Les patchs (timbres) à la nicotine

Des cinétiques

• Principe de diffusion. La nicotine apportée par les patchs n’entraîne pas de dépendance car elle diffuse lentement, à l’inverse du « shoot » de nicotine inhalé. Elle traverse la barrière cutanée avant d’atteindre la circulation veineuse : l’effet du patch commence à être perceptible environ 30 minutes après la pose. La nicotine diffuse ensuite de façon régulière. L’effet peut être moindre en fin d’application.

• Diffusion variable. Certains dispositifs délivrent la nicotine sur 16 heures, d’autres sur 24 heures. Les timbres les plus petits (voir tableau) laissent diffuser plus rapidement la nicotine, d’où leur intérêt potentiel chez les fumeurs les plus dépendants. Par ailleurs, selon les marques, il existe des différences de ressenti, d’où la nécessité de ne pas substituer une marque par une autre lorsque le patch qui est utilisé convient.

Les limites en conseil

Les patchs, à l’instar de tous les substituts nicotiniques, peuvent être prescrits par un médecin ou conseillés par les officinaux. Ils peuvent être utilisés par les patients à risque cardio-vasculaire (HTA, diabète, AVC…) et les femmes enceintes, mais une consultation médicale est préférable compte tenu de l’enjeu (il faut éviter l’échec du sevrage). Orientez aussi les adolescents (moins de 18 ans) vers une consultation médicale. Contre-indications : femme qui allaite (passage dans le lait) et les moins de 15 ans.

Les critères de choix

• Le rythme d’application. Il en existe deux : sur 16 heures ou sur 24 heures. Pour un fumeur très dépendant qui fume très tard sa dernière cigarette le soir et/ou qui fume très tôt le matin (avant le petit déjeuner), préférer un patch 24 heures. Dans les autres situations, et en cas de difficultés à s’endormir sous patch 24 heures, il faut opter pour un patch 16 heures. Chez la femme enceinte, il est recommandé de ne pas utiliser de patch en position allongée (diffusion plus rapide de la nicotine au niveau de la barrière placentaire); les patchs 16 heures sont généralement employés (sur prescription).

• Le dosage. À adapter initialement au degré de dépendance à la nicotine (test de Fagerström(1)) et/ou au ressenti du fumeur (surdosage ou sous-dosage).

Les posologies

• Dose de départ. Elle est fonction du test de Fagerström (F). Fumeurs fortement dépendants (F > ou = 7) : dosage le plus fort (25 mg/16 heures ou 21 mg/24 heures). Fumeurs moyennement à fortement dépendants (F = 5 à 6) : patch 21 mg/24 heures ou 15 mg/16 heures. Fumeurs faiblement dépendants (F = 3 à 4) : patch 14 mg/24 heures ou 10 mg/ 16 heures. Les patchs les plus faiblement dosés ne conviennent pas en début de sevrage chez les fumeurs assez dépendants (F > ou = 4).

• Adaptation de la dose. Elle se fait dans les jours qui suivent, en fonction des signes de surdosage (palpitations, diarrhées, bouche pâteuse, hyperactivité diurne, nausées…) ou de sous-dosage (pensée obsédante de la cigarette, fume avec un patch, irritabilité…).

• Suivi. L’AMM prévoit une diminution progressive sur 8 à 12 semaines au total. En pratique, il est souvent nécessaire d’utiliser un patch plus longtemps. La personne ne doit plus avoir envie de fumer pour passer au dosage inférieur. Si échec (envie de fumer trop forte), revenir au dosage précédent quelques jours supplémentaires. Si tout se passe bien (réduction très progressive des doses), suivi possible à l’officine. Si difficultés (impossibilité de réduire la dose, envie fréquente de fumer, déprime…), orienter rapidement vers un tabacologue.

Les associations

L’association patch/forme orale possède une meilleure efficacité que l’utilisation d’une forme seule. Elle permet de pallier les envies de fumer, en particulier durant les périodes critiques (la forme orale recrée à un degré moindre l’effet « shoot » de la cigarette).

• Sur prescription : le médecin peut simultanément associer plusieurs patchs chez les fumeurs très dépendants ou associer patch et formes orales à 2 ou 4 mg ou inhaleur.

• Sans ordonnance : s’en tenir à l’AMM, avec une association possible du patch avec inhaleur ou gommes à 2 mg uniquement pour contrôler « au plus près » les envies de fumer du patient.

• En pratique : sevrage d’abord progressif du patch, tout en continuant à employer la forme orale. Puis réduction régulière des prises orales de nicotine.

Mode d’emploi

• Application. Dès le réveil, même si la première cigarette n’est pas fumée immédiatement au lever, sur une zone de faible pilosité (face externe du bras, haut de la fesse, haut du dos), en changeant chaque jour d’emplacement. Le patch 16 heures est ôté au coucher. Celui de 24 heures est gardé la nuit et retiré le lendemain matin avant la mise en place du prochain. Possibilité de garder le patch sous la douche (en évitant de diriger le jet directement dessus) ou à la piscine (sous le maillot). Si besoin, le maintenir par un sparadrap. Si le patch vient à se décoller, en placer un autre. Astuce : en attendant que le patch agisse, prendre si besoin une forme orale.

• Tolérance. Une sensation de picotement dans les 30 premières minutes est normale. Des démangeaisons importantes, un érythème après le retrait du timbre doivent faire suspecter une allergie : une autre marque peut être testée. Prudence avec le soleil : risque accru d’allergies ou d’irritations. Mettre le patch sous un tee-shirt ou sous le maillot.

• Fumer sous patch. Si le patient fume une à deux cigarettes avec le patch, ne pas le retirer (pas de conséquences), mais recommander la prise d’une forme orale à la place (ou inhaleur). Si davantage de cigarettes sont fumées, cela peut traduire un sous-dosage ou une baisse de la motivation : revoir alors le dosage du patch ou orienter vers un avis médical (nécessité d’utiliser plusieurs patchs).

(1) Télécharger le test de Fagerström sur le site www.automesure.com.

Particularités

• Les patchs sont délivrés sur prescription médicale et en conseil.

• Ils se différencient par leur dosage, leur taille et leur rythme d’application.

• Le suivi du patient est impératif pour encourager, adapter le dosage et conseiller.

Repères

Il existe trois types de dépendance au tabac : comportementale, puis psychologique (effets positifs de type anxio-dépressif de la nicotine) et physique (symptômes de manque).

Les substituts nicotiniques, dont les patchs, traitent la dépendance physique : ils apportent au fumeur la nicotine pour réduire le syndrome de sevrage (pallier les symptômes de manque) sans les composants toxiques présents dans le tabac (goudrons cancérigènes, monoxyde de carbone…). La motivation est la clé de la réussite.