L’hépatite B chronique

Introduction

L’hépatite B est une maladie infectieuse qui attaque et détruit les cellules hépatiques. Cent fois plus contagieuse que le virus du sida, elle est due à un virus appelé VHB transmissible par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et la salive. En France, le nombre de porteurs chroniques est estimé à 300 000.

Évolution

En dehors de l’hépatite fulminante (rare), l’hépatite B aiguë ne nécessite que du repos et guérit spontanément. C’est lorsque l’hépatite B se chronicise qu’elle est potentiellement grave. Elle évolue à bas bruit et peut se réactiver. Les cellules du foie, normalement capables de se régénérer, s’entourent de cicatrices fibreuses entraînant une cirrhose qui peut évoluer vers un cancer.

Globalement, 5 à 10 % des personnes développent une affection chronique. Le risque de chronicité est bien supérieur chez l’enfant de moins de 5 ans, le nourrisson contaminé par sa mère ou les personnes immunodéficientes.

La mise en place du traitement

Indications

Le traitement médicamenteux concerne les formes chroniques de l’infection, c’est-à-dire en cas de multiplication active du virus VHB dans l’organisme, avec la présence d’ADN viral (> 105 copies/ml) et lésions significatives du foie (activité inflammatoire et fibrose modérées à sévères). Les enzymes hépatiques (transaminases) sont élevées mais cette élévation n’est pas proportionnelle à la gravité de la maladie.

Buts du traitement

– Réduire la multiplication virale (l’élimination complète du virus est rare).

– Arrêter la progression voire diminuer les lésions du foie et réduire ainsi le risque de cirrhose et de cancer.

– Éviter de transmettre le virus.

Principes généraux

On utilise des interférons alpha, des analogues nucléosidiques (lamivudine) et des analogues nucléotidiques (adéfovir dipivoxil). Ces traitements présentent une action antivirale parfois doublée d’une stimulation des défenses immunitaires. Ils agissent surtout en diminuant la multiplication virale et en avançant le moment de la séroconversion (production d’anticorps antiviraux).

Stratégies thérapeutiques

• Traitement d’attaque. Dans un premier temps, lorsque les transaminases sont élevées et que la virémie est faible, l’interféron alpha est le traitement de référence. Administré sur une période de 24 à 72 semaines, il a pour objectif une forte diminution ou une négativation de l’ADN viral, une normalisation des transaminases, une disparition de l’antigène HB^e et une apparition d’anticorps anti-HB^e en cas d’hépatite chronique Ag HB^e positif. Dans les autres cas, en particulier lors d’une cirrhose décompensée, la lamivudine est utilisée d’emblée. L’interféron est arrêté en cas d’absence de diminution significative de l’ADN viral sérique après 3 mois de traitement. Le peginterféron, qui est encore récent, est de plus en plus préféré à l’interféron simple, il serait en effet plus efficace et mieux toléré.

• Traitement d’entretien. Dans un deuxième temps, le traitement d’entretien a pour but d’empêcher le virus de se multiplier. La disparition totale de l’antigène HBs, de pronostic favorable avec un faible risque de réactivation de la maladie, est rarement atteinte. Le risque de rechutes explique la nécessité de poursuivre ce traitement de façon plus longue. On utilise la lamivudine en première intention ou l’adéfovir dipivoxil en cas de résistance.

Les médicaments

Les Interférons alpha

Obtenus par génie génétique, les interférons alpha 2a et 2b sont des cytokines physiologiques de défense contre les virus. Ils présentent une activité antivirale et immunomodulatrice.

Indication : traitement de référence en monothérapie pendant quatre à six mois lorsque la virémie est basse et les transaminases élevées. Si aucune amélioration des taux sériques d’ADN-VHB n’est observée dans les quatre mois, le traitement est généralement interrompu. En cas de cirrhose compensée ou de troubles hématologiques, un traitement à demi-dose peut être envisagé. Contre-indications : cirrhose décompensée ou maladie hépatique sévère (le traitement peut provoquer une exacerbation transitoire des symptômes hépatiques avec risque d’insuffisance hépatique sévère) ; affection cardiaque sévère préexistante ; insuffisances rénale, hépatique, médullaire sévères ; épilepsie ou atteinte du système nerveux central ; états psychiatriques sévères ou antécédents (IntronA) ; troubles thyroïdiens décompensés ; enfants de moins de trois ans (Roféron-A) : risque de toxicité grave en raison de la présence d’alcool benzylique dans la solution injectable. Administration : les seringues préremplies pour injection sous-cutanée de Roféron A sont destinées à un usage unique. Les présentations en stylo multidose d’IntronA sont à usage individuel. On les sort du réfrigérateur 30 minutes avant l’injection afin de permettre à la solution de revenir à une température ambiante (inférieure à 25 degrés). Les aiguilles fixées à l’extrémité du stylo sont à usage unique. Conservation : au réfrigérateur entre 2 et 8 degrés. IntronA, une fois ouvert, doit être conservé pendant un maximum de un mois entre + 2 °C et + 8 °C. Il doit être remis au réfrigérateur immédiatement après l’injection mais supporte une température ambiante inférieure à 25 degrés pendant 48 heures. Effets indésirables : syndrome pseudo-grippal (fatigue, fièvre, frissons, perte de l’appétit, myalgies, céphalées, arthralgies et sueurs) ; réactions au site d’injection, rares nécroses ; troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements, perte de poids et douleurs abdominales) ; troubles du système nerveux central (étourdissements, vertiges, troubles visuels, diminution des capacités mentales, perte de mémoire, dépression, somnolence, confusion, troubles du comportement tels qu’anxiété et nervosité, troubles du sommeil. Plus rarement, idées suicidaires, convulsions, coma ; effets cutanés (alopécie qui peut continuer quelques semaines après l’arrêt du traitement) ; troubles hématologiques : leucopénie transitoire, thrombocytopénie, baisse de l’hémoglobine (Roféron A). Rarement, IntronA peut être associé à une aplasie médullaire. Précautions générales : l’utilisation chez l’enfant n’est pas recommandée, la tolérance et l’efficacité des traitements n’ayant pas été évaluées. Les hommes et les femmes doivent recourir à une contraception efficace, les données du traitement chez la femme enceinte n’étant pas suffisantes. En l’absence de données sur le passage dans le lait, l’allaitement n’est pas conseillé. La vigilance et les réflexes peuvent être altérés, en avertir les conducteurs. Le paracétamol a été utilisé avec succès pour améliorer les symptômes à type de fièvre et de mal de tête. La posologie recommandée est de 500 mg à 1 g, 30 minutes avant l’injection. Précautions liées à l’Interféron alpha 2b : maintenir une hydratation suffisante pour pallier le risque d’hypotension liée à une possible déplétion hydrique. Des effets indésirables oculaires pouvant, tout trouble de l’acuité visuelle doit donner lieu à un examen ophtalmologique complet. L’apparition de troubles psychiatriques (dépression, anxiété…) doit être prise au sérieux et mener à consulter. Prescription : prescription initiale hospitalière annuelle, renouvellement non restreint. Suivi avant instauration du traitement par interféron : on réalise les examens suivants : bilan hépatique (transaminases, gamma GT, bilirubine, albumine, phosphatases alcalines) et hématologique (NFS, plaquettes). La coagulation est également vérifiée (TP, INR), certains facteurs étant fabriqués par le foie. Bilan rénal (créatinémie), thyroïdien, ECG, glycémie. Suivi durant le traitement : pour vérifier l’apparition d’effets indésirables : pression artérielle à chaque visite, NFS et plaquette tous les 15 jours ; bilan rénal et hépatique tous les mois ; ECG et bilan thyroïdien tous les trois mois.

Peginterféron alpha 2a (Pegasys)

Il s’agit d’un interféron alpha lié à un groupement polyéthylène glycol qui permet d’augmenter la concentration en diminuant l’élimination du produit. Une injection par semaine suffit pour obtenir une concentration plasmatique aussi efficace et stable que trois fois par semaine avec l’interféron classique. Administration : à usage unique seulement, l’administration sous-cutanée de Pegasys doit être limitée à l’abdomen et à la cuisse où l’absorption est la meilleure. En cas d’effets indésirables ou d’anomalies hématologiques, la dose initiale de 180 µg peut être réduite à 135 µg ou 90 µg par semaine ou le traitement stoppé. Précautions, effets indésirables et suivi : idem que pour les interférons alpha. Précaution particulière : les femmes en âge de procréer et leurs partenaires doivent poursuivre simultanément deux méthodes contraceptives efficaces pendant les six mois qui suivent la fin du traitement. Contre-indications : hypersensibilité à la substance active, aux interférons alpha ou à l’un des composants ; hépatite auto-immune ; insuffisance hépatique sévère ou cirrhose décompensée ; enfant jusqu’à 3 ans, du fait de la présence d’alcool benzylique comme excipient ; pathologie cardiaque sévère préexistante ; grossesse et allaitement. Conservation : à conserver au réfrigérateur. Prescription : prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes et/ou services spécialisés en gastro-entérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

Lamivudine ou 3TC (Zeffix)

Également utilisé dans le traitement de l’infection VIH, la lamivudine est un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, impliquée dans la transcription de l’ARN du virus en ADN. Il bloque la multiplication virale dans plus de 95 % des cas. Administration : la posologie de 100 mg par jour doit être réduite en cas d’insuffisance rénale. L’utilisation de la solution buvable peut alors être nécessaire. Zeffix peut être pris en dehors ou au cours des repas. Durée d’administration : elle n’est pas définie, l’inconvénient majeur étant le risque élevé de rechutes à l’arrêt du traitement. En cas d’hépatite B HBe positive : le traitement doit être administré jusqu’à la séroconversion Ag HBe (détection des anticorps anti-HBe) confirmée par deux prélèvements à 3 mois d’intervalle ou jusqu’à la séroconversion Ag HBs. En cas d’hépatite B HBe négative, un arrêt du traitement peut être envisagé après séroconversion Ag HBs. Un traitement d’entretien de longue durée semble stopper la progression vers la cirrhose mais favorise l’apparition de souches mutantes résistantes. Effets indésirables : malaise et fatigue, infections respiratoires, gêne au niveau de la gorge et des amygdales, céphalées, douleur ou gêne abdominale, nausées, vomissements et diarrhée. Contre-indications : hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Précautions : la lamivudine n’est pas recommandée chez les enfants et adolescent, durant les trois premiers mois de la grossesse et pendant l’allaitement. Suivi : pendant le traitement, ces patients doivent faire l’objet (au moins une fois par mois) d’un suivi des paramètres cliniques, virologiques et sérologiques associés à l’hépatite B (antigène-anticorps VHB et concentrations sériques en ADN du VHB) et des fonctions rénale et hépatique (ALAT, bilirubine, albumine, urée, créatinine). La même surveillance est poursuivie au moins six mois après l’arrêt du traitement. Conservation : le sirop doit être conservé à une température ne dépassant pas 25 °C, un mois au plus après ouverture. Prescription : prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes et/ou services spécialisés en gastroentérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Renouvellement non restreint. Médicament nécessitant une surveillance particulière.

Adéfovir dipivoxil : Hepsera

L’adéfovir dipivoxil est un analogue nucléotidique capable de s’incorporer à l’ADN viral et d’inhiber les polymérases virales (enzymes de la réplication). Hepsera est indiqué en cas de résistances à la lamivudine. Administration : la durée optimale de traitement n’est pas encore définie. Il doit être administré au moins jusqu’à la séroconversion Ag HBe (si hépatite HBe positive) ou jusqu’à la séroconversion Ag HBs ou en cas de perte d’efficacité démontrée. Chez les patients présentant une maladie hépatique décompensée ou une cirrhose, il n’est pas recommandé d’interrompre le traitement. En cas d’insuffisance rénale, l’intervalle de prise est augmenté à 48 ou 72 heures. Les comprimés sont pris au moment ou en dehors des repas. Effets secondaires : nausées, flatulences, diarrhées, dyspepsie, asthénie, douleurs abdominales, céphalées, très fréquentes augmentations de la créatininémie et fréquentes altération de la fonction rénale et insuffisance rénale. Précautions : ne pas administrer à des enfants ou à des adolescents, la tolérance et l’efficacité n’ayant pas été établies. Les risques potentiels pour le foetus n’étant pas connus, les femmes en âge de procréer devront utiliser une méthode de contraception efficace. En l’absence de données, l’allaitement est déconseillé. Suivi : les patients doivent être suivis tous les six mois pour les marqueurs biochimiques, virologiques et sérologiques de l’hépatite B. Pour détecter une éventuelle insuffisance, un bilan rénal est recommandé tous les trois mois. Des cas d’aggravation ayant été observés, les patients doivent être étroitement surveillés plusieurs mois après l’arrêt du traitement. Contre-indications : hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Prescription : Prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes et/ou services spécialisés en gastroentérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Renouvellement non restreint.

Prophylaxie

Injection d’immunoglobulines

L’injection d’anticorps anti-HBs est recommandée par mesure préventive dans certains cas : chez les hémodialysés en attente de l’efficacité de la vaccination ; chez le nouveau-né en cas de mère porteuse du virus de l’hépatite B ; et chez un sujet non immunisé ayant subi une contamination accidentelle.

La solution injectable utilisée se présente en seringue préremplie d’immunoglobulines de l’hépatite B et elle bénéficie d’une autorisation temporaire d’utilisation réservée au milieu hospitalier. Il est fortement conseillé d’associer une vaccination contre le virus de l’hépatite B, la première dose pouvant être injectée le même jour à un site différent.

Vaccination

Fabriqués à partir d’antigènes HBs obtenus par génie génétique, les vaccins commercialisés (Engerix B, GenHevac B, HBVax Pro) sont destinés à la voie intramusculaire.

• Indications. La vaccination est obligatoire pour tous les professionnels de santé. Elle est recommandée pour tous les nourrissons et, le cas échéant, en rattrapage chez les enfants et adolescents (conférence de consensus de 2003 confirmée par le rapport d’orientation de la commission d’audition sur la vaccination contre le virus de l’hépatite B et la sclérose en plaques). Elle est préconisée chez les sujets particulièrement exposés : usagers de drogues, adeptes du tatouage et du piercing, contact avec des sujets porteurs, coïnfection VIH et/ou VHC, hémodialysés et transfusés sanguins chroniques, partenaires sexuels multiples, infections sexuellement transmissible récente, voyageurs en zone endémique, détenus, personnes en attente de greffe, patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux.

• Schéma vaccinal. C’est un schéma unique en trois injections, qui respecte un intervalle

d’au moins un mois entre la première et la seconde. Un intervalle compris entre 5 et 12 mois entre la deuxième et la troisième est recommandé. Pour les nourrissons, le vaccin combiné hexavalent (Infanrix Hexa) peut être utilisé à 2 mois, 4 mois et entre 16 et 18 mois. Le second mois, le vaccin pentavalent est utilisé.

Mesures de vie

Alimentation

Aucun régime particulier n’est recommandé. Proscrire l’alcool qui est un facteur d’aggravation de la destruction hépatique : de façon définitive en cas de cirrhose, consommer de façon très occasionnelle et modérément dans les autres cas. Consulter un spécialiste en alcoologie en cas de problème d’addiction. Certains traitements peuvent entraîner une perte d’appétit. Pour limiter l’amaigrissement, faire des repas équilibrés et le fractionner en quatre ou cinq collations par jour.

Automédication

Éviter les produits hépatotoxiques (paracétamol en excès, médicaments alcoolisés).

Hygiène

Contre la sécheresse cutanée et le prurit engendrés pas certains traitements, limiter les bains et utiliser un savon doux surgras.

Contre l’alopécie, éviter les shampoings agressifs, les lavages quotidiens et le sèche-cheveux.

Activité physique

Même s’ils s’améliorent au fil du temps, les effets secondaires des traitements comme la fatigue ou le syndrome pseudo-grippal altèrent la qualité de vie des malades. Garder un rythme de sommeil normal. Ménager des plages de repos dans la journée. Garder une activité physique régulière (natation, marche…). En cas de signes de dépression, de grande fatigue ou de troubles psychologiques préexistants, consulter un professionnel. À la maison, les tâches les plus fatigantes peuvent relever d’une aide à domicile.

Travail

En accord avec le médecin du travail, des aménagement de poste ou d’horaires sont possible pour certains métiers de force (manutention, déménagement).

Sexualité

L’hépatite B est une maladie transmissible lors de rapports sexuels, qu’il s’agisse de pénétration vaginale ou anale ou même lors de rapports buccogénitaux. Le virus, présent dans les secrétions sexuelles vaginales et le sperme, peut se transmettre par voie sanguine à un partenaire sain qui présenterait une plaie, aussi minime soit elle. L’usage du préservatif élimine théoriquement le risque de transmission, à condition qu’il n’y ait pas rupture de celui-ci… Le meilleur moyen pour le partenaire de se protéger est de se faire vacciner. Les femmes sous traitement antiviral doivent prendre une contraception efficace, ainsi que les hommes traités et leur partenaire. Les hommes dont les partenaires sont enceintes doivent utiliser obligatoirement un préservatif.

Grossesse

En cas d’hépatite aiguë, le risque de transmission pendant la grossesse ou lors de l’accouchement peut atteindre les 80 %. Elle a principalement lieu au moment de l’accouchement, lorsque l’enfant entre en contact avec le sang et les sécrétions vaginales de la mère infectée. Le risque est d’environ 10 à 15 % lorsque le mère est porteuse saine. La détection du VHB est obligatoire au sixième mois de grossesse. Si le résultat est positif, le nouveau-né reçoit des immunoglobulines (anticorps anti-HBs) et est vacciné dès sa naissance. La transmission du virus par l’allaitement n’est pas connue. •

Protéger l’entourage

• Se vacciner : c’est la meilleure des protections.

• Utiliser un préservatif pour tout rapport sexuel.

• Ne pas partager : brosses à dents, ciseaux, coupe-ongles, rasoirs…

• Usagers de drogues : ne pas se prêter le matériel d’injection ou d’inhalation nasale.

• En cas de plaie : désinfecter et couvrir d’un pansement.

• En cas d’objet souillé par du sang infecté : le tremper à l’eau de Javel pendant 20 minutes.

Où adresser patients et familles ?

Hépatites Info Service 0 800 845 800

Hépatites Infos Service se donne pour mission :

– d’écouter,

– d’informer,

– d’orienter vers les services et associations de patients de proximité,

– de soutenir les malades, leurs proches ou les personnes potentiellement concernées.

Appel anonyme et gratuit, sept jours sur sept, de 9 heures à 23 heures.

Un site Internet :

Les marqueurs de l’hépatite B

• La sérologie hépatite B consiste à détecter dans le sang des antigènes (Ag) signant la présence du virus et les anticorps (Ac), témoins de la réaction immunitaire de l’organisme.

• La recherche de l’ADN viral dans le sang permet de préciser l’intensité de la multiplication virale.