Les insulines

Principe de l’insulinothérapie

L’insulinothérapie a pour but de mimer les conditions physiologiques de fabrication de l’insuline par le pancréas, une partie de l’insuline dite de base étant secrétée en continu, l’autre partie étant sécrétée en réponse aux pics glycémiques des repas. Le traitement classique est l’injection sous-cutanée plusieurs fois par jour par le patient lui-même bien que l’administration continue par pompe se développe.

Différentes insulines

Il existe deux types d’insuline produites par synthèse. Toutes présentent un dosage de 100 UI/ml. Les insulines humaines recombinantes, copie exacte de l’insuline humaine, sont produites par génie génétique dans des microorganismes (E. coli ou levures). Les analogues de l’insuline sont des insulines modifiées (remplacement de certains acides aminés. La classification des insulines tient aussicompte de leur durée d’action.

• Insulines humaines rapides. Elles couvrent le pic d’hyperglycémie post-prandial et leur durée d’action augmente en fonction de la dose.

• Analogues rapides. Leurs pic d’action et durée d’action sont plus courts.

• Insulines humaines d’action intermédiaire ou NPH (Natural Protamine Hagerdorn) s’administrent une à deux fois par jour pour couvrir la sécrétion basale d’insuline.

• Analogues lents. Ils n’induisent pas de pic d’action contrairement aux NPH et ont une durée d’action plus longue. Se rapprochent davantage de la sécrétion basale physiologique de l’insuline.

• Insulines mélangées. Elles évitent de multiplier les injections et sont indiquées en cas de diabète stable.

• Insuline pour pompe. Insuman Infusat est spécifiquement conçue pour pompe.

Schémas de traitement

Le nombre d’injections (de 1 à 5 par jour) et le choix de l’insuline (ou de plusieurs types d’insuline) varient selon les résultats de glycémie, le mode de vie (régularité des repas, pratique d’un sport). Une seule injection d’insuline intermédiaire pourra convenir à un patient âgé tandis que 4 à 5 injections seront préférables chez un actif.

Moyens d’administration

• Stylos ou dispositifs rechargeables avec cartouches. Les cartouches Sanofi et Lilly sont utilisables dans les mêmes stylos (Autopen, Humapen, Optipen Pro). Les cartouches Novo Nordisk ne sont utilisables que dans les stylos Novo Nordisk (Novopen). Les cartouches Opticlik ne s’utilisent qu’avec les stylos Opticlik.

• Aiguilles. Les aiguilles de 8 mm (30 G) sont standards, les aiguilles de 6 mm (30 ou 31 G) sont adaptées aux enfants ou aux adultes maigres et les aiguilles de 12 mm (28 G) aux adultes obèses. Par ailleurs, on préférera les aiguilles longues pour piquer à 45 °, les courtes pour piquer à angle droit.

Conservation

Les insulines se conservent au réfrigérateur avant la première utilisation, puis à température ambiante pendant 4 semaines et à l’abri de la lumière.

Préparation de l’injection

• Sortir du réfrigérateur le flacon ou le stylo (s’ils y étaient), 1 heure avant l’injection (douloureuse si le produit est froid).

• Analogues et insuline rapide : vérifier la limpidité des solutions. Ne pas agiter.

• Insulines NPH et mélangées. Rouler le flacon ou le stylo dans les mains et le retourner dix fois pour remettre l’insuline en suspension (aspect laiteux). Ne pas agiter vigoureusement.

Choix de la zone d’injection

Utiliser la même zone d’injection pour chaque horaire (ventre, cuisses, bras, fesses) mais varier les points d’injection de deux travers de doigt pour éviter les lipodystrophies.

L’injection en pratique

• Vérifier la propreté de la zone d’injection. Pas nécessaire de désinfecter à l’alcool.

• Se laver les mains.

• Injecter dans le tissu sous-cutané profond en enfonçant l’aiguille sur toute sa longueur. La technique d’injection à 90 ° ou 45 °, dans un pli de peau ou non est choisie en fonction de l’épaisseur de la peau, de la longueur de l’aiguille et de la zone à piquer (de préférence utiliser la même technique pour chaque région du corps).

• Attendre 5 à 10 secondes avant de retirer l’aiguille pour éviter que l’insuline ne ressorte.

Le bon usage du stylo

– Ne pas partager le stylo avec un autre patient.

– Utiliser à chaque injection une aiguille neuve.

– Purger avec 2 unités d’insuline pour vérifier que le stylo fonctionne bien et que l’aiguille n’est pas bouchée.

– Avoir toujours un stylo « de rechange » sur soi.

Adaptation des doses

Ajuster la posologie en cas de changement d’insuline ou de rythme de vie, de maladie, de perturbation affective, de grossesse ou d’allaitement.

Face aux hypoglycémies

• En reconnaître les signes : pâleurs sueurs, tremblements, difficulté à s’exprimer, fatigue, sensation de faim… Attention, un traitement par bêtabloquant ou une neuropathie diabétique peuvent masquer ces signes.

• Donner 15 à 20 g de glucides à effet rapide, soit 3 morceaux de sucre ou l’équivalent (1 brique de jus de fruit non light, 1 cuillère à soupe de miel ou confiture, 1 pâte de fruit), puis une collation de 15 ou 20 g de glucide (barre de céréale, un fruit, du pain…).

• Faire une injection de glucagon dans certains cas si la personne est inconsciente ou ne peut avaler ou en cas d’échec du « resucrage » et appeler en urgence le médecin.

• Prévention : avoir toujours avec soi 3 morceaux de sucre ou équivalent. Vérifier la glycémie avant et après un effort inhabituel. Manger ou prendre une collation 1 heure avant et diminuer la dose d’insuline suivant l’intensité de l’effort.

Attention aux interactions

Les besoins en insuline augmentent avec les contraceptifs oraux, corticoïdes, bêta mimétiques (salbutamol, terbultaline…), hormones thyroïdiennes, danazol, diurétiques… L’alcool et certains médicaments peuvent provoquer une augmentation de l’effet hypoglycémiant : antidiabétiques oraux, IEC, bêtabloquants… L’association à la rosiglitazone (Avandia) est contre-indiquée (augmentation de la rétention hydrosodée). •

Particularités

• Les insulines ou analogues rapides couvrent le pic de glycémie post-prandiale, les analogues lents ou les insulines intermédiaires (NPH) assurent une couverture basale.

• Quasiment toutes les insulines sont disponibles en flacon et en stylos injecteurs jetables ou rechargeables avec des cartouches.

• L’insuline Insuman Infusat est spécifique pour pompe.

Repères

Surveillance glycémique

• L’autosurveillance glycémique permet le dosage du glucose capillaire. Elle est réalisée quatre à six fois par jour, systématiquement avant le repas, au coucher et parfois en post-prandial.

• Exemples d’objectifs glycémiques : entre 0,90 et 1,30 g/l à jeun et pré-prandial, entre 1,40 et 1, 60 g/l en post-prandial.

• La recherche urinaire de sucre et d’acétone est systématique en cas de glycémie supérieure ou égale à 2,5 g/l, chez les enfants, les femmes enceintes et les porteurs de pompe.

• Le dosage mensuel de l’hémoglobine glyquée en laboratoire vérifie l’efficacité de l’insulinothérapie.

Consultez dans les archives de porphyre sur l’article « Mieux comprendre une délivrance : les autopiqueurs et lancettes » paru dans porphyre n° 444

Repères

La pompe à insuline

• La pompe est un appareil porté par le patient 24h/24, contenant un réservoir d’insuline relié à un cathéter souple introduit dans la paroi abdominale.

• Le patient programme un rythme basal d’injection et des bolus avant les repas.

• Des alarmes signalent les problèmes (piles, système bouché). Toutefois prévoir un système de remplacement manuel (flacon ou stylo).

• Insuman Infusat est une insuline rapide spécifique pour pompe mais des analogues rapides peuvent aussi être utilisés.