Les vertiges

La maladie

Définition

• D’un point de vue médical, le vertige est une sensation erronée de mouvement que perçoit le patient, de lui-même ou de son environnement.

• En pratique, le mot « vertige » s’utilise pour désigner divers troubles : sensation d’instabilité posturale, de déséquilibre, de malaise, de perte de connaissance… Aucun de ces signes n’est bénin. S’ils ne répondent pas tous à la définition médicale d’un vertige, un examen doit en identifier l’origine.

Physiopathologie

• Le vertige est la conséquence d’une discordance entre les informations fournies par le système vestibulaire et les autres organes intervenant dans l’équilibre via la vue et les informations proprioceptives.

• Le système vestibulaire, organe de l’équilibre, est situé au niveau de l’oreille interne. Outre l’équilibre du corps, il maintient une image stable sur la rétine durant le mouvement.

Rappels anatomiques

• L’oreille est composée (voir infographie) :

→ de l’oreille externe, comprenant le pavillon de l’oreille et le conduit auditif externe, qui transmet les vibrations sonores à la membrane tympanique qui sépare l’oreille externe de l’oreille moyenne ;

→ de l’oreille moyenne, contenant trois osselets (marteau, enclume et étrier) reliés au tympan et à l’oreille interne qui transmettent le signal sonore ;

→ de l’oreille interne, qui accueille la cochlée, organe transformant le signal auditif vibratoire en influx électrophysiologique acheminé vers le cerveau via le nerf auditif, et le système vestibulaire.

• Le système vestibulaire, comme la cochlée, baigne dans un liquide, la périlymphe.

→ Il est entouré et protégé par une structure osseuse, le labyrinthe osseux, creusé dans le rocher faisant partie de l’os temporal.

→ Il est composé du saccule, de l’utricule et de canaux semi-circulaires qui détectent les mouvements de la tête dans l’espace.

Le saccule et l’utricule ont une paroi richement innervée, recouverte de cellules ciliées et d’otoconies, ou otolithes, petits cristaux de carbonate de calcium qui participent à la détection des mouvements. Les trois canaux semi-circulaires, antérieur, postérieur et horizontal, sont aussi recouverts de cellules ciliées.

→ Ces structures sont remplies d’un liquide, l’endolymphe, dans lequel baignent les cils des cellules sensorielles. Les mouvements de la tête induisent des mouvements de l’endolymphe, ce qui stimule les cellules ciliées, initiant un influx nerveux pour maintenir l’équilibre. Celui-ci est transmis au nerf cochléo-vestibulaire, puis intégré dans les noyaux vestibulaires du tronc cérébral.

Interconnexion

Les neurones des noyaux du système vestibulaire reçoivent des informations venant du vestibule, de la vue et du système proprioceptif impliqué dans la position et les mouvements dans l’espace des parties du corps et du système neurovégétatif. Ces informations sont transmises aux structures nerveuses centrales supérieures. La sensation d’équilibre repose sur la concordance de tous les signaux arrivant aux noyaux vestibulaires.

Compensation vestibulaire

En cas de défaillance des récepteurs sensoriels ou des voies nerveuses du labyrinthe, il se produit un nystagmus (voir Dico+ p. 36), un vertige et des signes neurovégétatifs. Des phénomènes de compensation, liés à la plasticité du système nerveux central, se mettent en place, aidant petit à petit à la disparition du vertige. Ils font intervenir les structures nerveuses afférentes, visuelles, proprioceptives… qui vont se substituer aux conductions nerveuses vestibulaires défaillantes.

Principaux vertiges à tympan normal

Atteinte du système vestibulaire

Ils s’accompagnent de signes neurovégétatifs tels que nausées, vomissements, pâleurs, sueurs, diarrhées, plus ou moins marqués, et d’un nystagmus, pas toujours visible par l’entourage lorsque le vertige est bref.

Origine centrale

Les vertiges sont liés à l’atteinte des voies vestibulaires au niveau du cervelet ou du tronc cérébral. Des signes neurologiques sont présents. « Ces vertiges peuvent toutefois “mimer” tous les autres, ce qui rend d’autant plus difficile leur diagnostic ». Ils peuvent avoir pour origine :

→ un accident vasculaire cérébelleux ou du tronc cérébral ou un accident ischémique transitoire ; dans ce cas, les symptômes régressent complètement. À suspecter chez des patients âgés et/ou avec des facteurs de risque cardio-vasculaire lors de vertiges récents, d’installation brutale, avec troubles de l’équilibre, de la vue, de la parole, dysphagie ou céphalées ;

→ une migraine, et sont alors associés à des céphalées caractéristiques de la migraine ;

→ une maladie neurologique dégénérative, en particulier une sclérose en plaques, ou des tumeurs du tronc cérébral ou du cervelet.

Diagnostic

Il vise à éliminer une urgence telle qu’un accident vasculaire, un trouble de l’équilibre d’origine iatrogène, les faux vertiges avec sensation de malaise, hypotension orthostatique, hypoglycémie, puis à trouver la cause. Seul le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est du ressort du généraliste.

Interrogatoire

Il précise les circonstances du déclenchement du vertige, son installation soudaine ou progressive, son intensité, sa durée et son évolution (bref, comme le VPPB ; par crises d’au moins vingt minutes qui se répètent, comme la maladie de Ménière), la présence de symptômes associés : nausées, vomissements, signes auditifs ou neurologiques (voir paragraphe suivant). Il recherche les antécédents : cardio-vasculaires, prise de médicaments ototoxiques…

Des signes auditifs (acouphènes, perte d’audition…), neurologiques (céphalées, troubles visuels, moteurs ou sensitifs, cervicalgies, otalgies…), des vertiges intenses ou survenant après un traumatisme nécessitent l’avis d’un ORL ou des explorations urgentes à l’hôpital.

Examen du tympan

Il vérifie la normalité de la membrane tympanique et recherche un contexte infectieux orientant vers une complication d’une otite moyenne aiguë, ou le plus souvent chronique, « ce qui nécessite un avis ORL et la mise en route d’un traitement antibiotique en urgence ».

Recherche d’un nystagmus

• Lorsqu’un VPPB est suspecté, un nystagmus caractéristique peut être déclenché par la manœuvre diagnostique de Dix-Hallpike (voir encadré ci-contre), qui suffit au diagnostic. Cette manœuvre est parfois réalisée à l’aide des lunettes de Frenzel, lunettes grossissantes empêchant de fixer le regard (ce qui « perturbe » le nystagmus) et éclairant les globes oculaires, afin de mieux visualiser le nystagmus.

• Lorsque cette manœuvre ne permet pas le diagnostic, l’avis d’un médecin ORL est indispensable. D’autres manœuvres diagnostiques sont alors réalisées afin de reproduire un vertige et un nystagmus, dont les caractéristiques (sens, intensité, durée) sont observées sous vidéonystagmoscopie. Cet examen utilise un masque placé sur les yeux du patient et équipé d’une lumière infrarouge afin de visualiser précisément les mouvements des yeux. Ces derniers sont enregistrés et retransmis sur écran.

Autres

Un bilan audiométrique recherchant une baisse de l’audition peut être demandé, ainsi qu’une imagerie, notamment une IRM. « Ces examens sont indispensables pour poser le diagnostic de la maladie de Ménière, l’IRM permettant d’éliminer une cause tumorale ».

Évolution

Un vertige peut être à l’origine de troubles de l’équilibre et de chutes, particulièrement chez des personnes âgées.

• VPPB. Les vertiges peuvent se répéter plusieurs fois par jour et limiter des activités. Ils peuvent disparaître en quelques jours ou semaines, mais aussi durer plusieurs mois, ce qui peut justifier de chercher une autre étiologie (= cause). Après disparition, des récidives sont possibles, parfois plusieurs années après.

• Maladie de Ménière. L’évolution est imprévisible et très variable. Les crises peuvent être fréquentes – plusieurs par semaine -, occasionnant une gêne importante, ou plus espacées – une à quelques-unes par an. Des rémissions sont possibles, parfois plusieurs années. Si les crises se répètent, la perte d’audition ou les acouphènes s’aggravent. Une instabilité avec des troubles de l’équilibre permanents peut s’installer. La maladie peut se bilatéraliser.

• Névrite vestibulaire. La violence du vertige nécessite une prise en charge en urgence pour soulager le patient. Petit à petit, une récupération neuronale tend à se mettre en place, compensant le déficit lié aux neurones vestibulaires lésés. Une instabilité résiduelle peut persister plusieurs semaines ou mois, surtout si la mobilisation du patient n’a pas été suffisamment précoce.

Les traitements

Objectifs

Il s’agit de soulager le patient des sensations vertigineuses et des signes neurovégétatifs (nausées, vomissements…), de limiter leur récidive et d’améliorer la qualité de vie.

Stratégies thérapeutiques

VPPB

• Aucun traitement médicamenteux n’est recommandé. Sa prise en charge repose sur des manœuvres libératoires visant à évacuer les débris du canal. Lorsque les vertiges sont peu gênants, l’abstention est une possibilité (voir L’avis du spé p. 37).

• Ces manœuvres thérapeutiques peuvent générer une forte sensation vertigineuse juste après, ce qui doit être expliqué au patient. Nausées et vomissements, et parfois une sensation d’instabilité durant un à deux jours, sont possibles. Deux manœuvres libératoires sont recommandées pour le traitement du VPPB du canal semi-circulaire postérieur : la manœuvre de Sémont et celle d’Epley. Le choix dépend notamment des habitudes du praticien et du patient. D’autres manœuvres peuvent être réalisées lorsque d’autres canaux sont atteints.

• Une rééducation vestibulaire est une alternative pour ceux qui tolèrent mal ces manœuvres thérapeutiques.

À noter : l’absence d’efficacité des manœuvres libératoires justifie de revoir le diagnostic.

Maladie de Ménière

Névrite vestibulaire

Mené souvent à l’hôpital, « car le tableau clinique, bruyant, y amène le patient », note l’expert, le traitement associe un anti-vertigineux, en général l’acétylleucine, un antiémétique et éventuellement un anxiolytique. Une corticothérapie à forte dose, rapidement dégressive, est parfois prescrite mais son efficacité reste à prouver.

Après 48 heures, le patient est rapidement mobilisé afin de favoriser la compensation vestibulaire centrale et une rééducation vestibulaire est prescrite pour faciliter cette compensation.

Médicaments

Acétylleucine

• Mécanisme d’action. Acide aminé au mécanisme d’action inconnu.

• Effets indésirables. Bien toléré. Rares prurit, urticaire, érythème cutané, voire réactions d’hypersensibilité sévère (choc anaphylactique).

Bétahistine

• Mécanisme d’action. Analogue de l’histamine dont le mécanisme d’action est partiellement connu, la bétahistine pourrait accroître le débit sanguin dans la région cochléaire, faciliter la compensation vestibulaire, modifier les décharges neuronales dans les noyaux vestibulaires. Elle n’interfère pas avec les mécanismes de compensation vestibulaire.

• Effets indésirables. Nausées, dyspepsies, sécheresse buccale, ballonnements abdominaux, céphalées, réactions d’hypersensibilité ; somnolence à forte dose (> AMM).

Méclozine

• Mécanisme d’action. Incomplètement connu, le mécanisme de cet antihistaminique, dérivé de la pipérazine à action antiémétique et antivertigineuse, serait lié à l’action anticholinergique et dépressive sur le système nerveux central.

• Effets indésirables. Sédation, somnolence, sécheresse de la bouche, palpitations, fatigue, étourdissement, hypotension, constipation, dysurie, troubles de l’accommodation, confusion…

Rééducation vestibulaire

Réalisée par des ORL ou des kinésithérapeutes formés et équipés de fauteuils rotatoires, de plateformes de proprioception…, la rééducation vestibulaire met à profit la plasticité neuronale pour pallier un déficit fonctionnel et utiliser au mieux les fonctions restantes proprioceptives, visuelles et vestibulaires controlatérales. Les séances, une à deux fois par semaine, sont poursuivies plusieurs semaines et complétées par des exercices à domicile.

Les conseils aux patients

Observance

Expliquer le traitement

• En cas de VPPB. Les médicaments sont inutiles car inefficaces. Les manœuvres libératoires sont en revanche très efficaces dans la plupart des cas, bien que désagréables car provoquant un nouveau vertige. Une fois le VPPB passé, des récidives sont possibles.

• Dans la maladie de Ménière. Les traitements aident à atténuer les crises et à améliorer la qualité de vie mais ne guérissent pas. La rééducation vestibulaire ne prévient pas les crises mais améliore le quotidien vis-à-vis de l’instabilité chronique induite par le déficit vestibulaire.

• Névrite vestibulaire. Le traitement symptomatique est court. La récupération de l’équilibre dans les jours suivants repose sur les exercices de rééducation vestibulaire, efficaces après quelques semaines sur la sensation d’instabilité.

Vie quotidienne

Connaître les réflexes à adopter

• En cas de vertiges, s’asseoir et fixer un point, ce qui permet d’en réduire l’intensité.

• Si le vertige survient pour la première fois et dure quelques minutes, se faire conduire aux urgences ou chez le médecin.

• S’il s’agit d’une personne âgée, à risque de troubles de l’équilibre et de chutes, ne pas se déplacer seul à l’extérieur du domicile, avoir un éclairage adéquat en cas de lever nocturne, enlever les obstacles qui entravent l’équilibre.

• En cas de maladie connue (VPPB, maladie de Ménière…), consulter en cas de survenue de nouveaux symptômes (céphalées, troubles sensitifs…), d’aggravation, ou, pour le VPPB, si les manœuvres libératoires sont inefficaces.

Maladie de Ménière

Des conseils hygiéno-diététiques peuvent aider à réduire la fréquence et/ou l’intensité des crises.

• En cas de crise. S’aliter est nécessaire et un repos de quelques jours va de soi car le vertige est éprouvant, mais sans le prolonger, car reprendre ses activités permet aux mécanismes de compensation de se mettre en place plus rapidement et facilement.

• Encourager un rythme de vie régulier des repas et de sommeil. Une activité physique régulière hors crises « redynamise », « reconditionne » aux activités quotidiennes et évite la « peur de bouger ». Des techniques psychocorporelles, relaxation, yoga, méditation…, peuvent aider à gérer le stress ou à mieux vivre la maladie, sans preuve d’efficacité dans la maladie de Ménière.

• Un régime peu salé est recommandé. Ne pas resaler son assiette notamment. Réduire les excitants ou les toxiques sur la circulation sanguine cérébrale : caféine, alcool, tabac.

• Limiter l’exposition aux bruits intenses. Un bruit de fond à faible intensité (musique…) aide à mieux supporter les acouphènes

Soutien psychologique

• Il peut être nécessaire et représenter une part importante de la prise en charge des vertiges qui se répètent, notamment dans la maladie de Ménière, où les vertiges angoissants s’ajoutent au caractère imprévisible de la maladie. Une thérapie cognitive et comportementale, sur le modèle de celle proposée dans les troubles paniques, a montré son efficacité sur l’anxiété et pour faciliter la réhabilitation vestibulaire.

• Les associations de patients peuvent apporter de nombreux conseils, via des groupes de parole ou la participation à des ateliers.

Avec l’aimable participation du Pr Thierry Mom, service ORL et chirurgie cervico-faciale du CHU Gabriel-Montpied, à Clermont-Ferrand (63).

Dico+

→ Nystagmus : secousses rythmiques des globes oculaires, horizontales, verticales ou rotatoires selon le type de vertige, avec la répétition d’un mouvement lent dans une direction suivi d’un retour rapide saccadé en sens inverse. Au repos, en l’absence de toute stimulation, un nystagmus est pathologique.

L’avis du spé

“Un avis médical est important pour éliminer les autres causes de vertiges que le VPPB”

Pr Thierry Mom, service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale du CHU Gabriel-Montpied à Clermont-Ferrand (63).

Peut-on se passer des manœuvres libératoires dans le cadre d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) ?

Les « cristaux » de l’oreille interne – ou otolithes – peuvent se résorber d’eux-mêmes et les vertiges disparaître… Mais il est dommage de se passer des manœuvres thérapeutiques, très efficaces, alors que ces vertiges peuvent être très angoissants et parfois même violents. En pratique, tout médecin généraliste peut poser le diagnostic de VPPB grâce à la manœuvre diagnostique de Dix-Hallpike et, dans la foulée, effectuer une manœuvre libératrice. Celle de Sémont est la plus efficace du fait de l’impulsion initiale qu’elle induit et qui « décroche » les otolithes. Une ou deux séances à quelques jours d’écart suffisent le plus souvent à faire disparaître le vertige. Mais elle est plus brutale que la manœuvre d’Epley, qui est notamment préférée si le patient est âgé ou fragile physiquement. Cette dernière peut d’ailleurs être apprise au patient, qui peut l’effectuer dans un grand lit deux ou trois fois par jour durant quelques jours. Certains kinésithérapeutes sont également formés et peuvent pratiquer ces manœuvres libératoires, mais ils ne peuvent pas poser de diagnostic. Il est donc important d’avoir un avis médical pour éliminer les nombreuses autres causes de vertiges.

Quels recours existent-ils dans la maladie de Ménière lorsque les traitements de fond « classiques » ne suffisent pas ?

En cas d’insuffisance d’action de la bétahistine puis des diurétiques, notamment de l’acétazolamide à faible dose – environ 250 mg en plusieurs prises journalières -, l’étape suivante repose sur les corticoïdes en injection intratympanique. On peut ensuite essayer la pose d’aérateurs transtympaniques, les mêmes que ceux proposés aux enfants atteints d’otite séreuse. Le principe repose sur un rééquilibrage des pressions entre le milieu extérieur et l’oreille moyenne, qui elle-même communique avec l’oreille interne. Ce qui permettrait d’agir sur l’hydrops. Globalement, cette technique est mal évaluée et son utilisation est empirique mais certaines études anciennes montrent des résultats très intéressants chez certains patients… mais pas tous. Certaines équipes préconisent une chirurgie visant à décomprimer le sac endolymphatique. Les résultats sont controversés mais, bien réalisée, cette technique n’altère pas la fonction vestibulaire. En cas d’efficacité insuffisante, il faut opter pour des traitements « suppresseurs » de la fonction vestibulaire. On utilise alors la gentamicine en injection intratympanique, à faible dose et « à la demande » de façon à diminuer la fonction labyrinthique dans le but d’atténuer les vertiges… mais avec des répercussions sur l’audition. En dernière intention, une section du nerf vestibulaire ou une destruction chirurgicale du labyrinthe lui-même est discutée.

Manœuvre diagnostique du VPPB de Dix-Hallpike

Chaque côté est testé l’un après l’autre pour déterminer l’oreille atteinte.

→ Pour tester le côté droit, les étapes sont les suivantes :

• le patient est assis, jambes allongées, de sorte que, en position allongée, sa tête dépasse de la table d’examen ;

• le médecin positionne la tête à 45° vers la droite et bascule le buste vers l’arrière en maintenant la tête dans la même position, la tête étant un peu sous l’horizontale : l’oreille droite testée est en bas ;

• le médecin observe alors les yeux du patient.

→ La manœuvre confirme le diagnostic de VPPB du canal semi-circulaire postérieur du côté droit si elle déclenche un vertige et un nystagmus caractéristique, dit vertical et rotatoire, immédiatement ou quelques secondes après avoir allongé le patient. Si la manœuvre est négative, l’autre oreille est testée.

Info+

→ Des vertiges associant des atteintes de la membrane tympanique font évoquer une origine infectieuse, telle une labyrinthite liée à une complication d’une otite moyenne aiguë ou d’une otite chronique.

Info+

→ Le piracétam (Nootropyl) a une AMM dans le traitement symptomatique des vertiges mais son efficacité est mal évaluée et il n’est pas remboursé dans cette indication. Il expose à une agitation, des troubles du sommeil, des troubles gastro-intestinaux et à des hémorragies.

Manœuvres thérapeutiques libératoires du VPPB

Ces manœuvres sont effectuées par des médecins ou des kinésithérapeutes formés.

MANŒUVRE DE SÉMONT

→ Elle repose sur des mouvements rapides.

Le patient, en position assise, tête tournée à 45° du côté non atteint, est basculé du côté atteint à l’horizontale, en maintenant l’inclinaison de la tête à 45°. Après disparition du vertige induit, le soignant bascule le patient en position symétrique, de l’autre côté, sans s’arrêter à la position verticale et en conservant la même orientation de la tête. Une fois le vertige à nouveau induit disparu, le patient est ramené doucement en position assise.

MANŒUVRE D’EPLEY

→ Elle débute comme la manœuvre de Dix-Hallpike déclenchant un nystagmus. Le patient est allongé sur le dos, tête dans le vide tournée du côté atteint. Une fois le vertige disparu, la tête du patient est tournée doucement, de 90° vers l’autre oreille, puis enfin l’ensemble du corps est retourné dans la même direction, de sorte que le visage soit orienté vers le bas. La position est maintenue chaque fois, jusqu’à disparition du vertige qu’elle déclenche. Puis le patient revient en position assise.

En savoir+

→ Haute Autorité de santé

Recommandations de 2018 sur les manœuvres diagnostiques et thérapeutiques du VPPB. has-sante.fr

→ Collège français d’ORL et chirurgie cervico-faciale

Les principaux vertiges, leurs diagnostics et prises en charge au travers d’un cours. campusorl.fr/wp-content/uploads/2017/12/Item-101-Vertige.pdf

Et les recommandations de 2016 sur la maladie de Ménière. sforl.org

→ Société internationale de rééducation vestibulaire (Sirv)

Les explications sur son principe et l’annuaire des professionnels de la rééducation vestibulaire. vestib.org

→ France Acouphènes

De nombreuses publications sur les acouphènes et les pathologies qui peuvent les provoquer, dont la maladie de Ménière. france-acouphenes.fr