Les plaies chroniques

La maladie

La cicatrisation

Les plaies chroniques regroupent notamment les escarres, les ulcères de jambe, les plaies du pied diabétique et les plaies oncologiques, auxquels s’ajoutent les moignons d’amputation et les brûlures étendues en cas d’allongement des délais de cicatrisation.

Cicatrisation retardée

Une plaie est dite aiguë si le délai de sa cicatrisation n’excède pas quatre à six semaines. Lorsque la durée s’étend au-delà de ce délai considéré comme normal, la plaie est dite chronique. Ce retard est forcement lié à une défaillance des mécanismes naturels de cicatrisation à cause :

→ de la plaie elle-même : son état, sa localisation ;

→ de traitements antérieurs inadaptés : détersion mécanique insuffisante, non-observance d’une compression ou d’une mise en décharge… ;

→ de maladies sous-jacentes : diabète, insuffisance veineuse ou artérielle…

Pour un même type de plaie, le déroulement de la cicatrisation variera d’un individu à l’autre.

Processus de cicatrisation

Lorsqu’une lésion survient au niveau d’un épithélium de la peau, d’une muqueuse ou d’un organe (voir Dico+), l’organisme enclenche naturellement un processus de cicatrisation (voir infographie) qui vise d’abord à arrêter l’hémorragie, puis à protéger, assainir et refermer la plaie jusqu’à reproduire le plus possible le tissu initial.

Facteurs de retard de cicatrisation

Ce sont des facteurs qui prolongent la phase inflammatoire. Ils sont lies :

• à la plaie : étendue, profondeur, localisation, infection, traitements antérieurs inadaptés (par exemple, absence de mise en décharge du pied diabétique ou de l’escarre)… ;

• au patient : âge, sédentarité, hygiène de vie insuffisante, état de dénutrition, non-adhésion aux traitements, déficits immunitaires… ;

• à des traitements : corticoïdes (surtout administres à forte dose et précocement), anti-inflammatoires non steroïdiens (AINS), irradiations, chimiothérapie anticancereuse…

Son traitement

Lorsque la chronicisation de la plaie est due à une pathologie sous-jacente, la guérison ne pourra être obtenue qu’avec le contrôle de cette pathologie. C’est pourquoi le traitement local et celui de la pathologie sous-jacente doivent être associes dans la prise en charge d’une plaie chronique.

Des exemples de traitements étiologiques dans l’ulcère de jambe, l’escarre et dans le cas du pied diabétique sont abordes page 33.

Traitement local de la plaie

Principes généraux

Favoriser le processus de cicatrisation

Lorsque la plaie est située sur un terrain sain, la cicatrisation survient dans tous les cas.

Dans le cas des plaies chroniques, la « cicatrisation dirigée » est la méthode la plus simple pour traiter une perte de substance superficielle et favoriser la cicatrisation. Elle consiste à accompagner le processus de cicatrisation naturel défaillant par les soins de plaie.

Lorsque la chirurgie (greffe, lambeau…) n’est pas indispensable, la cicatrisation dirigée repose sur des soins infirmiers et le renouvellement de pansements adaptes aux étapes de la cicatrisation (voir infographie).

Objectif thérapeutique

L’objectif est d’obtenir un bourgeon de granulation « bien vivant » qui se substitue à la perte de substance et qui sera le support de la repousse cutanée à partir des berges de la plaie.

Traitement selon les phases de cicatrisation

Phase de détersion

Première étape de la cicatrisation dirigée, la détersion consiste en l’élimination la plus complète et la moins traumatique possible de la nécrose, c’est-à-dire les tissus non vascularisés, et de la fibrine, protéine filamenteuse produite lors de la coagulation sanguine. Les pansements et les soins infirmiers complètent la détersion naturelle défaillante avec un double objectif :

→ le parage de la plaie, c’est-à-dire le nettoyage des tissus dévitalisés présents qui entraînent un risque infectieux grave et empêchent une réparation optimale ;

→ le maintien d’un milieu humide stimulant la prolifération de tissus sains.

• La détersion autolytique. Elle consiste à utiliser certains pansements actifs qui renforcent la détersion enzymatique naturelle. Hydrocolloïdes, hydrogels et alginates sont recommandes par la Haute Autorité de Santé (HAS)(1). En pratique, les hydrofibres et les hydrocellulaires sont aussi utilisés.

→ Plaies sèches. Les hydrogels sont particulièrement adaptés à la détersion car ils hydratent les tissus nécrotiques secs et la fibrine, en distillant progressivement les 70 à 90 % d’eau qui les composent. Ils peuvent être laissés en place entre 48 et 72 heures et ne doivent pas être utilisés sur les plaies infectées ou à risque d’infection.

→ Plaies modérément exsudatives. Les hydrocolloïdes peuvent être utilisés à toutes les phases de la cicatrisation, qui peuvent se chevaucher, et c’est un réel avantage. En phase de détersion, il est préconise de changer l’hydrocolloïde toutes les 48 heures. Lorsque l’exsudation (voir Dico+) est importante et impose un changement quotidien de pansement, mieux vaut opter pour un pansement plus absorbant.

→ Plaies très exsudatives. Les alginates, pansements à base d’algues, ont une forte capacité d’absorption. Ils doivent être évités sur les plaies peu exsudatives, sèches ou nécrosées. En cas d’adhésion avec une plaie trop sèche, imbiber le pansement de sérum avant de le retirer permet de le gélifier complètement afin d’éviter un retrait traumatique et douloureux. Les hydrofibres sont aussi très absorbants. Ils sont majoritairement composés de fibres de carboxyméthylcellulose (CMC) qui se transforment en gel cohésif au contact de l’exsudat. A éviter sur les plaies sèches.

• Autres techniques de détersion

→ La détersion mécanique (ou débridement) est effectuée par l’infirmier (ère) avec des compresses, curettes, pinces à disséquer, ciseaux ou bistouris. Elle est le plus souvent associée à une détersion autolytique par des pansements.

→ La détersion chirurgicale est indiquée en cas de nécrose étendue et/ou profonde, de soins locaux douloureux ou de risque hémorragique important dans un contexte nécessitant un résultat rapide.

→ Autres : le Vacuum Assisted Closure (VAC) utilise la pression négative ; la larvothérapie emploie les larves de certaines mouches qui, des l’éclosion de l’œuf, se nourrissent des tissus morts nécroses.

Phase de bourgeonnement

• Objectif des soins. Il s’agit de favoriser la formation d’un bourgeon de granulation de bonne qualité tout en préservant l’état de la peau périlésionnelle (voir encadré p. 34). Une zone périlésionnelle saine présente un épiderme d’une couleur rouge-rose, pas desquamant.

• Cicatrisation en milieu humide. Un taux d’humidité de la plaie compris entre excès d’humidité et plaie trop sèche favorise l’activité cellulaire et la cicatrisation. L’équilibre du taux d’humidité est contrôlé par la gestion de l’exsudat qui repose sur le choix de pansements qui hydratent la plaie ou, au contraire, absorbent l’exsudat. Parmi les pansements dits « actifs « , certains maintiennent un milieu humide en interagissant avec l’exsudat présent dans la plaie (ex. : hydrocellulaires, hydrocolloïdes), d’autres hydratent les plaies trop sèches (ex. : pansements interfaces ou vaselines).

Phase d’épidermisation

Cette dernière phase du processus cicatriciel se caractérise par le développement d’un halo d’épidermisation à partir de la périphérie de la plaie. Dans un premier temps, ce nouvel épiderme n’adhère pas au bourgeon de granulation sous-jacent (voir infographie) et risque d’être arrache lors du retrait du pansement. Le pansement doit donc être plutôt gras ou humide, non-adhérent et son renouvellement doit être justifié. L’accrochage du nouvel épiderme au bourgeon sous-jacent ne se fait que lorsque ce dernier est entièrement recouvert.

Traitement de l’infection

L’infection avérée

• La présence de bactéries à la surface d’une plaie chronique n’est pas forcement constitutive d’une infection. Cette flore bactérienne participe à la détersion de la plaie et l’utilisation d’anti-inflammatoires, d’antiseptiques ou d’antibiotiques est contre-indiquée en l’absence de signes avérés d’infection.

De même, la présence de pus lors de la phase de détersion,- on parle alors de « détersion suppurée » – n’est pas non plus un signe d’infection.

• Une réaction inflammatoire modérée est fréquente et normale sur le pourtour de la plaie, jusqu’a 1,5 cm autour de la plaie. À l’inverse, une réaction inflammatoire excessive qui se manifeste par une largeur et une épaisseur plus importante ou par l’apparition d’une nécrose extensive au niveau de la peau périlésionnelle peut être un signe d’infection qui doit être évalué.

• Le diagnostic d’une infection repose sur la présence d’une charge bactérienne supérieure ou égale à 105 CFU (Colony Forming Units) par gramme de tissu observée lors d’un prélèvement par écouvillonnage, lorsque cette charge est associée à des signes cliniques et biologiques d’infection. En pratique, les choix thérapeutiques sont le plus souvent guides par l’observation de la vitesse de la cicatrisation et des signes cliniques d’infection : abcès, chaleur augmentée, douleur, écoulement important, fièvre, induration, oedème, odeur, plaie atone ou décolorée, lymphangite qui se manifeste par l’apparition d’un cordon rouge, chaud et indure du à l’inflammation des vaisseaux lymphatiques…

Traiter la plaie infectée

• Quelques signes d’infection au niveau de la plaie (rougeur, chaleur et douleur) et une réaction inflammatoire modérée correspondent à une infection locale en l’absence de fièvre ou de signes biologiques. Le traitement de l’infection locale consiste à contrôler les exsudats par la détersion mécanique des zones nécrosées et le renouvellement plus fréquent des pansements. Les antiseptiques locaux peuvent être utilisés momentanément pour prévenir rapidement une extension de l’infection.

• En présence de signes majeurs d’infection locale (écoulement de pus avec tuméfaction, douleur, érythème et chaleur locale…), ou lorsque ces signes sont associés à des signes d’infection générale (fièvre, leucocytose), le traitement nécessite une antibiothérapie générale. Des antiseptiques locaux peuvent être associes si l’infection locale nécessite aussi une intervention thérapeutique.

Traitements étiologiques

L’escarre

Une escarre est une plaie provoquée par une compression excessive et prolongée des tissus mous (voir Dico+ p. 34) entre un plan dur et les saillies osseuses. Cette compression ferme les vaisseaux sanguins et provoque un déficit d’oxygène au niveau des tissus. L’hypoxie tissulaire qui en résulte entraîne à son tour le dépérissement irrémédiable des tissus concernés (peau et/ou muscles).

L’escarre se développe d’abord en profondeur et l’atteinte des tissus en hypoxie n’est visible que lorsque l’escarre s’ouvre vers l’extérieur (ulcération). D’ou la nécessité de prévenir l’escarre, dont la gravite est souvent importante des son apparition.

• Mise en décharge totale de la plaie. L’objectif est d’éviter toute pression sur la plaie pour permettre une vascularisation suffisante indispensable à une cicatrisation optimale.

→ Positionnement du patient au repos.

Exemple : position latérale oblique pour une escarre du sacrum.

→ Systèmes de décharges localisés. Exemple : oreiller place sous la jambe pour une décharge totale du talon ;

→ Supports adaptés : matelas et surmatelas. Exemple en présence de plusieurs escarres en zone d’appui de stade 1 (rougeur ne blanchissant pas sous la pression du doigt) et/ou stade 2 (arrachement cutané touchant l’épiderme et éventuellement le derme) :

– si le patient est capable de se mobiliser seul : surmatelas à air réglable statique, à cellules télescopiques ou pneumatiques individuellement déformables (non motorise) ;

– si le patient est incapable de se mobiliser seul : surmatelas à air automatique, à pression constante, alternée ou mixte de plus de 10 cm d’air (motorisé)(2).

• Prise en charge nutritionnelle. Un état de dénutrition est souvent observe chez les personnes souffrant d’escarre. Or, la cicatrisation, et donc la guérison de la plaie, qui nécessite d’importants moyens proteino-énergetiques, seront fortement compromises chez un patient denutri.

Une prise en charge nutritionnelle est indiquée en cas de :

→ perte de poids ≥ 5 % (du poids corporel) en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ;

→ IMC ≤ 21 chez une personne de 70 ans et plus ;

→ IMC < 18 avant 70 ans ;

→ albumine < 35 g/l et préalbumine < 220 mg/l (interprétée en fonction de l’hydratation et de l’inflammation).

• Traitement de la douleur, fréquente en présence d’une escarre. Elle peut-être permanente ou limitée aux soins, aux changements de position ou aux mobilisations. Elle doit être évaluée régulièrement, particulièrement avant et pendant le soin afin d’adapter, si besoin, le traitement antalgique, notamment avant le soin.

Pied diabétique

Définition

On appelle « pied diabétique » toute lésion tissulaire au niveau du pied qui est une des principales complications du diabète de type 1 ou de type 2. En cause :

• les déformations du pied plus fréquentes chez les personnes diabétiques ;

• la neuropathie sensorielle périphérique qui entraîne une perte de sensibilité dans les extrémités. Les personnes se blessent plus souvent et laissent les blessures s’aggraver faute de ressentir une douleur ;

• l’« artériopathie périphérique » qui empêche la cicatrisation optimale des plaies et augmente le risque d’une infection qui peut se propager aux tissus profonds et à l’os, gangrener le pied et conduire à une amputation dans certains cas.

Dépistage et traitement de l’AOMI

Le dépistage et le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), fréquente chez les patients diabétiques, sont un préalable à la prise en charge d’une plaie liée à une artériopathie. Une revascularisation doit être envisagée si besoin par angioplastie ou pontage artériel.

Mise en décharge de la plaie

La plaie doit être mise en décharge stricte des son apparition et jusqu’à sa cicatrisation complète. Deux conditions sont essentielles à la cicatrisation d’une plaie du pied diabétique(2), la limitation de la marche au strict minimum en évitant les escaliers et le port de chaussures de décharge spécifique (chaussures thérapeutiques à usage temporaire : CHUT). Le port de ces chaussures doit être strictement observe y compris pour les déplacements à l’intérieur du domicile ou de quelques mètres seulement. Les chaussures de décharge sont adaptées à la localisation de la plaie :

– plaie plantaire ou pulpaire des orteils : CHUT à décharge de l’avant-pied ;

– plaie du talon : CHUT a déchargé du talon ;

– plaie dorsale des orteils : CHUT pour augmentation du volume de l’avant-pied.

D’autres moyens de mise en décharge sont possibles :

– appareil de décharge jambier ou botte en résine fenêtrée réalisée en centre de référence pour une plaie au milieu du pied (mediopied) ;

– deambulateur avec pose du genou sur la plateforme centrale, fauteuil roulant ou alitement…

L’ulcère de jambe

Définition

Un ulcère de jambe est une plaie chronique située entre le genou et le pied dont l’étendue et la profondeur variables concernent l’épiderme, le derme et parfois l’hypoderme. L’ulcère de jambe peut survenir à la suite d’un traumatisme même minime comme un choc avec un objet dur, une morsure d’animal ou la friction exercée par une chaussure trop serrée sur une saillie osseuse. C’est parfois la pathologie sous-jacente elle-même qui provoque une destruction des tissus et la formation d’un ulcère.

Traitement de la plaie

• En cas d’ulcère veineux. L’insuffisance veineuse en cause est traitée par :

→ la compression médicale élastique et non élastique ;

→ la suppression des veines superficielles (ablation thermique, mousse) ;

→ la chirurgie qui, lorsqu’elle est possible, corrige l’hyperpression veineuse et diminue le risque de récidive d’ulcères ;

→ la suppression de veines variqueuses par injection d’un produit sclérosant (sclérothérapie).

• En cas d’ulcère artériel. L’artériopathie en cause est traitée par :

→ la revascularisation locale lorsqu’elle est possible pour rétablir une perfusion artérielle suffisante à la cicatrisation de l’ulcère. Par exemple : pontage, endartériectomie (ablation de l’endartère, tunique interne de l’artère), ou angioplastie (ballonnet introduit dans l’artère pour élargir sa lumière) ;

→ la prescription d’antiagrégants plaquettaires : acide acétylsalicylique, clopidogrel…

• En cas d’ulcère mixte. Le plus souvent, l’étiologie est dominée par la participation veineuse et le traitement de l’ulcère mixte est avant tout celui d’une insuffisance veineuse par :

→ compression non élastique ;

→ compression élastique à condition d’une réévaluation régulière du rapport bénéfice bénéfice/ risque par la mesure de l’index de pression systolique (IPS).

Traitement de la douleur

La douleur est très fréquente en présence d’un ulcère de jambe. Constante ou intermittente, elle peut atteindre son paroxysme au moment des soins de plaie. Particulièrement au moment du retrait du pansement et de la détersion. La douleur induite par les soins doit être anticipée par un traitement antalgique local ou général :

• Les crèmes anesthésiques. Les crèmes à base de lidocaïne et de prilocaïne sont indiquées pour l’ulcère de jambe mais sont aussi utilisées pour la détersion des escarres douloureuse.

→ Spécialités : Emla 5 % crème, Anesderm 5 % crème, Lidocaïne prilocaïne Biogaran 5 % crème.

→ Mode d’administration : 1 à 2 g par application par surface de 10 cm², maximum 10 g (2 tubes). L’utilisation est limitée à 8 applications pour le traitement d’un ulcère.

→ Délai et durée d’action : la crème est appliquée 30 minutes avant le début de la détersion d’un ulcère et couverte d’un pansement adhésif hermétique.

→ Effets indésirables : érythème, rash, irritation de la peau et prurit, sensation de brûlure, dermatite, bénignes et toujours réversibles. Effets systémiques peu probables compte tenu des faibles concentrations circulantes.

→ Risque exceptionnel de surdosage en cas de mesusage, par exemple lors d’applications simultanées sur un nombre élevé de sites pendant une période prolongée.

• L’antalgie générale. Quand l’anesthésie locale est insatisfaisante, la prescription d’un antalgique par voie orale, voire d’un anxiolytique à court délai d’action, est à discuter avec le médecin.

Les pansements

Indications

En 2011, la HAS publiait(1) des recommandations sur l’utilisation des pansements en fonction du stade de cicatrisation des plaies chroniques. Elle rappelle que « les données qui permettent de préférer certains types de pansements à d’autres demeurent d’un faible niveau de preuve ». Et que « dans certaines indications, aucune catégorie de pansements ne peut être recommandée ». La HAS limite ses recommandations à l’utilisation :

→ des alginates et hydrogels pendant la phase de détersion ;

→ des interfaces, hydrocellulaires et pansements vaselines pendant la phase de bourgeonnement ;

→ des interfaces et hydrocolloïdes pendant la phase d’épidermisation ;

→ des interfaces et hydrocolloïdes à toutes les phases de la cicatrisation en cas de traitement non séquentiel (voir Dico+).

Prescription et prise en charge

• La grande majorité des pansements actifs sont inscrits sous lignes génériques à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et pris en charge sur prescription médicale et infirmière sans nombre limite.

• Les infirmiers(ères) peuvent prescrire tous les pansements sauf ceux contenant de l’argent, comme par exemple Ialuset Plus crème et compresse qui contiennent de la sulfadiazine argentique. Pédicures-podologues peuvent aussi prescrire aussi certains pansements (listes sur porphyre.fr, législation).

• Les pansements primaires (voir Dico+) ne sont pas destines à être associés entre eux sur une même plaie, sauf pansements au charbon actif(2).

Les hydrocolloïdes

• Composition : polymères absorbants, dont les propriétés physico-chimiques sont liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC).

• Présentation : plaques adhésives sur la surface au contact de la peau et dont la face externe est imperméable aux liquides, de forme standard ou anatomique (coude et talon), opaques ou transparentes ; plaques non adhésives ; poudre et pâte avec concentration en CMC ≥ 18 %.

• Mode d’action : ils maintiennent un milieu humide et drainent les exsudats en se transformant en gel.

• Indications : plaies chroniques sans distinction de phase, plaies chroniques en phase d’épidermisation (si traitement séquentiel, voir Dico+), escarres de l’adulte et du sujet âge au stade de la rougeur pour les hydrocolloïdes en plaques adhésives minces transparentes.

• Prise en charge LPP : oui, avec prix limite de vente. Depuis 2016, les hydrocellulaires et hydrocolloïdes de formes anatomiques particulières (sacrum, coude, talon…), dites « formes géométriques non standard « , sont inscrits à la LPP en nom de marque car leurs caractéristiques varient beaucoup d’un modèle à l’autre. Cela permet une appréciation de sa « valeur » au cas par cas par le prescripteur.

Les hydrocellulaires

• Composition : 3 couches avec mousse de polyuréthane (PUR) en majorité. La couche externe est, la plupart du temps, un film en polyuréthane, imperméable aux liquides et aux bactéries, légère et conformable. La couche intermédiaire, hydrophile le plus souvent, confère une grande capacité d’absorption et de stockage des écoulements. Elle a aussi un rôle de coussinet qui amortit les pressions et les chocs.

La couche interne, au contact de la plaie, est une couche de transfert des exsudats entre la plaie et la couche intermédiaire. Elle peut être composée de : fibres de CMC (ex. : Aquacel Foam), silicone (ex. : Askina DresSil), lipido-colloïdale (ex. : UrgoStart), PUR (ex. : Vliwasorb Adhesive)… Non adhérente à la plaie ou micro-adhérente sur toute sa surface, cette couche est pourvue, ou pas, d’un bord adhésif en polyacrylate, silicone…

• Présentation : sous forme de plaques ou tridimensionnelles, adhesives ou non.

→ Un pansement hydrocellulaire adhésif comporte une couche externe adhesive dont la superficie est superieure à celle de la partie absorbante et permet son maintien en place.

→ Un pansement hydrocellulaire non adhésif doit être associé à un système de fixation permettant son maintien en place.

→ La LPP définit les formes géométriques standard qui doivent correspondre à un cercle, une ellipse, un triangle, un carre, un rectangle ou un losange.

→ Mode d’action : à la difference des hydrocolloïdes, les hydrocellulaires n’entraînent pas la formation d’un gel au contact des exsudats, ni d’odeur désagréable. Ils maintiennent un milieu humide sur la plaie et drainent les exsudats grâce notamment à la mousse de polyuréthane. Leur capacité d’absorption est élevée ; elle se fait par capillarité. Ils permettent un contrôle de l’exsudat et respectent les bourgeons nouvellement formes. Ils sont utilisés dans les plaies ni trop sèches, ni trop exsudatives.

• Indications : la LPP distingue trois catégories de pansements hydrocellulaires en fonction de leur capacité d’absorption, chaque catégorie ayant des indications propres :

→ les « hydrocellulaires à absorption moyenne » sont indiques pour les plaies faiblement exsudatives des la phase de bourgeonnement ;

→ les « hydrocellulaires à absorption importante » pour les plaies plus exsudatives dès la phase de bourgeonnement ;

→ les « hydrocellulaires superabsorbants » sont réservés aux plaies très exsudatives en phase de détersion et de bourgeonnement.

• Prise en charge LPP : oui, avec un prix limite de vente. Les hydrocellulaires de formes anatomiques particulières (sacrum, coude, talon…), dites « formes géométriques non standard « , sont inscrits sous nom de marque.

Les hydrogels

• Composition : polymères insolubles avec sites hydrophiles et contenant de l’eau (environ 80 %), avec plus ou moins des agents absorbants (carboxyméthylcellulose, alginate de calcium ou de sodium…), épaississants (gomme xanthane, gomme guar…), osmotiques (chlorure de sodium, solution de Ringer…), hydratants gélatinee, pectine…), bactériostatiques (propylène glycol…).

• Présentation : gel de consistance variable, fluide ou épais, disponibles en gel conditionné en applicateur doseur, tube, poire, seringue ; compresses imprégnées ; plaques.

• Mode d’action : en distillant progressivement les 70 à 90 % d’eau qui les composent, ils hydratent les débris fibrino-leucocytaires produits par la plaie et facilitent leur élimination.

• Indications : détersion des plaies sèches ou peu exsudatives, fibrineuses ou nécrotiques : escarres, ulcères de jambe, plaies diabétiques, moignons d’amputation, plaies cancéreuses, brûlures post-irradiation.

• Prise en charge LPP : oui dans l’indication « traitement séquentiel des plaies chroniques en phase de détersion ».

Les interfaces

• Composition : trame enduite de polymères de différents types. Se distinguent des tulles par une adhérence faible, persistante tout au long de l’utilisation au contact direct de la plaie, visant à limiter douleur et traumatisme induits par le retrait des pansements. Ce sont en général des pansements gras à mailles plus étroites que les tulles.

• Présentation : plaques, mèches.

• Mode d’action : protègent les plaies peu exsudatives.

• Indications : phases de bourgeonnement ; épidermisation en traitement séquentiel.

• Prise en charge LPP : oui. Pansements inscrits sous nom de marque.

Les pansements vaselinés

• Composition : trame, imprégnée ou enduite de substances neutres (vaseline, paraffine, carboxyméthylcellulose…).

• Présentation : compresses imprégnées.

• Mode d’action : maintien d’une humidité relative.

• Indications : phase de bourgeonnement.

• Prise en charge LPP : oui, avec prix limite de vente.

Les hydrofibres

• Composition : fibres de carboxyméthylcellulose (CMC) pour Aquacel Extra et fibres de polyacrylate + matrice micro-adhérente TLC pour UrgoClean.

• Présentation : compresses, mèches.

• Mode d’action : ces fibres se transforment en gel cohésif au contact des exsudats. Ces pansements sont caractérisés par leur capacité d’absorption.

• Indications : plaies chroniques très exsudatives.

• Prise en charge LPP : oui, avec prix limite de vente. Dans les plaies chroniques très exsudatives sans distinction de phase pour les lignes génériques des pansements en CMC. UrgoClean : pour les plaies chroniques très exsudatives en phase de détersion. Aquacel Extra est inscrit sous ligne générique, UrgoClean en nom de marque.

Les alginates

• Composition : pansements composés majoritairement (> 50 %) d’alginates associés ou non à de la carboxyméthylcellulose (CMC) (lire Porphyre, n° 507). Ils sont caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques.

• Présentation : compresses ou mèches stériles pour les plaies cavitaires, non resorbables.

• Mode d’action : l’échange des ions Ca²⁺ des alginates contre les ions Na⁺ du sang et de l’exsudat entraîne la formation d’alginate de sodium gelifie. Le pansement sec se transforme progressivement en un gel non adhérent, ce qui permet aussi le maintien d’un milieu favorable à la cicatrisation. La libération des ions Ca²⁺ favorise l’activation plaquettaire et la formation de fibrine. Ils contribuent aussi à l’arrêt du saignement, en agissant de manière non spécifique sur les différentes phases d’hémostase et de coagulation. Seuls Algostéril et Coalgan sont des hémostatiques purs.

• Indications : traitement séquentiel des plaies chroniques en phase de détersion et des plaies très exsudatives ; Algostéril bénéficie en plus d’une prise en charge pour les plaies hémorragiques.

• Prise en charge LPP : oui, avec prix limite de vente.

Les pansements au charbon

• Composition : différents supports auxquels a été ajouté du charbon actif.

• Présentation : compresses.

• Mode d’action : le charbon actif vise à l’absorption des molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies.

• Indications : plaies malodorantes.

• Prise en charge LPP : oui, avec prix limite de vente, sous nom de marque.

Conseils aux patients

Observance

Surveiller l’état du pansement

Avertir l’infirmière en cas de pansement décollé (transpiration), souillé (tâches de sang) ou mouillé (après une douche) car il doit être refait indépendamment de la fréquence de renouvellement prévue par la prise en charge.

Lavage de la plaie

Le lavage réduit le nombre de germes présents sur les plaies chroniques. C’est notamment le cas pour les ulcères de jambe très exsudatifs. Il consiste à nettoyer la plaie et toute la jambe à l’eau avec un savon doux, liquide, sans parfum ni conservateur. Apres lavage, la peau périphérique est séchée pour éviter un risque de macération.

Vie quotidienne

La mise en décharge

Rappeler que la mise en décharge de la plaie du pied diabétique est une condition essentielle de sa cicatrisation. L’efficacité de la prise en charge de la plaie va dépendre de la diminution ou de la suppression des contraintes mécaniques exercées sur la plaie et donc de l’observance de sa mise en décharge, sans laquelle il est illusoire de vouloir obtenir une cicatrisation.

L’état nutritionnel

La dénutrition est un facteur de retard de cicatrisation qui augmente également le risque d’infection. Le patient avec une plaie chronique a intérêt à faire évaluer son état nutritionnel par le médecin, et à l’améliorer en cas de déficits avérés.

Les structures spécialisées

Lorsque la cicatrisation tend à s’éterniser, conseillez de contacter l’unité plaies et cicatrisations d’un hôpital ou, s’il existe localement, un réseau plaies et cicatrisations à domicile. Le retard de cicatrisation peut être lié à l’état de santé du patient, mais aussi à des erreurs de prise en charge dans un domaine mal maîtrisé par les professionnels de santé non spécialisés.

(1) « Les pansements – Indications et utilisations recommandées », Bon usage des technologies médicales, HAS 2011.

(2) « Plaies chroniques – Prise en charge en ville », document de l’Assurance maladie, octobre 2015 (sur ameli.fr).

Info +

→ Le terme « plaie » est parfois étendu à toute perte de substance liée à une cause inflammatoire, alors que les termes « ulcère » et « ulcération » seraient plus adaptés au vu de leur mécanisme physiopathologique. Par exemple, la perte de substance observée dans un ulcère de jambe d’origine artérielle est directement liée au défaut de perfusion artérielle ou artériolaire (volume sanguin irriguant l’organe) et non à un élément externe (par coupure ou arrachement par exemple).

Dico +

→ Un épithélium est formé de cellules jointives, juxtaposées, solidaires par des systèmes de jonction et séparées du tissu conjonctif sous-jacent par une lame basale. Sont distingués les tissus épithéliaux de revêtement (concernés par la cicatrisation) et les épithéliums glandulaires.

→ L’exsudat désigne l’ensemble des sécrétions produites par une plaie. Son volume diminue normalement durant la cicatrisation mais peut rester important lorsque les plaies ne cicatrisent pas et sont bloquées au stade inflammatoire.

Info +

→ Le bon usage des antiseptiques. Leur usage systématique sur les plaies chroniques est fortement déconseillé en raison :

– de leur action délétère à la cicatrisation ;

– du risque de provoquer des résistances bactériennes locales ;

– de leurs effets allergisants et irritants.

Interview

 » Grâce à de meilleures connaissances, l’officinal peut remplir pleinement son rôle de conseil « 

Françoise Paulin, docteur en pharmacie, formatrice auprès d’OCP Formation*

Quel est l’intérêt d’une formation sur les plaies chroniques pour un préparateur ?

Les pansements sont de plus en plus techniques et de mieux en mieux adaptés aux traitements spécifiques des différents types de plaies en fonction de leur stade d’évolution. Grâce à une meilleure connaissance des différents types de pansements, des traitements en centre de cicatrisation et des mécanismes de la cicatrisation, l’officinal peut remplir pleinement son rôle de conseil lors de la délivrance des dispositifs médicaux, et proposer un matériel équivalent si nécessaire. Il peut établir un dialogue constructif avec le médecin, l’infirmière ou le patient lui-même, et se positionner comme un des acteurs de la réduction du temps de cicatrisation des plaies. Avec un double objectif de santé publique et d’économie des dépenses de santé.

Quelle est la place de l’officinal dans la prise en charge ?

Les connaissances des professionnels de santé en matière de plaies chroniques restent très variables. L’officinal a un rôle indispensable dans le choix des produits et les conseils associés. C’est notamment le cas dans la prévention des plaies et l’accompagnement des patients à risques, qu’ils soient diabétiques, porteurs d’escarres ou insuffisants veineux. On estime par exemple que 15 à 25 % des personnes diabétiques développeront une plaie au cours de leur vie. La coordination entre professionnels est essentielle pour prévenir les plaies, mais aussi pour permettre une meilleure qualité de vie au patient pendant la durée du traitement d’une plaie chronique.

* La formation « Plaies chroniques : quels pansements, dans quels cas ? » s’adresse aux pharmaciens et aux préparateurs. Durée : 1 jour. Prochaines dates : 24 janvier à Échirolles (38), 19 mars à Chambéry (73), 21 mars à Clermont-Ferrand (63), 30 avril à Lille (59) et 3 juin à Angers (49). Renseignements sur www.ocpformation.fr

Dico +

→ Les tissus mous relient, soutiennent ou entourent les autres structures et organes du corps. Ils comprennent entre autres : le tissu graisseux (gras), les muscles, les tendons et ligaments, les vaisseaux sanguins et lymphatiques et les nerfs périphériques.

Peau péri-lésionnelle

Facteurs de fragilité : la peau en périphérie de la plaie peut être fragilisée par le contexte pathologique à l’exemple de la peau fine autour d’un ulcère artériel ou de l’hyperkératose d’un patient diabétique. L’âge est aussi un critère, car la peau devient plus fine et plus fragile en vieillissant. Le traitement local peut lui-même être un facteur de fragilisation. Une macération de la peau péri-lésionnelle au contact d’exsudats trop importants, insuffisamment absorbés, entraîne un agrandissement des plaies et/ou l’apparition d’ulcères satellites. En cas de macération, la peau se ramollit, blanchit et s’abîme.

Précautions à prendre > Les pansements adhésifs ne sont utilisés que si la peau les tolère. Vérifier les antécédents de réactions allergiques du patient. > Favoriser un retrait atraumatique du pansement en respectant sa saturation. En l’absence de signes d’infection, les pansements actifs peuvent être laissés sur la plaie jusqu’à saturation, entre 1 et 10 jours. L’ajout d’eau ou de solvant (Remove, éther) peut être nécessaire pour faciliter le retrait. > Sont conseillés : les pansements à bords adhésifs siliconés, pour leur retrait plus facile, ainsi que les pansements non adhésifs maintenus par des bandes cohésives type Peha-haft en vérifiant la possibilité d’une compression, surtout sur les ulcères artériels. > Pour prévenir la macération, il est possible aussi d’augmenter la capacité d’absorption des pansements et/ou d’utiliser un protecteur cutané type Cavilon, Conveen Protact, y compris avec les pansements gras ou humides utilisés sur les plaies sèches.

Dico +

→ Traitement séquentiel : consiste à traiter successivement les différentes phases de cicatrisation de la plaie.

→ Traitement non séquentiel : consiste à traiter la plaie sans distinction des différentes phases.

Dico +

→ Pansement primaire et secondaire : un pansement primaire est placé au contact direct de la plaie. Les pansements primaires non adhérents nécessitent un pansement secondaire ou un dispositif de fixation pour être maintenus en place.

Substitution réglementée

→ Les dispositifs médicaux ne sont pas substituables. La pratique de substituer un pansement à l’officine n’est pas rare. Elle n’est pourtant pas autorisée : « Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient », prévoit l’article L5125-23 du Code de la santé publique. Et l’Article L716-10 du Code de la propriété industrielle précise qu’« Est puni de trois ans d’emprisonnement et de 300 000 euros d’amende le fait pour toute personne : […] d) De sciemment livrer un produit ou fournir un service autre que celui qui lui est demandé sous une marque enregistrée ».

→ Les dispositifs médicaux (DM) inscrits sur une même ligne dite « générique » à la LPP ne sont pas des « copies légales » d’un produit inscrit en nom de marque. Les DM d’une même ligne générique n’ont en commun que des « spécifications techniques minimales » et une même indication thérapeutique. Les DM présentent très souvent des fonctionnalités spécifiques. Les modalités d’utilisation sont alors différentes d’un produit à l’autre et il revient au prescripteur de choisir les produits qu’il estime les mieux adaptés à la situation médicale et au patient.

En savoir +

→ Ouvrage

Plaies et cicatrisation : guide pratique pour les IDE, de Sylvie Palmier et Michèle Garulo, Éditions Lamarre, 2016.

Cet ouvrage rédigé par deux infirmières expertes en plaies et cicatrisation propose une présentation claire et synthétique des soins des plaies chroniques, des pansements adaptés et des pathologies rencontrées dans le cadre de ce type de plaies.

En savoir +

→ cicatrisation.info Le site propose en accès libre des documents rédigés par des spécialistes sur tous les aspects de la problématique des plaies, depuis le processus de cicatrisation jusqu’aux techniques de soin les plus récentes.

→ www.escarre.fr et www.ulcere-dejambe.com

Ces deux sites spécialisés fournissent des explications claires et accessibles sur les processus de cicatrisation des escarres et des ulcères de jambes, les mécanismes physiopathologiques et les choix du pansement en fonction du stade de la cicatrisation.

→ www.europharmat.com

Site de l’association Euro Pharmat, dédié aux dispositifs médicaux avec de nombreux documents sur les pansements et e-learning dans l’onglet « outils-guides ».

À RETENIR

SUR LES PLAIES CHRONIQUES

→ Toute plaie est dite chronique si sa durée de cicatrisation dépasse 4 à 6 semaines.

→ Toute plaie évolue selon le même processus de cicatrisation en trois grandes phases : détersion, bourgeonnement, épidermisation.

→ Le retard de cicatrisation peut être dû aux caractéristiques de la plaie elle-même, à des traitements antérieurs inadaptés ou à la présence d’une maladie sous-jacente.

→ La présence de pus ou une réaction inflammatoire modérée jusqu’à 1,5 cm autour de la plaie ne sont forcément pas les signes d’une infection.

SUR LE TRAITEMENT

→ La prise en charge de la plaie ne peut aboutir à la guérison que si la cause du retard de cicatrisation est traitée (maladie sous-jacente…).

→ La « cicatrisation dirigée » consiste à accompagner le processus de cicatrisation naturel défaillant par les soins de plaie.

→ Pendant la phase de détersion, première étape de la cicatrisation dirigée, les pansements et les soins infirmiers ont pour objectifs le nettoyage de la plaie et le maintien d’un milieu humide stimulant la prolifération de tissus sains.

→ Les pansements permettent de gérer le taux d’humidité de la plaie. Certains abaissent ce taux en absorbant l’exsudat présent dans la plaie comme les hydrocellulaires ou les hydrocolloïdes, d’autres hydratent les plaies trop sèches comme les pansements interfaces ou vaselinés.

→ L’utilisation systématique d’antiseptique est contre-indiquée en l’absence d’infection avérée.