l’hypertension artérielle

Définition

L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une élévation permanente de la pression du sang dans les artères, par rapport à une valeur dite « normale », fixée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). On parle d’hypertension après plusieurs mesures trop élevées et on distingue trois grades :

– HTA légère : 140-159/90-99 mmHg

– HTA modérée : 160-179/100-109 mmHg

– HTA sévère : supérieure ou égale à 180/110 mmHg.

But du traitement

Le but du traitement est de diminuer le risque cardio-vasculaire. Or, l’HTA n’est pas le seul facteur favorisant l’athérosclérose. Le tabac, les dyslipidémies, le diabète, le surpoids sont les quatre ennemis majeurs associés. Il faut donc raisonner de manière globale, par rapport au nombre de facteurs de risque que cumule le patient, et non simplement en fonction de ses chiffres tensionnels. Ainsi, la prise en charge de l’HTA d’un sujet diabétique et fumeur est différente de celle d’un non fumeur non diabétique car le risque cardio-vasculaire du premier est supérieur à celui du deuxième patient.

Stratégie thérapeutique

Des règles hygiénodiététiques seules sont prescrites pendant trois à six mois. Elles suffisent parfois à contrôler l’HTA. Si ce n’est pas le cas, on associe un antihypertenseur choisi parmi cinq principales classes pharmacologiques. En règle générale, une monothérapie est prescrite, en fonction du contexte, parfois une bithérapie à petites doses. En cas d’inefficacité, une bi ou une trithérapie peut être nécessaire, voire plus.

Mesures hygiéno-diététiques

La correction du surpoids et l’arrêt du tabac sont indispensables. Même en l’absence de surpoids, l’alimentation devra être modifiée en réduisant les apports en sel, en adoptant un régime pauvre en matières grasses animales et en sucres rapides, en limitant l’alcool. Une activité physique régulière améliore les chiffres de tension.

Médicaments

Les antihypertenseurs recommandés en première intention dans l’HTA essentielle non compliquée sont les diurétiques, les bêtabloquants, les inibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les sartans.

Les diurétiques

Ce sont les thiazidiques, hypokaliémiants, et les anti-aldostérone, hyperkaliémiants. Ils peuvent être associés, afin d’éviter des perturbations du bilan ionique.

•Diurétiques thiazidiques. Mode d’action : ils entraînent une diminution des résistances périphériques et donc une vasodilatation. Effets indésirables : hypokaliémie favorisant la survenue de torsades de pointes (trouble du rythme cardiaque). Précautions : surveiller la kaliémie. Vérifier qu’il n’y a pas de traitement hypokaliémiant associé, ni de situation favorisant l’hypokaliémie (diarrhée, vomissement, laxatif irritant…). Risque d’hyponatrémie en cas de fortes chaleurs (confusion, céphalées…). Contre-indications : insuffisance rénale sévère.

•Diurétiques anti-aldostérone. Mode d’action : ils bloquent la réabsorption du sodium et l’excrétion du potassium. Effets indésirables : hyperkaliémie, pouvant générer des troubles cardiaques ; gynécomastie et impuissance chez l’homme ; troubles des règles chez la femme. Contre-indications : hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère.

Les bêtabloquants

Les bêtabloquants sont préférentiellement indiqués en cas d’angor, d’antécédent d’infarctus ou de grossesse. Mode d’action : antagonistes des récepteurs bêta-1 adrénergiques (coeur, rein) et bêta-2 (vaisseaux, bronches, uterus, adipocytes…). Les bêta-bloquants se distinguent entre eux par leur cardiosélectivité (effet sur les récepteurs cardiaques uniquement) et leur activité sympathomimétique intrinsèque (activité ß-mimétique faible). Effets indésirables : bradycardie, dyspnée par bronchoconstriction, vasoconstriction, asthénie, cauchemars, impuissance. Contre-indications : asthme, BPCO, bloc auriculo-ventriculaire, bradycardie < 50 battements/minute, syndrome de Raynaud .

Les inhibiteurs calciques

Ils sont notamment indiqués en cas d’angor. Mode d’action : empêchent l’entrée du calcium dans les cellules lisses des artères et du myocarde et donc leur contraction. Entraînent une vasodilatation périphérique. Effets indésirables : céphalées, flushs, oedèmes des jambes, constipation (vérapamil), gingivites. Contre-indications : bloc auriculo-ventriculaire du 2^e ou 3^e degré, insuffisance cardiaque congestive.

Les IEC

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont surtout indiqués chez le diabétique pour leur effet néphroprotecteur. Mode d’action : ils bloquent l’enzyme de conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, s’opposent à l’effet vasoconstricteur puissant de l’angiotensine II. Le blocage de l’enzyme de conversion entraîne également l’accumulation de bradykinine, enzyme vasodilatatrice. Effets indésirables : toux sèche récalcitrante (due à la bradykinine), hyperkaliémie. Contre-indications : grossesse (à partir du deuxième trimestre), sténose des artères rénales, hyperkaliémie.

Les ARA-II ou sartans

Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II sont surtout indiqués chez lediabétique en raison de leur effet néphroprotecteur. Mode d’action : bloquent spécifiquement l’action de l’angiotensine II en agissant sur le récepteur AT1. Effets indésirables : hyperkaliémie. Contre-indications : grossesse (à partir du 2^e trimestre), sténose des artères rénales, hyperkaliémie.

Autres antihypertenseurs

Ils sont peu utilisés car beaucoup moins maniables (plus d’effets indésirables).

•Les alphabloquants. Il s’agit de la prazosine (Minipress, Alpress) et de l’urapidil (Eupressyl, Médiatensyl). Mode d’action : baisse des résistances périphériques par blocage des récepteurs alpha-1 post-synaptiques. Effets indésirables : hypotension orthostatique sévère, d’où une augmentation posologique progressive. Contre-indications : hypotension orthostatique préalable.

•Antihypertenseurs centraux : clonidine (Catapressan), guanfacine (Estulic), méthyldopa (Aldomet), moxonidine (Physiotens,rilménidine (Hyperium). Mode d’action : ils stimulent les récepteurs alpha-2 adrénergiques centraux et diminuent le tonus sympathique vasoconstricteur. Effets indésirables : hypotension orthostatique, sécheresse de la bouche, fatigue. Contre-indications : insuffisance rénale sévère, état dépressif grave.

Vie quotidienne

Observance

La difficulté est d’obtenir l’adhésion du patient au traitement alors qu’il ne perçoit généralement aucun synmptôme de sa maladie. Il est primordial de faire comprendre la notion de risque global au patient : rien ne sert de faire baisser les chiffres tensionnels isolément, il faut traiter l’ensemble de ses risques cardiaques. Pour le sensibiliser, on peut imager cette notion du risque. Exemple : c’est comme si son but en allant faire ses courses au supermarché était de minimiser sa note lors du passage en caisse. Ici, le passage en caisse c’est le risque de faire un accident cardiaque, les rayons ce sont tous les facteurs de risque (HTA, obésité, tabac, diabète et hypercholesterolémie). Pour faire baisser la note, il doit surveiller chacun des rayons. Cela ne veut pas dire qu’une bonne hygiène de vie fait baisser la tension d’un patient hypertendu (du moins pas suffisamment), mais que si l’ensemble du caddy n’est pas allégé, il ne sert à rien de faire baisser la tension.

Alimentation

•Corriger le surpoids, par un régime hypocalorique, avec si besoin, une diététicienne.

•Éviter l’alcool. Au maximum deux verres de vin par jour chez la femme et trois chez l’homme. La réduction de l’alcool permet d’obtenir une baisse de la pression systolique de – 4 mm Hg chez l’hypertendu.

•Réduire le sel, à 5 à 6 g/jour. Éviter surtout le sel caché : pain, fromage, surgelés, conserves, charcuterie… Ne pas resaler les aliments à table. Proscrire le sel de régime, riche en potassium, incompatible avec certains traitements.

•Réduire les lipides et glucides. Même en l’absence de surpoids, réduire les lipidesd’origine animale (beurre, charcuterie, fromages). Préférer les viandes blanches, le poisson (au moins deux fois par semaine), les huiles végétales. Eviter les sucres rapides (pâtisseries, bonbons). Privilégier les fruits et légumes et les laitages.

Élimination

•Mictions. Prendre les diurétiques le matin ou à midi pour éviter de devoir uriner la nuit.

•Constipation. Sous vérapamil, consommer davantage de fibres et de légumes verts.

Activité physique

Pour être efficace, elle doit être pratiquée de façon régulière : une heure deux à trois fois par semaine. Choisir un sport d’endurance (marche rapide, cyclisme, natation). Une activité physique qui permet de parler pendant l’effort respecte les limites et ne fait pas courir de risque. Demander l’avis d’un médecin en cas de reprise du sport après 50 ans, ou si la tension dépasse 180/105 mmHg au repos, ou après un infarctus.

Tabac

L’arrêt du tabagisme, impératif, peut être facilité par la prise de substituts nicotiniques ou, sur prescription, de Champix.

Troubles sexuels

Les bêtabloquants entraînent fréquemment des troubles de l’érection et une baisse de libido, tout comme les diurétiques thiazidiques (dysfonctions sexuelles féminines également rapportées). Les diurétiques anti-aldostérones (Aldactone, Aldactazine) peuvent entraîner gynécomastie (développement des seins) et impuissance chez l’homme, troubles des règles chez la femme. Ces troubles régressent à l’arrêt du traitement. En cas de fortes gênes, inciter à en parler au médecin.

Automesure tensionnelle

L’automesure de la tension à domicile (de préférence sur prescription médicale) permet de s’affranchir de « l’effet blouse-blanche ». Conseiller au patient l’usage d’un autotensiomètre au bras, plus fiable, lui apprendre à utiliser l’appareil. Lui dire de ne pas modifier son traitement en fonction des résultats, mais de simplement les consigner par écrit et les soumettre au médecin. •

Bien délivrer les antihypertenseurs

1. Vérifier la cohérence du traitement :

les noms des spécialités prêtent parfois à confusion, et les médecins ne sont pas à l’abri d’une erreur de prescription. Vérifier impérativement la cohérence du traitement et les associations d’antihypertenseurs contre-indiquées.

2. Être vigilant sur :

– Les associations médicamenteuses à risque. Les patients sont souvent dans une tranche d’âge où ils sont polymédiqués. Attention aux associations risquées : AINS chez des patients traités par IEC ou ARAII.

– Les situations à risque. Exemple : vomissements, diarrhée ou époque de forte chaleur chez un patient sous diurétique.

3. Prudence avec les génériques :

Il arrive que des personnes âgées prennent le princeps + le générique, l’un pouvant être prescrit pas le cardiologue et l’autre par le généraliste. Solutions possibles : s’abstenir de génériquer chez les 75-80 ans et plus, et demander régulièrement au patient d’apporter la totalité des boîtes de médicaments qu’il prend pour vérifier l’absence d’erreurs.