Les nouveaux anticoagulants oraux

CARACTÉRISTIQUES

Deux familles

Les nouveaux anticoagulants oraux (Naco) sont une alternative au traitement par anti-vitamines K (AVK) ou par héparines de bas poids moléculaire (HBPM).

Ce sont des inhibiteurs sélectifs d’un seul facteur de la coagulation. On distingue :

→ les inhibiteurs directs de la thrombine (facteur IIa). Les DCI se terminent par le suffixe « gatran ». Une seule molécule à ce jour : dabigatran étexilate (Pradaxa), prodrogue, transformée après administration orale en dabigatran ;

→ les inhibiteurs du facteur Xa. La DCI se termine par le suffixe « xaban ». Deux molécules disponibles à ce jour : le rivaroxaban (Xarelto) et l’apixaban (Eliquis).

Mode d’action

Ces Naco inhibent directement des facteurs de la coagulation (voir schéma), d’où l’action immédiate, contrairement aux AVK qui inhibent en amont la synthèse de facteurs de la cascade de coagulation.

Les indications

Communes aux trois molécules

Prévention des accidents thromboemboliques chez les patients ayant une chirurgie programmée pour prothèse totale de la hanche ou du genou.

Communes au dabigatran et au rivaroxaban

Prévention des AVC et des embolies systémiques (rénales, spléniques…) chez les patients ayant une fibrillation auriculaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque (antécédent d’AVC…). Les accidents emboliques sont la conséquence de la migration de thrombus issus de l’oreillette gauche.

Spécifiques au rivaroxaban

Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et prévention des TVP et des embolies pulmonaires suite à une TVP aiguë.

Leurs propriétés

→ Action rapide : environ 2 heures ; deux à trois jours pour la pleine action des AVK.

→ Demi-vie courte par rapport à la fluindione (Préviscan) et à la warfarine (Coumadine), dont les actions persistent plusieurs jours après l’arrêt du traitement.

→ Fenêtre thérapeutique large, étroite pour les AVK.

→ Pas d’interférence avec l’alimentation, contrairement aux AVK.

→ Pharmacocinétique peu variable.

Du fait de ces particularités, les Naco ne nécessitent aucun contrôle biologique pour régler la dose. À ce jour, il n’y a pas de tests spécifiques de routine pour mesurer l’effet sur la coagulation, mais en cas de problèmes (hémorragies…), des tests spécialisés peuvent être demandés par un spécialiste (mesure du temps de thrombine dilué, du temps d’écarine et du TCA).

→ Élimination rénale, d’où un risque d’accumulation.

Leurs limites

→ Le risque hémorragique est globalement similaire à celui des autres anticoagulants. Il concerne en particulier les insuffisants rénaux, les sujets de faible poids ou âgés, cibles susceptibles de ces traitements. Le puissant effet d’inhibition des étapes clés de la coagulation et leur courte demi-vie exposent aux mêmes complications que les AVK, hémorragiques ou thromboemboliques, en cas de mésusage.

→ Un moindre recul sur leur utilisation.

→ Pas d’antidote spécifique à ce jour en cas de surdosage, contrairement aux AVK.

→ Un risque d’erreurs car leur posologie varie selon l’indication et la molécule.

Le schéma posologique

La posologie ne dépend pas de la surveillance de l’activité anticoagulante ; elle est fixe pour une indication, mais adaptée chez l’insuffisant rénal. La dose et le nombre de prises diffèrent selon l’indication et la molécule (voir tableau).

Les relais anticoagulants

→ AVK vers Naco : arrêt de l’AVK, puis introduire le Naco quand l’INR est en dessous de 2 pour dabigatran et apixaban, et de 3 pour rivaroxaban.

→ Naco vers AVK : introduction de l’AVK à posologie initiale standard avant l’arrêt du nouvel anticoagulant ; son arrêt est fonction de la clairance à la créatinine et de l’INR.

→ Naco vers anticoagulant VP : attendre au moins 12 heures après la dernière dose pour passer à un anticoagulant par voie parentérale.

→ Anticoagulant VP vers Naco : prendre le Naco entre 0 et 2 heures avant l’injection prévue, ou au moment de l’arrêt en cas de traitement continu par héparine IV (non fractionnée).

LEUR SUIVI

Pas de surveillance en routine

Il n’y a pas de surveillance biologique de routine, mais certains tests d’exploration sont effectués en cas de suspicion d’un surdosage, de risque élevé d’hémorragie ou de thrombose… Les paramètres mesurés dépendent de la molécule (activité anti-Xa pour les xabans, temps de thrombine modifié pour le dabigatran…). La mesure de l’INR n’est pas adaptée car elle est spécifique aux AVK.

La fonction rénale

Surveillance de la fonction rénale avant et durant le traitement au moins une fois par an, ou plus si besoin (sujet âgé…).

EFFETS INDÉSIRABLES

Risque hémorragique

En cas de surdosage, le risque est globalement similaire aux AVK : saignement des muqueuses (épistaxis, saignement gingival…), anémies. Il augmente chez les plus de 75 ans, l’insuffisant rénal, en cas de faible poids corporel, d’association à certains traitements (interactions), de comorbidités (œsophagite…).

Troubles digestifs

Ils sont fréquents : nausées, diarrhée, douleurs abdominales sous dabigatran ; nausées sous rivaroxaban et apixaban.

Autres

Atteintes hépatiques (rivaroxaban).

Plan de gestion des risques

Il existe un plan de gestion des risques (PGR) européen. Il concerne les accidents hémorragiques, les atteintes hépatiques, rénales (rivaroxaban), le suivi des infarctus du myocarde (dabigatran).

INTERACTIONS

Communes

→ Contre-indiquées : autre anticoagulant (sauf relais). Doses d’aspirine ≥ à 1 g par prise et/ou ≥3 g par jour ou ≥ 500 mg par prise et/ou ≤ 3 g par jour si antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Phénylbutazone.

→ Déconseillées : AINS et aspirine (≥ 500 mg par prise et/ou ≤ 3 g par jour). Inhibiteur de la protéase du VIH (ritonavir).

→ À surveiller : corticoïdes, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, traitements altérant la fonction rénale IEC, sartan (risque accru d’hémorragie)… Les inducteurs enzymatiques (rifampicine, millepertuis, antiépileptiques…) peuvent diminuer l’efficacité anticoagulante.

Spécifiques dabigatran

→ Contre-indiquées : kétoconazole, itraconazole, ciclosporine, tacrolimus, dronédarone (risque hémorragique accru).

→ Déconseillées : anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (carbamazépine…), rifampicine

→ À surveiller : amiodarone, quinidine, vérapamil (augmentent sa concentration).

Spécifiques rivaroxaban et apixaban

→ Déconseillées : itraconazole, kétoconazole (risque hémorragique).

EN PRATIQUE

Administration

→ Apixaban, dabigatran : au cours ou hors des repas. Ne pas ouvrir les gélules de Pradaxa (risque hémorragique).

→ Rivaroxaban : au cours du repas.

En cas d’oubli d’une dose

→ Apixaban : prendre le comprimé oublié et poursuivre avec 2 prises par jour.

→ Rivaroxaban. Une prise par jour : prendre le comprimé oublié sans doubler la dose le même jour ; poursuivre normalement le lendemain. Deux prises par jour (Xarelto 15 mg), prendre le comprimé oublié même si deux sont pris en même temps.

→ Dabigatran : rattrapage de l’oubli jusqu’à 6 heures avant la dose suivante. Au-delà, ne pas rattraper la dose oubliée ; poursuivre le lendemain à la dose quotidienne habituelle à la même heure.

À dire au patient

– Avoir sur soi la « carte de surveillance du patient » fournie par le prescripteur (donnée par les labos).

– Contacter le médecin en cas de blessure, de chute et de choc sur la tête en raison du risque hémorragique.

Mémento Naco

PRIER, les points à surveiller quand vous délivrez :

P pour posologie versus indication, situation clinique et poids corporel. Posologie plus faible chez les patients fragilisés : grand âge, insuffisance rénale modérée, faible poids corporel.

R pour fonction rénale. A-t-elle été évaluée et fréquence d’évaluation de la clairance ?

I pour interactions médicamenteuses et maladies intercurrentes. Quels autres médicaments prend le patient ?? Attention aux AINS… Le patient va-t-il subir une intervention chirurgicale ? Si oui, quelle est la marche à suivre ? Un avis spécialisé est nécessaire. A-t-il une gastro-entérite ? Si oui, risque de déshydratation.

E pour effets indésirables. Le patient a-t-il constaté des saignements, etc. ?

R pour relais. Vérifiez si c’est une primo-prescription ou un relais.