Les troubles bipolaires

Définition

Les troubles bipolaires sont des troubles de l’humeur ou dysthymies. Ils se caractérisent par la survenue répétée et cyclique d’épisode dépressifs, maniaques, hypomanes ou mixtes. Relativement fréquente dans la population (1 %), cette affection est souvent difficile à dépister lorsque le patient est en phase dépressive. Hormis l’accès maniaque caractéristique, l’hypomanie n’est pas souvent prise en compte, l’individu atteint étant bien souvent considéré comme un boute-en-train ou un hyperactif.

Les dysthymies

Un trouble de l’humeur ou dysthymie est la perte plus ou moins momentanée du contrôle des affects pour un individu. Ces dysthymies varient par leur qualité et leur intensité, allant de la dépression mélancolique la plus profonde à l’accès maniaque, en passant par tous les états intermédiaires. Il existe également des états mixtes où l’état dépressif cohabite avec l’hypomanie. Entre ces troubles, l’humeur peut être normale (euthymie).

La manie

La manie ou épisode maniaque est caractérisée par une hyperexcitation psychique avec tachypsychie (accélération anormale du rythme de la pensée) et fuite des idées (aucune n’aboutit). Le patient manque de concentration, il est dans une tonalité mégalomaniaque (idées de grandeur, se sent investi d’une mission…). Il y a aussi une excitation motrice (il dort peu, multiplie les activités). À cela s’ajoute la libération des instincts : achats inconsidérés, hypersexualité, agression physique, désirs multipliés, outrage, tapage nocturne…). L’humeur est versatile (on dit qu’elle est labile) avec optimisme entrecoupé de colère, d’angoisse ou d’agressivité. L’hypomanie est un état d’excitation rappelant de façon atténuée les grands traits de l’excitation ou exaltation maniaque (manie moins prononcée).

La dépression

La dépression franche bipolaire est de type mélancolique avec humeur triste, douleur morale intense, inhibition psychomotrice, perturbations neurovégétatives (troubles du sommeil, anorexie), et parfois idées délirantes (sentiment d’indignité, prostration).

Les conséquences

Le risque majeur de la phase dépressive est le suicide, individuel ou « altruiste » (le malade, pensant que tout est perdu, estime préférable d’entraîner des proches dans la mort). La manie comporte plutôt un danger social. Lorsqu’on s’estime le maître du monde, la prise de risque peut être inconsidérée : vitesse au volant, dépenses somptuaires, désinhibition comportementale… Dans les états mixtes, le risque suicidaire est permanent car le patient a l’énergie nécessaire pour passer à l’acte tout en pensant à la mort alors que la mélancolie s’accompagne plutôt d’une inhibition.

Les formes de la maladie

Les troubles bipolaires sont décrits selon l’expression des états et la durée des épisodes. On distingue :

– Le type I : alternance d’accès maniaques et dépressifs entrecoupés d’intervalles libres.

– Le type II : existence de phases hypomaniaques et d’épisodes dépressifs majeurs entrecoupés d’intervalles libres.

– Le type III : forme dont les états maniaques ont été induits par des traitements antidépresseurs. On parle de « virage maniaque » : le patient jusqu’alors dépressif entre en phase maniaque provoquée par l’antidépresseur.

– Le type IV ou mixte : épisodes dépressifs majeurs associés à un tempérament hypomaniaque en même temps. De plus, on distingue les cycles lents et les cycles rapides ou sujets rapid-cyclers pour lesquels les phases s’enchaînent de manière rapprochée (présence d’au moins quatre épisodes thymiques au cours des douze derniers mois).

Objectifs du traitement

Les principes

Le traitement des troubles bipolaires repose sur la prise en charge des accès aigus – manie et dépression – et la prévention des rechutes. Quand il n’y a pas d’accès aigus (hypomanie, dépression), la décision de traiter est fonction du contexte. Le traitement associe médicaments thymorégulateurs (normothymiques), aide psychologique,voire l’électroconvulsivothérapie.

Les stratégies thérapeutiques

•Traitement des accès aigus. Il peut être nécessaire d’hospitaliser le patient pour le protéger malgré lui sans son consentement (voir encadré).

Dépression : antidépresseur auquel on ajoute un thymorégulateur pour éviter le virage maniaque et prévenir une rechute. Si la dépression est très résistante, on utilise l’électroconvulsothérapie. Manie : neuroleptique qui va « tasser » la manie, auquel on rajoute un normothymique. Certains neuroleptiques de nouvelle génération « antipsychotiques » remplissent les deux objectifs. À la fois anti-maniaques et régulateurs de l’humeur, ils sont utilisés dans le traitement et la prophylaxie des accès maniaques.

•Prévention des rechutes. On fait appel aux thymorégulateurs, seuls ou en association entre eux. La bi, voire la trithérapie est fréquente pour prévenir les rechutes. Les thymorégulateurs sont parfois couplés à des benzodiazépines ou des neuroleptiques pour leurs effets sédatifs. Le traitement est quasi « à vie », selon la tolérance.

Le traitement médicamenteux

Les thymorégulateurs

Les thymorégulateurs regroupent les sels de lithium, le traitement de référence, mais aussi certains anti-épileptiques reconnus pour avoir de surcroît une action régulatrice sur l’humeur, et certains neuroleptiques de nouvelle génération. Leur activité thymorégulatrice s’expliquerait par leur action sur les neurotransmetteurs et par la prévention de « l’embrasement » du système limbique. Cet embrasement serait le fait de stress répétés induisant des modifications de la synthèse protéique dans certaines structures cérébrales, d’où une fragilisation et une vulnérabilité accrue à l’égard des troubles thymiques.

•Les sels de lithium (Téralithe, Neurolithium). Le lithium est indiqué dans le traitement curatif des états d’excitation maniaque ou hypomaniaque et dans la prévention des rechutes des troubles bipolaires. Il est particulièrement efficace en prévention du suicide. Cependant, il est moins prescrit en première intention en France, en raison de son maniement « délicat » (surveillance, effets indésirables…). Mode d’emploi : sa posologie est fonction de la lithiémie (valeurs minimales efficaces entre 0,5 et 0,8 mE/l). La posologie est en général de 10 à 20 mEq de lithium par jour (milli équivalent = millimole), soit 2 à 3 comprimés au cours des repas. Il existe des correspondances entre la posologie de la forme simple et de la forme LP. La posologie la plus élevée se prend le soir. Mise en route du traitement : un bilan cardiaque, rénal, thyroïdien et un test de grossesse sont réalisés avant l’instauration du traitement qui s’effectue de manière progressive. Surveillance sanguine : la lithiémie, dosée deux fois par semaine au début, est effectuée toutes les semaines le premier mois, puis tous les mois pendant le premier trimestre, puis tous les deux mois. Elle se dose le matin pour la forme simple et le soir pour la forme LP. Surveillance au long cours : bilan thyroïdien, surveillance de la fonction rénale et du poids. La grossesse n’est pas conseillée mais non contre-indiquée si une surveillance est établie. Intoxication : surveiller les éventuels signes de surdosage : tremblements, vertiges, troubles de la vision, nausées, diarrhées. Un taux > 1,5 mEq/l (menace vitale dès 2 mEq/l) peut causer des séquelles neurologiques irrémédiables. La prise en charge est une urgence. Contre-indications : hyponatrémie ; insuffisance rénale ; allaitement.

•Les antiépiletiques. Tous les anti-épileptiques sont potentiellement utilisables dans les troubles bipolaires en raison de leurs propriétés antimaniaques. Seuls quelques-uns ont l’AMM dans cette indication. Pour autant, les autres sont également largement utilisés hors AMM (topiramate, gabapentine, oxcarbamazépine, lamotrigine).

• Carbamazépine (Tegretol). La carbamazépine est indiquée dans le traitement des états d’excitation maniaque ou hypomaniaque et dans la prévention des rechutes. Elle est particulièrement efficace dans les cycles courts. Elle semble moins efficace en prophylaxie des épisodes aigus de dépression. La carbamazépine est une alternative au lithium ou au valproate. Puissant inducteur enzymatique, elle donne lieu à de nombreuses interactions médicamenteuses en diminuant l’efficacité des médicaments associés, d’où son usage relatif. Mode d’emploi : adaptation posologique très progressive (pallier de 2 à 5 jours) afin d’éviter les perturbations hépatiques et un rash cutané. Surveillance : bilan biologique sanguin. Dosage plasmatique (fourchette thérapeutique entre 6 et 12 µg/l). Un surdosage est à surveiller car il y a un risque d’intoxication (troubles de la conscience, tachycardie et troubles du rythme, hypokaliémie). Contre-indications : bloc auriculoventriculaire ; antécédents d’hypoplasie médullaire et de porphyrie aiguë intermittente ; occlusion intestinale pour la forme LP (présence d’huile de ricin).

• Valproate de sodium (Depakote). Depakote est utilisé dans le traitement des épisodes maniaques en cas de contre-indication ou d’intolérance au lithium. Au décours de l’épisode maniaque, Depakote peut être poursuivi chez les patients ayant répondu en aigu. Mode d’emploi : posologie d’installation progressive par paliers tous les jours ou les deux jours. Prise au cours des repas. Instauration du traitement. Contrôle biologique des fonctions hépatiques. Une numération de la formule sanguine (NFS) avec paramètres de la coagulation est recommandée. Surveillance. Surveillance périodique des fonctions hépatiques et des signes pouvant révéler une atteinte hépatique (asthénie, anorexie, abattement, somnolence) et pancréatique (douleurs abdominales, nausées, vomissements, et/ou anorexie). Un dosage plasmatique du médicament est parfois réalisé pour optimiser la posologie (fourchette de 50 à 100 µg/l). Intoxication : un surdosage est toujours possible. La surveillance est clinique (troubles de la conscience) ; Contre-indications : hépatites et antécédents personnel ou familial d’hépatite sévère, notamment médicamenteuse, porphyrie hépatique.

• Valpromide (Depamide). Depamide est indiqué dans le traitement des troubles bipolaires en cas de contre-indication ou d’intolérance au lithium et à la carbamazépine. Son efficacité n’est pas démontrée dans le traitement des accès aigus (manie et dépression). Mode d’emploi : posologie d’installation progressive par paliers de 2 à 3 jours. Instauration du traitement : contrôle biologique des fonctions hépatiques. Une numération de la formule sanguine (NFS) avec paramètres de la coagulation est recommandée. Surveillance : identique à celle du Depakote. Un dosage plasmatique du médicament est parfois réalisé pour optimiser la posologie (fourchette de 50 à 100 µg/l). Intoxication : un surdosage est toujours possible. La surveillance est clinique (troubles de la conscience). Contre-indications : identique à celle du Depakote.

•Les « antipsychotiques ». Pour l’instant, seule l’olanzapine a l’AMM dans les troubles bipolaires. D’autres neuroleptiques de seconde génération dits antipsychotiques sont également utilisés, mais hors AMM pour l’instant ; aripiprazole (Abilify), risperidone (Risperdal). La rispéridone a une AMM dans le traitement à court terme des épisodes maniaques aigus modérés à sévères.

• Olanzapine (Zyprexa). L’olanzapine est indiqué dans les épisodes maniaques modérés à sévères et dans la prévention des récidives des troubles bipolaires chez les patients ayant déjà répondu au traitement lors d’un épisode maniaque. Mode d’emploi : le comprimé orodispersible peut également être dissous dans un liquide avant administration. Précautions d’emploi : le tabac peut diminuer les concentrations de l’olanzapine. Prudence en cas d’hypertrophie prostatique ou d’iléus en raison des effets anticholinergiques du Zyprexa. Contre-indication : risque de glaucome à angle fermé, patients âgés déments.

Les antidépresseurs

Tous les antidépresseurs peuvent être utilisés pour traiter l’épisode dépressif, mais on utilise majoritairement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) et les inhibiteurs de la recapture de sérotonine et de la noradrénaline (milnacipran, venlafaxine, mirtazapine). On doit se méfier du « virage maniaque », faisant passer brusquement le patient de la dépression à la manie. Il semble que ce virage soit moins fréquent avec ces antidépresseurs qu’avec les tricycliques ou les IMAO, encore utilisés dans cette maladie. Les antidépresseurs sont relativement bien tolérés (effets indésirables de type digestif, hypersudation, troubles libidinaux).

Les autres neuroleptiques

Tous les neuroleptiques, anciens et ceux de nouvelle génération, peuvent être théoriquement utilisés dans les accès maniaques ou hypomaniaques. Sont utilisés la loxapine (Loxapac), le zuclopenthixol (Clopixol) dans les accès avec agitation, agressivité ou illusions sensorielles, mais aussi la cyamémazine (Tercian) ou le lévomépromazine (Nozinan) pour leurs effets sédatifs.

Les autres traitements

L’électroconvulsivothérapie (« électrochocs ») est utilisée surtout dans la phase mélancolique résistante (dépression sévère). La stimulation magnétique transcrânienne est une méthode pour l’instant expérimentale, destinée à traiter la dépression nerveuse ou la schizophrénie. Elle consiste à déplacer à la surface du crâne une sonde qui génère des micro-impulsions magnétiques de forte intensité.

Les mesures non pharmacologiques

La psychothérapie est à type de psycho-éducation. Elle a pour but de prévenir les troubles socio-relationnels et d’apprendre au patient à gérer ses émotions et à reconnaître les signaux de rechute pour anticiper. Le patient soit apprendre à renoncer à son hypomanie auquel il est attaché car il se sent « bien » dans cet état. L’entourage est également encouragé à consulter pour comprendre et mettre en place des stratégies de soutien.

Vie quotidienne

La régularité de la vie quotidienne est un gage de stabilité pour ces patients. Ils doivent

éviter dans la mesure du possible, une vie décousue, sans horaire.

Observance

L’inobservance concerne 3 à 5 patients sur 10 en raison des effets indésirables des traitements : prise de poids rapide et importante (olanzapine), chute des cheveux (divalproate), tremblements (lithium) et la perte d’élan vital avec tous les normothymiques. L’arrêt thérapeutique peut entraîner une rechute dans les 15 jours. Inciter le patient à contacter son psychiatre en cas de survenue d’effets indésirables quels qu’ils soient afin de réclamer si possible, soit une modification de la posologie, soit un changement de molécule. Il faut éviter les non-dits et exprimer tout ressenti auprès de son médecin pur une vraie alliance thérapeutique. Inciter la famille à la prudence et à la consultation lorsque le comportement du malade change alors qu’il continue de venir prendre son traitement à la pharmacie : on peut suspecter un stockage de médicament et une éventuelle tentative de suicide en phase dépressive facilitée par un gros stock de médicament.

Alimentation

Avertir du risque d’augmentation de l’appétit avec prédilection pour les produits sucrés notamment avec l’olanzapine. Conseiller une surveillance du poids hebdomadaire, voire mensuelle. Inciter à suivre les séances d’éducation nutritionnelle des psychothérapies éducatives hospitalières. Une prise de 5 kg dans le premier trimestre nécessite une consultation diététique. Restreindre la consommation de psychostimulants (alcool, caféine..), licites ou pas.

Activités physiques

En raison des effets indésirables des traitements (prise de poids et troubles métaboliques), suggérer une activité physique régulière comme la marche.

Travail

Aménager son emploi avec la médecine du travail pour éviter les postes dont la charge ou les horaires s’avèrent nuisibles à un bon équilibre. La plupart des médicaments peuvent entraîner une somnolence à prendre en compte dans le travail.

Sommeil

Éviter les carences de sommeil en essayant le plus possible de se réveiller à la même heure chaque matin.

Sexualité

Etre vigilant sur une hyper-sexualité qui pourrait signer une reprise de la maladie. Par contre, les médicaments sont responsables de troubles de la libido, voire d’une aboulie. Encourager à en parler au médecin.

Vie familiale et sociale

Encourager l’entourage à renforcer l’alliance thérapeutique entre le patient et son médecin, à participer à la prise en charge de la maladie et à s’informer pour faire preuve de compréhension tout en donnant des limites. Les conduites délictueuses (vol, agression physique dont sexuelle…) ne sont pas rares en accès maniaque. S’il y a danger (pour le patient lui-même ou pour ses proches), l’entourage peut faire hospitaliser en urgence le malade (hospitalisation à la demande d’une tiers). Le plus simple est d’appeler les pompiers (ou un autre service d’urgence). Pour faciliter cette démarche, on peut suggérer aux proches de profiter de la période hors crise pour demander au patient d’écrire un mot dans lequel il consent à être hospitalisé en cas d’épisode maniaque.

Prévention des crises

Encourager le patient et les proches à reconnaître les prémices d’un épisode maniaque ou dépressif. On parle de signal-symptôme, propre à chaque patient. Le plus souvent, il s’agit d’une perte de sommeil avec logorrhée, débit de paroles rapides, exacerbations des sens (les couleurs sont accentuées, les odeurs sont perçues avec une grande acuité), mais aussi l’envie de rester calfeutré chez soi sans bouger… Avertir le psychiatre rapidement. •

L’hospitalisation d’urgence

En cas de mise en danger d’autrui ou de lui-même, il est possible de faire hospitaliser en urgence le malade, sans culpabiliser, car il en va parfois de sa vie ou de la sécurité de son entourage. Il existe deux procédures lorsqu’il est impossible de recueillir le consenetement du patient.

elle nécessite deux certificats médicaux (un seul en cas de HDT dite à péril immédiat) émanant de deux médecins qui ne peuvent être en aucun cas le psychiatre de l’hôpital où l’hospitalisation va être faite. En pratique : les proches appellent les pompiers, signent un papier. Cette HDT peut être levée dès le matin.

en cas de troubles de l’ordre public, cette hospitalisation peut être demandée par le maire ou le préfet.

Association

Argos 2001 : Association d’aide aux personnes atteintes de troubles bipolaires et à l’entourage.

1-3, rue de la Durance, 75012 Paris cedex 09. Tél. : 01 69 24 22 90 (Permanence téléphonique).

Site internet :