Les infections urinaires

La pathologie

Définition

Les infections urinaires correspondent à une inflammation des voies urinaires d’origine bactérienne. Escherichia coli, d’origine fécale, est la bactérie la plus souvent isolée. Les bactéries remontent le long des voies urinaires et se multiplient dans la vessie. Le sexe féminin (urètre plus court que celui des hommes), la grossesse (modifications anatomiques et hormonales), mais aussi toute stagnation (vidange incomplète…) ou gêne à la vidange de la vessie (reflux, adénome de la prostate…) favorisent les infections urinaires.

Deux groupes

On classe les infections urinaires en deux grands groupes.

• Infections urinaires simples. Cystites et pyélonéphrites simples concernent la femme et l’adolescente pubère sans facteurs de risque particuliers et qui n’ont pas eu d’infections urinaires dans les trois mois précédents. Chez l’homme, l’infection peut atteindre la prostate du fait de la jonction de l’urètre et des canaux prostatiques : une infection urinaire simple – cystite – est possible chez l’homme, sans fièvre, mais très souvent, la fièvre est présente et l’infection est considérée comme une prostatite qui est une infection urinaire compliquée (voir ci-après).

• Infections urinaires compliquées. Cystites et pyélonéphrites compliquées concernent des patientes qui présentent au moins un facteur de risque de complication de l’infection : grossesse en cours, anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire (reflux vésical, lithiase…), certaines pathologies (diabète, immunodépression…).

Les symptômes

• Cystite aiguë de la femme. C’est la plus courante des infections urinaires. Elle se manifeste par une envie f réquente d’uriner et des brûlures à la miction. Il n’y a ni fièvre ni douleur lombaire.

• Cystites aiguës récidivantes. Selon l’Afssaps, elles sont définies par la survenue d’au moins quatre épisodes de cystite aiguë par an ; l’Association française d’urologie (AFU) mentionne au moins trois épisodes par an. On parle aussi de cystite récidivante lorsque le dernier épisode date de moins de trois mois.

• Pyélonéphrites. Les troubles urinaires s’accompagnent de s ignes généraux (f ièvre, frisson…).

L’évolution

• Cystite aiguë simple. C’est une maladie bénigne. En l’absence de traitement antibiotique, le risque de pyélonéphrite aiguë est rare. Sous réserve de boire beaucoup, l’évolution peut être favorable sans traitement antibiotique, mais les symptômes urinaires sont douloureux et peuvent gêner la qualité de vie pendant plusieurs semaines.

• Cystite aiguë compliquée. En l’absence de traitement, elle peut évoluer vers une pyélonéphrite ou récidiver.

• Pyélonéphrite. Elle nécessite de consulter en urgence en raison du risque d’abcès du rein, de septicémie… Idem en cas de prostatite aiguë en raison du risque de septicémie, d’abcès prostatique, de rétention aiguë d’urine…

Objectif du traitement

En cas de cystite aiguë simple, l’antibiothérapie raccourcit la durée des symptômes. Dans les autres situations, elle prévient les complications. Un traitement symptomatique antalgique/antipyrétique, éventuellement proposé, soulage les symptômes en attendant l’action de l’antibiotique.

La stratégie thérapeutique

Traitement antibiotique

• Cystite aiguë simple. Après confirmation de l’infection par une bandelette urinaire (voir encadré), une antibiothérapie courte est instaurée : fosfomycine trométamol (Monuril), en dose unique, en première intention. Une fluoroquinolone en deuxième intention, généralement sur trois jours pour éviter les résistances bactériennes, voire en traitement en monodose (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine). La nitrofurantoïne est proposée en dernière intention du fait du rapport bénéfice/risque défavorable. Chez la femme enceinte : en cas de cystite ou de bactériurie asymptomatique (bandelette positive sans symptômes cliniques), un traitement antibiotique est mis en route car le risque d’évolution vers une pyélonéphrite est important (voir encadré p. 22). Il est fonction des résultats de l’antibiogramme et des contre-indications : les fluoroquinolones ne sont pas recommandées durant la grossesse et le cotrimoxazole (Bactrim) est contre-indiqué au premier trimestre. On peut en revanche recourir au céfixime ou à la nitrofurantoïne. Chez l’enfant : le cotrimoxazole ou le céfixime durant trois à cinq jours.

• Cystite aiguë compliquée. Les traitements monodoses ne sont pas indiqués. Le traitement probabiliste, essentiellement le céfixime ou une fluoroquinolone, est adapté aux résultats de l’antibiogramme, et pour une durée de cinq jours au moins. D’autres antibiotiques peuvent être prescrits (amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique…).

• Cystites récidivantes. Leur prévention repose sur la recherche et la correction des facteurs favorisants : apport hydrique insuffisant, mictions retenues… (voir Vie quotidienne). Chaque épisode est traité comme une cystite simple en changeant de classe d’antibiotique pour limiter les résistances : le traitement peut être auto-administré par la patiente après confirmation de l’infection par bandelette urinaire. La mise en route d’une antibiothérapie préventive est évaluée et pratiquée au cas par cas : administration en continu sur au moins six mois, ou en post-coïtal… Les compléments alimentaires à base de canneberge sont parfois proposés (voir Prévention). Chez l’enfant : une antibioprophylaxie par cotrimoxazole peut être proposée dans les infections récidivantes.

• Pyélonéphrite aiguë simple. Le traitement probabiliste repose sur une fluoroquinolone ou sur une céphalosporine de 3^e génération (C3G) par voix injectable (ceftriaxone ou céfotaxime à l’hôpital). Un relais par voie orale est effectué, adapté aux résultats de l’antibiogramme (céfixime, amoxicilline/ acide clavulanique, cotrimoxazole…). La durée du traitement est de dix à quatorze jours ; sept jours pour les fluoroquinolones. Chez la femme enceinte : l’hospitalisation est recommandée dans un premier temps. Une C3G par voie parentérale est administrée. Un relais par voie orale est réalisé après antibiogramme. Chez l’enfant : traitement d’attaque par C3G injectable durant deux à quatre jours, suivi d’une antibiothérapie orale par céfixime ou cotrimoxazole selon les résultats de l’antibiogramme.

• Pyélonéphrite aiguë compliquée. L’hospitalisation peut être nécessaire. La prise en charge est la même que précédemment, mais la durée de l’antibiothérapie est plus longue : vingt et un jours, voire plus.

Traitement symptomatique

Le paracétamol est recommandé en première intention. Les AINS, du fait de leur toxicité rénale, sont peu employés. Ils sont parfois conseillés si les symptômes sont particulièrement gênants, sous couverture antibiotique. Un antispasmodique de type phloroglucinol est parfois proposé.

Les médicaments

Fosfomycine-trométamol

Mode d’action : la molécule inhibe la synthèse du peptidoglycane, constituant essentiel de la paroi bactérienne. Mode d’emploi : en prise unique, à 2 heures de distance d’un repas (meilleure absorption). Certains recommandent une prise le soir car c’est la nuit que les urines stagnent le plus dans la vessie. Précautions : les symptômes peuvent persister deux à trois jours après le début du traitement. Contre-indications : hypersensibilité connue à la molécule.

Fluoroquinolones

Molécules utilisées : énoxacine, norfloxacine ; ciprofloxacine, lévofloxacine, loméfloxacine, ofloxacine (3^e génération). La péfloxacine n’est plus recommandée dans le traitement des infections urinaires du fait du risque élevé de tendinopathies. Mode d’action : inhibent la réplication bactérienne en empêchant la bonne soudure des brins d’ADN. Mode d’emploi : décaler les prises avec les sels de fer, d’aluminium et de zinc (diminution de l’absorption des fluoroquinolones). De préférence à jeun pour ofloxacine (Monoflocet, Oflocet) et à distance des produits laitiers pour norfloxacine (Noroxine). Pas de recommandations particulières pour les autres molécules. Précautions : adaptation posologique chez l’insuffisant rénal, en particulier avec l’ofloxacine et la ciprofloxacine. Arrêt du traitement en cas de suspicion de tendinopathies (risque accru chez les patients âgés ou traités par corticostéroïde). Contre-indications : antécédent de tendinopathie avec fluoroquinolone, enfants jusqu’à la fin de la période de croissance (risque d’arthropathies sévères), épilepsie.

Sulfamides antibactériens

Molécules utilisées : cotrimoxazole (association de sulfaméthoxazole et triméthoprime). Le sulfaméthizole (Rufol), toujours indiqué, n’est plus utilisé en raison des résistances. Mode d’action : inhibition de la synthèse des bases puriques de l’ADN. Mode d’emploi : au cours du repas. Précautions : arrêt du traitement en cas d’apparition d’une réaction allergique grave (oedème de Quincke…) ; surveillance au long cours du fait d’une toxicité hématologique. Surveillance de la kaliémie chez les sujets à risque (insuffisant rénal, patient âgé). Contre-indications : atteinte hépatique sévère, nouveau-nés (< 1 mois), premier trimestre de grossesse, déficit en G6PD.

Céphalosporines

Molécules : céfixime, ceftriaxone (céphalosporines de 3^e génération). Mode d’action : inhibent la synthèse de la paroi bactérienne. Mode d’emploi : prise de céfixime indifféremment par rapport aux repas ; attention, la forme IM contient de la lidocaïne et ne doit pas être injectée par IV (mais possible en SC). En revanche, l’absence de mention IM (sans lidocaïne) permet les injections IV, IM et SC. Précautions : surveiller l’apparition de signes d’allergie. Contre-indications : allergie aux céphalosporines.

Nitrofurantoïne

Indication : en dernier recours en traitement curatif des cystites, lorsqu’aucun autre antibiotique présentant un meilleur rapport bénéfice/risque ne peut être utilisé. Elle n’est plus indiquée en traitement prophylactique des infections urinaires récidivantes en raison du risque de survenue de cas graves d’atteintes hépatiques et pulmonaires. Par ailleurs, les traitements répétés doivent être évités (risque immuno-allergique). Mode d’action : inhibe la réplication en provoquant des coupures des brins d’ADN. Mode d’emploi : lors du repas. Contre-indications : insuffisance rénale sévère, déficit en G6PD, hypersensibilité à la nitrofurantoïne.

Les plantes

Certains compléments alimentaires revendiquent une action sur les gênes urinaires débutantes. Ils renferment des plantes à visée diurétique (bruyère, bouleau…) ou antiseptique (busserole, propolis), parfois associées à la canneberge (Acygil, Gyn- Delta Prim, DUAB, Cranberry Complex…). Précautions : c’est surtout le fait de boire beaucoup qui peut entraîner une évolution favorable de la cystite. En cas de fièvre, une consultation est impérative.

La prévention

Hygiène de vie

• Alimentation

– Lutter contre la constipation en enrichissant l’alimentation en fibres (céréales complètes, fruits et légumes…) car la stase des selles favorise la prolifération des germes.

– Selon le cas, éviter les aliments irritants : certains peuvent provoquer des symptômes similaires à ceux d’une cystite (vin blanc, asperge…) sans qu’il s’agisse d’une véritable infection urinaire. Si c’est le cas, il faut éviter leur consommation.

– Boire suffisamment, notamment lorsqu’il fait chaud, pour assurer une diurèse suffisante.

Des mictions régulières sont un moyen de lutte contre les germes.

• Hygiène intime

Une hygiène intime excessive, les douches vaginales, l’utilisation quotidienne de produits irritants (savons antiseptiques…) déstabilisent la flore commensale et favorisent la survenue d’infection urinaire. Une toilette intime quotidienne à l’aide d’un nettoyant doux type syndet (sans savon) suffit. Il est aussi recommandé d’éviter les sousvêtements synthétiques, les pantalons trop serrés qui favorisent la transpiration.

• Sexualité

En cas de cystite déclenchée par les rapports sexuels, uriner systématiquement après le rapport pour aider à l’évacuation des germes. Selon le cas, arrêter l’utilisation des spermicides qui peuvent déséquilibrer la flore vaginale et favoriser les infections urinaires.

• Éducation

Apprendre aux enfants, et à la petite fille notamment, à s’essuyer d’avant en arrière et à ne pas se retenir d’uriner. Des mictions régulières et complètes évitent une stase des urines qui favorise la prolifération microbienne.

• Compléments alimentaires

La canneberge ou cranberry en compléments alimentaires est parfois proposée dans la prévention des récidives des infections urinaires. Propriétés : l’Afssaps précise « qu’il existe des arguments en faveur de l’efficacité sur E. coli de certaines préparations ». Seule la grande airelle rouge nord-américaine (Vaccinium macrocarpon) est concernée par ces allégations.

De plus, les compléments alimentaires doivent apporter une quantité journalière de 36 mg de PAC A (proanthocynanidine de type A) pour observer une réduction de l’adhérence des E. coli sur les parois des voies urinaires (Cys-Control, Urisanol, Urell…). Précautions : bien tolérée, la canneberge peut être proposée chez la femme enceinte, mais doit être évitée chez les patientes sujettes aux lithiases. Renforcer les contrôles de l’INR sous AVK.

Vie quotidienne

Soulager l’inconfort

Utiliser du paracétamol. Pas d’AINS sans couverture antibiotique. La vitamine C acidifie vite les urines, ce qui limite la prolifération des germes et peut aider leur éradication.

S’hydrater

Boire au moins 1,5 litre d’eau par jour pour favoriser l’élimination des urines (donc des germes). Ne pas se retenir !

Se soigner

• Expliquer l’intérêt du traitement monodose : moins de risque d’oubli et d’effets indésirables (troubles digestifs…).

Les concentrations urinaires de l’antibiotique restent efficaces deux à trois jours. Si les symptômes persistent au-delà, consulter un médecin (risque de résistance à l’antibiotique).

• Prévenir les effets indésirables. Sous fluoroquinolones, se protéger du soleil jusqu’à trois jours après l’arrêt du traitement : vêtements couvrants, crème solaire très haute protection. Éviter toute pratique sportive intense. Stopper les prises et contacter un médecin en cas d’apparition de signes d’une tendinopathie, même sous traitement cour t ! En cas de troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhées…), la prise de levures ou de probiotiques (Lactibiane protect, Probiolog) peut être conseillée.

Diagnostiquer une infection

• La symptomatologie oriente vers une infection urinaire (brûlure, gêne à la miction…). la présence de fièvre et de douleurs lombaires oriente vers une pyélonéphrite.

• La recherche de facteurs de risque de complication (diabète, insuffisance rénale, immunodépresssion, grossesse, reflux vésical…) distingue infection urinaire simple et compliquée.

Bandelette ou ECBU ?

• En cas de cystite simple, une bandelette urinaire (voir encadré « Recueil des urines » p. 23) suffit à poser le diagnostic et justifie un traitement antibiotique en cas de positivité. une bandelette urinaire (uritest 2, urial…) recherche les nitrites, témoins d’une bactériurie, et les leucocytes, témoins de l’inflammation. une bandelette est positive si les nitrites et/ou les leucocytes sont positifs car certaines bactéries ne réalisent pas la transformation des nitrates en nitrites.

• Dans toutes les autres situations (cystite compliquée, pyélonéphrite, prostatite, chez la femme enceinte, chez l’homme…), la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ecBu) est nécessaire pour adapter le traitement antibiotique.

Quel suivi chez la femme enceinte ?

• Le dépistage des infections urinaires est systématique chez la femme enceinte. en cas de survenue d’une infection même asymptomatique découverte par une bandelette urinaire, le risque d’évolution vers une pyélonéphrite est plus grand. celle-ci peut être à l’origine d’une fausse couche, d’un retard de croissance intrautérin ou d’un accouchement prématuré.

• Il repose sur la réalisation d’une bandelette urinaire chaque mois à partir du quatrième mois de la grossesse. en cas de positivité, un ecBu est effectué.

• Une bactériurie asymptomatique, une cystite ou une pyélonéphrite imposent la mise en route d’une antibiothérapie et la réalisation d’un ecBu chaque mois jusqu’à l’accouchement.

Le recueil des urines

Pour réaliser une bandelette urinaire

• Recueillir le deuxième jet d’urine dans un récipient propre, pas nécessairement stérile ; sur les urines du matin de préférence ou ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie. Une toilette périnéale n’est pas nécessaire.

• Tremper sans attendre la bandelette dans le récipient ; ne pas passer directement la bandelette sous le jet d’urine au risque d’altérer la réaction.

• Lire le résultat au bout d’une à deux minutes.

• Bien refermer le flacon de conditionnement après emploi (de mauvaises conditions de conservation rendent les résultats ininterprétables).

Pour réaliser un ECBU

• Faire une toilette périnéale avec un nettoyant doux (syndet). En cas d’usage d’un antiseptique (Dakin), attendre qu’il ait bien séché avant de réaliser le prélèvement (des traces d’antiseptique peuvent fausser le résultat).

• Recueillir les urines du deuxième jet ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie dans un récipient stérile. Le prélèvement peut être gardé 2 heures à température ambiante, 24 heures au réfrigérateur.

ECBU chez l’enfant : les urines peuvent être recueillies à l’aide d’une poche stérile (Urinocol) posée après désinfection au Dakin.

Changer la poche au bout de 30 minutes s’il n’y a pas émission d’urine.

En savoir plus

Association française d’urologie (AFU)

www.urofrance.org

Toutes les recommandations et des fiches patients sur les « Interventions » et les « Maladies »

www.uropage.com

Un site d’information grand public en urologie créé par le Pr Thierry Flam, professeur d’urologie à l’hôpital Cochin (Paris).