Les héparines

Deux types d’héparines

• Héparine non fractionnée (HNF) ou standard. Polysaccharide extrait de tissus d’animaux. Voie d’administration : SC ou IV. Posologie : en unité internationale (UI). Demi-vie : 60 à 120 minutes, d’où 2 ou 3 injections par jour.

• Héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Obtenues par fragmentation de l’héparine standard. Voie d’administration : SC. Posologie : en UI anti-Xa. Demi-vie : plus longue, variable selon les molécules. En préventif : 1 injection par jour. En curatif : 1 ou 2 injections par jour selon les molécules.

Deux indications

HNF et HBPM agissent vite. Les posologies sont plus faibles en préventif qu’en curatif, où la posologie est fonction du poids. Injections à heure fixe.

• En curatif. Traitement court en général ; souvent instauré en parallèle d’un traitement par AVK, le temps que celui-ci fasse pleinement effet. Les injections se poursuivent jusqu’à obtenir un INR approprié (l’héparine n’influence pas sa valeur).

• En préventif. La durée du traitement dépend de la persistance du risque thrombotique.

Une surveillance variable

• HNF : surveillance plaquettaire avant instauration du traitement (ou dans les 24 heures), puis 2 fois par sem. pendant 21 jours, ensuite 1 fois par sem. En curatif, surveillance de TCA (temps de céphaline activé) et/ou de l’activité anti-Xa.

• HBPM : évaluer la fonction rénale et numération plaquettaire avant instauration du traitement. La surveillance plaquettaire n’est plus nécessaire en cours de traitement. Mesure de l’activité anti-Xa en cas d’insuffisance rénale, d’obésité, de faible poids…

Deux effets indésirables

Plus fréquents sous HNF.

• Hémorragies. À craindre : chez le sujet âgé, en cas d’insuffisance rénale, de poids < 40 kg, de traitement prolongé, d’association à certains médicaments (AINS déconseillés).

• Thrombopénies. Imposent l’arrêt du traitement. Elles sont liées à une agrégation des plaquettes avec un pic de fréquence vers le 10^e jour du traitement. À suspecter si plaquettes < 100 000/mm³ et/ou chutes importantes des plaquettes entre 2 numérations.

• Autres : hématomes au point d’injection, hyperkaliémie (prudence en cas d’association à d’autres hyperkaliémiants : IEC, diurétiques hyperkaliémiants).

Particularités

• Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont mieux tolérées et nécessitent moins d’injections journalières que l’héparine non fractionnée (HNF) : 1 ou 2, contre 2 ou 3.

• Recours à l’HNF en cas d’insuffisance rénale sévère (HBPM contre-indiquée).

• Les HBPM se font toujours en sous-cutané (aussi en IV pour l’héparine standard).

• Sous HNF, nécessité d’une surveillance étroite du taux plaquettaire.

Repères

Les héparines sont indiquées en prévention et dans le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse, de l’embolie pulmonaire, des pathologies coronariennes (angor instable, infarctus du myocarde…).

Dans la circulation sanguine, l’héparine se lie à une protéine (antithrombine III) présente dans le plasma ; ce complexe inhibe certains facteurs de la coagulation impliqués dans la cascade de coagulation qui aboutit à la formation d’un caillot sanguin.

Les HBPM agissent plus spécifiquement sur un des facteurs de la coagulation.