Les antirétroviraux

Prescription initiale hospitalière (PIH)

•Ordonnances. PIH établie par tout prescripteur, valable 1 an. Délai de présentation : 3 mois. Durée de traitement délivrable : 4 semaines (30 jours). Renouvellement : tout prescripteur de ville, mais présentation simultanée de la PIH de moins d’1 an.

•Gestion administrative : Idem à celle de produits sur liste I. Noter sur l’ordonnancier : nom de l’établissement (ou du service) et du prescripteur ayant effectué la PIH en cas de renouvellement par un médecin de ville. Prise en charge à 100 % (l’infection par le VIH figure dans la liste des ALD).

Observance scrupuleuse

•Observance à 95 % minimum, pour éviter tout risque d’échappement virologique. Pour un traitement à 2 prises par jour, cela correspond à moins d’une erreur par semaine (oubli ou décalage important de prise, non respect des contraintes alimentaires).

•Prise en fonction des repas, afin d’améliorer la biodisponibilité. Avec un repas : atazanavir, darunavir, lopinavir/ritonavir, raltegravir, ritonavir, saquinavir, tenofovir, tipranavir. À jeun : didanosine indinavir.

•Conservation au réfrigérateur (2-8 °C) : capsules de Aptivus, Kaletra et Norvir ; solution buvable de Kaletra et Emtriva.

Interactions médicamenteuses

Les interactions potentielles médicamenteuses et autres (millepertuis, pamplemousse, patates douces…) sont nombreuses. Les plus fréquentes concernent les INNTI, inducteurs enzymatiques, et les IP, inhibiteurs des médicaments métabolisés par le cytochrome P450 3A (dérivés de l’ergot de seigle, amiodarone, méthadone, sildénafil (Viagra) – ne pas dépasser 25 mg toutes les 48 heures avec les IP/r- , atorvastatine et simvastatine, zolpidem…). Éviter les IP avec les médicaments à marge thérapeutique étroite. L’efficacité du lévonergestrel (contraception d’urgence) est diminuée avec l’efavirenz et la névirapine…

Effets indésirables

Les antirétroviraux et le VIH lui-même sont des facteurs de risque cardiovasculaire d’où la nécessité d’un accompagnement hygiénodiététique.

•INTI : risque d’acidose lactique (tous), anémie (AZT), l’hypersensibilité (ABC), toxicité rénale (TDF), troubles neuropsychiques (EFV), hépatiques (d4T),éruptions cutanées, cytolyse hépatique précoce (NVP, EFV), pancréatites (ddI), neuropathies périphériques (d4T, ddI)…

• IP : troubles digestifs, métaboliques (glycémiques et lipidiques avec risque de pancréatite), anomalies de répartition des graisses (lipodystrophies) avec fonte adipeuse (membres, fesses, visage) et hypertrophie adipeuse (tronc).

Particularités

• Médicaments à prescription initiale hospitalière et renouvellement non restreint.

• Une observance capitale à plus de 95 %.

• Des modes de prise et de conservation à connaître.

• Interactions médicamenteuses et effets indésirables nombreux.

Repères

Le traitement de l’infection au VIH

• Empêche la progression vers le sida en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 > à 500/mm³. Pour cela, rendre la charge virale plasmatique indétectable (50 copies/ml), ce qui permet une meilleure restauration de l’immunité et limite au maximum le risque de sélection de virus résistants.

• Traitement instauré chez un nombre de CD4 compris entre 200 et 500/mm³.

• Cinq classes thérapeutiques : les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI), les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), les inhibiteurs de protéases (IP), les inhibiteurs de fusion (IF), les inhibiteurs d’intégrase (IG) et les inhibiteurs du co-récepteur CCR5.

• Deux options thérapeutiques : 2 INTI + 1 IP avec ritonavir* ou 2 INTI + 1 INNTI ou 3 INTI.

* Administré à faibles doses, il augmente la concentration plasmatique des autres IP associée : c’est un « booster ». On écrit alors IP/r.