Les antalgiques de palier II

Opioïdes seuls ou associés

• Palier II de l’OMS. L’Organisation mondiale de la santé décrit trois paliers d’antalgiques :

– palier I : antalgiques périphériques (paracétamol, AINS…) indiqués dans les douleurs légères à modérées ;

– palier II : opioïdes dits « faibles » (car d’effet moindre que la morphine), dans les douleurs modérées à intenses ;

– palier III : opioïdes forts (morphine et dérivés), dans les douleurs intenses et/ou rebelles aux autres antalgiques.

• Action centrale. Les médicaments opioïdes ont le même mécanisme d’action que les opioïdes naturels (telles les endorphines) ; ils se fixent sur les récepteurs centraux aux opiacés dans le système nerveux central et inhibent ainsi la libération de la substance P, neuromédiateur qui transmet la douleur intense. Les opioïdes faibles sont des agonistes purs qui se fixent sur les récepteurs de type µ (il existe des récepteurs kappa et delta). L’analgésie, la sédation, l’euphorie et la dépression respiratoire se produisent par l’activation de ces récepteurs µ. Le tramadol possède en plus une action inhibitrice de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.

• Associations courantes. Ils sont souvent associés à un antalgique périphérique, parfois à la caféine (psychostimulant).

– La codéine : généralement associée au paracétamol ou à l’acide acétylsalicylique ou à l’ibuprofène ;

– la dihydrocodéine : seule ;

– la poudre d’opium : associée au paracétamol (réservée aux douleurs aiguës) ;

– le tramadol : seul ou associé au paracétamol.

Douleurs modérées à intenses

Leur indication est le traitement symptomatique des douleurs d’intensité modérée à intense, d’emblée, ou en seconde intention lorsque les antalgiques périphériques de palier I sont insuffisants. Hormis d’éventuelles contre-indications, il n’y a pas de critères de choix d’une molécule par rapport à l’autre.

Liste I sauf exonération

Tous sont inscrits sur la liste I. La codéine bénéficie cependant de doses d’exonération : 20 mg par unité de prise et 0,3 g en quantité totale remise au public. Certaines spécialités peuvent donc être délivrées en conseil (voir tableau) sans dépasser les doses d’exonération. Attention, la quantité totale remise au public est généralement dépassée dès la deuxième boîte délivrée.

Administrés à heure fixe

Par voie orale ou rectale, le pic d’action est atteint en 30 minutes à 2 heures et jusqu’à 5 heures pour les formes LP. Pour une action continue, prendre l’antalgique sans attendre la réapparition de la douleur, à heures fixes avec un intervalle de 4 à 6 heures en général, de 6 à 8 heures pour les formes LP. Les formes IV lente de tramadol sont réservées aux hôpitaux.

Les contre-indications

• Liées aux individus. Insuffisance respiratoire, hépatocellulaire ou rénale sévère, asthme, intoxication aiguë ou surdosage avec des dépresseurs du SNC (alcool, hypnotiques, autres analgésiques, …) ; allaitement, sauf codéine et tramadol en utilisation ponctuelle ; grossesse sauf ponctuellement et uniquement au cours du premier trimestre pour codéine et à partir du second trimestre pour codéine et tramadol ; patients épileptiques non contrôlés par un traitement (tramadol).

• Liées à leur traitement. Contre-indiqués avec les agonistes partiels ou aux agonistes-antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine) : risque de diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs et de survenue d’un syndrome de sevrage ; et avec les IMAO (iproniazide, moclobémide…) en cours ou de moins de 15 jours : risque de syndrome sérotoninergique avec confusion, agitation, fièvre, sueur, myoclonies (tramadol et dihydrocodéine)…

Effets indésirables et dépendance

• Communs aux opioïdes. Les effets indésirables sont liés à l’action dépressive centrale et à l’action sur les muscles lisses : troubles digestifs (nausées et surtout constipation, parfois intense), somnolence et vertiges fréquents ; sédation, euphorie, myosis, hypersensibilité (prurit, urticaire…), hypotension et bradycardie possibles.

Les troubles respiratoires (bronchospasmes, dépression respiratoire) peuvent survenir, chez les asthmatiques et en cas de surdosage (risque d’arrêt respiratoire).

Le risque de dépendance existe, notamment lors d’une utilisation prolongée (> une semaine). Un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal est possible.

• Tramadol. Des convulsions ont été rapportées aux doses recommandées. Risque accru en cas de surdosage, chez les patients avec antécédents de convulsions ou sous traitements abaissant le seuil épileptogène (antidépresseurs, neuroleptiques…). Confusion voire hallucination et/ou délire peuvent s’observer, surtout chez les personnes âgées.

Doses moindres chez les seniors

Pour limiter le risque d’effets indésirables neuropsychiques, il est recommandé chez les personnes âgées d’utiliser les doses les plus faibles possibles, voire de les diviser par deux, d’éviter les formes LP et d’allonger les délais entre les prises.

Précautions à rappeler

• Pas d’automédication fantaisiste. Respecter les doses prescrites et le délai entre les prises, ne pas augmenter la posologie sans avis médical. Ne pas associer les opioïdes entre eux (antitussifs, autres antalgiques) ni à tout autre dépresseur du système nerveux central (anxiolytiques, hypnotiques, anti-histaminiques H1… : majoration du risque d’altération de la vigilance et de dépression respiratoire). Attention au paracétamol « caché » dans nombre de spécialités et au possible surdosage par cumul avec d’autres présentations qui en contiennent.

• Alerter les conducteurs. L’altération de la vigilance, fréquente en début de traitement, peut s’avérer dangereuse chez les conducteurs. Éviter l’alcool, qui potentialise ce risque.

• Prévenir systématiquement la constipation. Boire 1,5 litre d’eau par jour, manger des aliments riches en fibres (pain complet, légumes verts, fruits…), maintenir si possible une activité physique. Un laxatif osmotique (lactulose, macrogol, sorbitol…) peut être conseillé si cela n’est pas suffisant.

• Au long cours, pas d’arrêt brutal. Pour limiter le risque de dépendance, prendre le traitement le moins longtemps possible. L’arrêt d’un traitement au long cours (>1 semaine) impose de réduire progressivement les doses pour limiter le risque de syndrome de sevrage.

particularités

• Antalgiques opioïdes faibles d’action centrale.

• Délivrance sur prescription, sauf doses exonérées de codéine.

• Effets indésirables potentiellement graves, altération de la vigilance.

• Surveillance accrue chez les personnes âgées et les épileptiques (tramadol).

• Risque d’interactions, de surdosage médicamenteux et de dépendance au long cours.

repères

La douleur est un signe d’alarme d’un dysfonctionnement, décrite selon :

– son origine : nociceptive (agression des tissus périphériques, tels traumatisme, infection…), neuropathique (dysfonctionnement du système nerveux), mixte (les deux précédentes) ou idiopathique (sans mécanisme connu) ;

– sa durée : aiguë ou chronique (évolue depuis plus de trois mois) ;

– son intensité : légère, modérée ou sévère selon évaluations sur échelles validées.