous réserve d’une évaluation médicale.

Après infarctus, les hommes peuvent-ils utiliser le sildénafil ?

Il n’y a pas de contre-indication formelle. La contre-indication majeure du sildénafil (Viagra) est l’utilisation de dérivés nitrés comme par exemple le Natispray utilisé en traitement de la crise d’angine de poitrine.

Le traitement hormonal substitutif diminue-t-il le risque d’infarctus ?

Si les femmes sont relativement protégées de l’infarctus avant la ménopause, ce bénéfice s’estompe avec l’âge. Le THS n’a aucun effet protecteur prouvé pour prévenir les maladies cardiovasculaires.

L’angloplastie coronaire avec pose de stent

L’angloplastie coronaire permet de déboucher de façon mécanique, la ou les artères obstruées. Elle consiste, sous anesthésie locale, à introduire par voie fémorale (comme pour la coronographie) un guide métallique sur lequel se trouvent un ballonet coulissant et une sorte de ressort ou stent.

1 – On gonfle le ballonnet durant 5 à 10 secondes, ce qui écrase la plaque d’athérome et agrandit la lumière de la coronaire.

2 – On dégonfle le ballonnet, on retire le guide. Le stent reste en place

3 – Le stent se déploit et s’applique contre les parois de l’artère.

Gros plan

Les enzymes cardiaques

Les cellules myocardiques ischémiques libèrent des enzymes détectables plusieurs heures après l’infarctus. Leur dosage confirme le diagnostic.

• La CPK-MB augmente entre la 4^e et 8^e heure, « pique » entre la 12^e et la 18^e heure et retourne à des valeurs normales vers la 24^e heure.

• La troponine I apparaît quatre heures après le début de l’infarctus, connaît un pic vers la 12^e heure et se normalise en six à huit jours.