Les angines

La maladie

Physiopathologie

Rappels anatomiques

• Les amygdales, ou tonsilles, situées à l’entrée des voies aérodigestives supérieures sont des formations lymphoïdes qui participent aux défenses de l’organisme en piégeant les antigènes apportés par l’alimentation et la ventilation. On distingue :

→ les amygdales palatines, souvent appelées simplement « amygdales », visibles depuis l’entrée de la bouche de part et d’autre de la luette ;

→ les amygdales pharyngées, ou végétations adénoïdes, situées en arrière du voile du palais et non visibles depuis la bouche, avec prolongement tubaire à l’entrée de la trompe d’Eustache ;

→ l’amygdale linguale, à la base de la langue, non visible.

L’angine

• L’angine aiguë, ou amygdalite aiguë, correspond à une inflammation d’origine infectieuse des amygdales palatines et/ou de l’ensemble de l’oropharynx (= pharyngite).

Dans la grande majorité des cas, et quel que soit l’âge, une angine est d’origine virale. Les angines bactériennes représentent environ 20 % des cas ; elles sont le plus souvent dues au streptocoque bêta-hémolytique du groupeA (SGA ou Streptococcus pyogenes).

En fonction du germe responsable, on peut distinguer plusieurs formes cliniques d’angines, qui orientent le diagnostic.

• Une plus grande fréquence chez l’enfant. Les angines sont exceptionnelles avant 18 mois, les amygdales palatines n’étant pas encore suffisamment développées. Elles sont en revanche fréquentes à partir de 3 ans, et notamment entre 4 et 15 ans, car elles participent au processus de maturation immunitaire. Leur incidence diminue ensuite progressivement avec l’âge. Elles deviennent plus rares après 45 ans.

• La contamination se fait par voie aérienne via les sécrétions respiratoires et/ou pour les virus, très contagieux, par voie indirecte : main à main, objets contaminés.

Formes cliniques

Caractéristiques communes

• Le tableau clinique d’une angine associe une douleur pharyngée accrue par la déglutition, appelée odynophagie, et parfois d’autres signes infectieux : fièvre, rhinorrhée, toux, otalgie réflexe, adénopathies cervicales, douleur abdominale, notamment chez l’enfant.

• L’examen à l’abaisse-langue montre des anomalies de l’aspect de l’oropharynx et permet de distinguer cinq formes cliniques. Les angines érythémateuses, ou angines « rouges », et érythémato-pultacées, dites angines « blanches », sont les plus fréquentes

Différences selon les angines

Angine érythémateuse

Le pharynx est inflammatoire et les amygdales sont rouges et augmentées de volume. Cette forme d’angine est très souvent d’origine virale et peut accompagner des infections virales, comme la rougeole ou la varicelle.

L’angine érythémateuse peut être d’origine bactérienne, comme dans la scarlatine, angine rouge due à un SGA producteur d’une toxine et s’accompagnant d’une éruption cutanée.

Angine érythémato-pultacée

En plus des caractéristiques précédentes, les amygdales sont recouvertes d’un dépôt purulent blanchâtre. Cette forme d’angine peut être virale ou liée au SGA.

Angine pseudomembraneuse

Les amygdales sont recouvertes d’une fausse membrane sous la forme d’une plaque blanchâtre ou grisâtre qui adhère plus ou moins fortement à la muqueuse. Ce type d’angine fait évoquer une diphtérie due à Corynebacterium diphtheriae, exceptionnelle grâce à la vaccination, ou une mononucléose infectieuse (MNI) due au virus d’Epstein-Barr. Transmise par la salive, d’où son nom de « maladie du baiser », cette dernière touche surtout les adolescents ou les jeunes adultes.

• Les signes cliniques évocateurs de la MNI sont un purpura pétéchial du voile, c’est-à-dire des taches hémorragiques pourpres au niveau du voile du palais, une splénomégalie (= augmentation du volume de la rate) palpable à l’examen clinique, ou encore un ictère conjonctival lié à une cytolyse hépatique, plus rarement un rash cutané, qui peut être déclenché par la prise d’une pénicilline prescrite pour une angine. Le mécanisme de ce rash est mal compris mais il n’est pas en lien avec une réaction allergique.

Angine vésiculeuse

L’oropharynx présente des vésicules liées à une infection virale : entérovirus, primo-infection herpétique ou encore syndrome pieds-mainsbouche qui touche fréquemment les jeunes enfants. Lié le plus souvent au virus coxsackie, ce dernier associe des lésions vésiculeuses au niveau des extrémités à une angine vésiculeuse.

Angine ulcéro-nécrotique

L’amygdale présente des ulcérations, avec des zones de nécrose. Plus rare, cet aspect fait évoquer :

• une angine de Vincent, d’origine bactérienne, survenant le plus souvent dans un contexte de mauvaise hygiène bucco-dentaire chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Elle est associée à une haleine fétide, à une dysphagie importante et souvent à de la fièvre ;

• un chancre syphilitique lié à Treponema pallidum, voire une angine gonococcique dans un contexte de rapports sexuels oro-génitaux. Le gonocoque est une bactérie responsable d’une infection sexuellement transmissible (IST) appelée la gonorrhée, ou blennorragie.

• Cette ulcération peut aussi faire suspecter une hémopathie ou un cancer de l’amygdale.

Évolution

Les angines virales et bactériennes guérissent en général en trois à quatre jours, même sans traitement médical. Les angines bactériennes peuvent toutefois être à l’origine de complications.

Infections locorégionales

Ce sont actuellement les plus courantes et toutes conduisent à l’hospitalisation du patient. Elles peuvent être favorisées par un terrain immunodéprimé, « mais ce n’est pas en pratique la situation la plus fréquente », note le Pr Nicolas Leboulanger, du service ORL et chirurgie cervicofaciale de l’hôpital Necker-Enfants malades, à Paris. « La plupart des patients présentant ce type de complications n’ont a priori pas de facteurs de risque particuliers, si ce n’est sans doute des facteurs anatomiques favorisant l’aggravation et la diffusion de l’infection. D’ailleurs, avoir fait un phlegmon péri-amygdalien est un facteur de risque d’en faire en autre. »

• Le phlegmon péri-amygdalien est un abcès situé entre l’amygdale et la paroi pharyngée. Les symptômes sont marqués, avec fièvre élevée, œdème de la luette, trismus (voir Dico+), voix modifiée.

• L’abcès pharyngé entraîne une dysphagie importante et parfois un torticolis accompagné de fièvre.

• L’adénite cervicale suppurée, liée au développement de l’infection au niveau du ganglion cervical, s’accompagne de fièvre, de douleurs cervicales importantes ou d’un torticolis.

• La cellulite cervicale correspond à la diffusion de l’infection aux zones profondes de la face et du cou ; c’est une urgence médico-chirurgicale.

Complications générales

Devenues exceptionnelles grâce à l’antibiothérapie, elles sont liées à certaines souches particulièrement virulentes de SGA.

• Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) débute de quinze à vingt jours après l’angine. Il touche les articulations mais des atteintes cardiaques et neurologiques à l’origine de séquelles graves sont possibles.

• La glomérulonéphrite aiguë démarre dix à vingt jours après l’infection initiale. Elle se manifeste par une hypertension artérielle, des œdèmes et peut conduire à une insuffisance rénale aiguë.

• Le choc toxique à SGA est une réaction inflammatoire systémique aiguë due à certaines toxines produites par la bactérie, engageant le pronostic vital : fièvre élevée, éruption cutanée diffuse, hypotension importante, défaillance multiviscérale.

Diagnostic

Il repose sur la présence de symptômes évocateurs et sur l’aspect clinique de l’oropharynx. Aucun de ces signes ne suffit toutefois à définir l’origine virale ou bactérienne de l’infection. Deux outils ont été développés pour aider à la démarche diagnostique : le score de Mac Isaac et le test rapide d’orientation diagnostique de l’angine, ou Trod oropharyngé.

Score de Mac Isaac

Certains signes évoquent une étiologie virale de l’angine : pas ou peu de fièvre, existence d’une toux, d’un enrouement, d’une rhinorrhée, d’une conjonctivite ou d’une diarrhée, présence de vésicules au niveau de l’oropharynx. Ceux évoquant plutôt une angine à SGA sont un caractère épidémique (hiver, début du printemps), une apparition brutale des symptômes, une fièvre supérieure à 38 °C, une douleur pharyngée intense ou des adénopathies douloureuses (présence de ganglions sensibles).

Ces données ont amené à développer le score clinique de Mac Isaac (voir encadré à gauche), validé chez l’adulte mais pas chez l’enfant, dont les symptômes sont plus trompeurs.

Trods oropharyngés

Les tests rapides d’orientation diagnostique, ou Trods, permettent, à partir d’un prélèvement oropharyngé, de mettre en évidence des antigènes de la paroi du SGA. Les différents tests, évalués par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) lors d’un contrôle du marché en 2020, présentent une forte spécificité (voir Dico+), d’environ 95 %, et une bonne sensibilité (voir Dico+), supérieure à 90 %. Ainsi, un test positif oriente très fortement vers une infection à SGA et un test négatif vers l’absence de SGA (voir Le matériel, Porphyre n° 567, octobre 2020).

• Au cabinet médical, l’usage du Trod oropharyngé est recommandé chez l’enfant à partir de 3ans car, avant cet âge, les angines sont virales, et chez les adultes présentant un score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2.

• À l’officine, le Trod angine (voir encadré p. 43) est recommandé chez les enfants âgés de 10 à 15 ans devant des signes évocateurs d’une angine à SGA, ou chez l’adulte (> 15 ans) ayant un score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2.

• Les limites : le Trod oropharyngé ne détecte que la bactérie SGA et sera donc négatif dans le cas d’une autre angine bactérienne. Or, certains patients sont davantage à risque d’angines bactériennes du fait d’un contexte particulier, par exemple une immunodépression. Conséquences :

→ au cabinet médical : en cas de suspicion d’une angine ulcéro-nécrotique ou pseudomembraneuse, ou chez un patient ayant des facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (voir Info+ p. 38), il est recommandé d’effectuer un prélèvement pharyngé avec mise en culture pour déterminer l’origine infectieuse. « En pratique, cette mise en culture est difficile à organiser et rarement faite », note le Pr Leboulanger ;

→ à l’officine : une symptomatologie bruyante, même si le test est négatif, doit conduire à un avis médical. De même pour certains patients, non éligibles au Trod (voir encadré p. 43).

Son traitement

Objectifs

Ils dépendent de l’étiologie.

Le traitement symptomatique vise à soulager la fièvre, si elle est gênante, et la douleur. L’antibiothérapie permet : de prévenir la survenue de complications locorégionales ou générales ; d’accélérer la disparition des symptômes, ainsi, en cas d’angine à SGA, la durée des symptômes est réduite de 24 heures environ si les antibiotiques sont prescrits précocement ; de diminuer la contagiosité en réduisant le risque de dissémination du SGA car les patients atteints d’une angine à SGA ne sont plus contagieux 24 à 48 heures après le début de l’antibiothérapie.

Stratégie thérapeutique

Indications de l’antibiothérapie

• Avant 3 ans : les angines étant le plus souvent d’origine virale, une antibiothérapie n’est pas indiquée.

• Chez l’enfant de plus de 3 ans : un Trod pharyngé réalisé sur des signes cliniques évocateurs d’une angine à SGA entraîne une antibiothérapie s’il est positif.

• Chez l’adulte : l’antibiothérapie est indiquée en cas de Trod positif réalisé si le score de Mac Isaac est supérieur ou égal à 2. Les angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques justifient également une antibiothérapie adaptée au germe suspecté ou retrouvé sur le prélèvement.

Critères de choix

Angines à SGA

• L’amoxicilline est recommandée en première intention durant six jours. En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement repose sur une céphalosporine, telle cefpodoxime ou céfuroxime. En cas de contre-indication aux bêta-lactamines, les macrolides sont préconisés : azithromycine, clarithromycine et josamycine.

• Une éviction de la collectivité est recommandée les deux premiers jours de l’antibiothérapie.

• En cas de persistance des symptômes (fièvre, dysphagie) après deux à trois jours, une réévaluation de la prise en charge est nécessaire.

Autres angines

• Scarlatine : due à un SGA, elle requiert le même traitement qu’une angine streptococcique.

• Angine de Vincent : le traitement repose sur la prescription d’une pénicilline associée à des soins bucco-dentaires.

• Diphtérie : l’isolement du patient un mois, la sérothérapie antidiphtérique, avec sérum renfermant des anticorps dirigé contre la toxine diphtérique, et une antibiothérapie avec amoxicilline ou macrolides en cas d’allergie aux bêta-lactamines sont mis en place rapidement.

Traitements symptomatiques

• Antalgique/antipyrétique. Le paracétamol est la molécule de référence. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés car ils pourraient masquer les premiers signes d’une infection sévère ou atypique et retarder la prise en charge du patient(1). Des enquêtes de pharmacovigilance(2) pointent un rôle aggravant des AINS dans certaines infections débutantes, plus particulièrement si le germe en cause est un streptocoque du groupeA ou un pneumocoque. Leur implication dans la survenue de complications locorégionales reste toutefois débattue (voir L’avis du spé p. 41).

• Les corticoïdes restent indiqués en cas de mononucléose infectieuse dans les formes avec hypertrophie majeure des amygdales et gêne respiratoire.

• Traitements locaux. L’efficacité des pastilles à sucer ou des collutoires est modeste. Les pastilles ou comprimés ne sont pas indiqués avant l’âge de 6 ans en raison d’un risque de fausse-route. Les collutoires sont contre-indiqués avant 30 mois car il existe un risque de laryngospasme.

→ Les antiseptiques locaux, tels chlorhexidine, biclotymol, cétylpyridinium…, peuvent provoquer des irritations locales.

→ Les anesthésiques locaux, tels lidocaïne, tétracaïne…, calment la douleur mais leur efficacité est brève. En raison du risque de fausse-route, il est recommandé de ne pas les prendre avant un repas. Ils sont contre-indiqués avant 6, 12 ou 15ans selon les références, et déconseillés aux personnes ayant des troubles de la déglutition.

→ L’ambroxol, aux propriétés anti-inflammatoires et anesthésiques locales, peut exposer (fréquence indéterminée ou rare) à des réactions d’hypersensibilité, dont choc anaphylactique, et à des réactions cutanées parfois graves.

→ Le tixocortol dans Thiovalone…, un corticoïde local, peut induire des réactions allergiques rares. Il est contre-indiqué en cas de candidose ou d’infection à Herpes simplex virus.

→ L’alpha-amylase est une enzyme à visée anti-inflammatoire. L’ANSM a alerté en 2019(3) sur le risque de réactions allergiques rares mais parfois graves, avec urticaires, démangeaisons, difficultés respiratoires, angio-œdèmes, bronchospasmes…, et a recommandé de limiter le traitement à cinq jours. L’apparition d’une éruption cutanée, de difficultés respiratoires ou d’un gonflement du visage implique l’arrêt du traitement et une consultation médicale rapide.

→ La propolis peut induire des réactions d’hypersensibilité, tout comme la gelée royale. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses)(4) recommande d’éviter la consommation de ces produits en cas d’allergie aux pollens ou de prédispositions aux allergies en général ou à l’asthme.

→ Les dispositifs médicaux à base d’acide hyaluronique, de glycérol ou d’extraits végétaux forment un film protecteur qui lubrifie les muqueuses (Clariver Maux de gorge, VoxLysopaïne, Salvigorge…) et/ou, du fait d’une action hypertonique, détachent et drainent les contaminants : poussières, pathogènes… Exemples : Humer Mal de gorge aigu, Pharyndol… Certains dispositifs sont utilisables selon les indications du fabricant dès 1an. Certaines références peuvent renfermer des huiles essentielles, à utiliser avec prudence chez certains patients ou les jeunes enfants, ou de la propolis.

Chirurgie

L’amygdalectomie consiste à retirer sous anesthésie générale les amygdales palatines avec ou sans les amygdales pharyngées (végétations adénoïdes).

Ses indications sont restreintes en raison d’un risque hémorragique post-opératoire non négligeable. Il s’agit :

→ des angines récidivantes, c’est-à-dire au moins sept épisodes dans l’année en cours ou cinq épisodes par an sur deux ans ou trois par an sur trois ans ;

→ de l’hypertrophie amygdalienne symptomatique, avec signes d’obstruction des voies aériennes nocturne, tels ronflement, sommeil agité, éveils nocturnes…, et/ou diurne, avec fatigue, céphalées matinales, respiration bouche ouverte, cassure de la courbe de poids…

Chaque fois que cela est possible, et notamment chez l’enfant, une amygdalectomie partielle ou amygdalectomie intracapsulaire, est réalisée plutôt que totale car celle-ci diminue le risque hémorragique (voir L’avis du spé p. 41).

Antibiotiques

Amoxicilline

• Mode d’action : fixation à la PLP (protéine de liaison des pénicillines), ce qui provoque l’arrêt de la synthèse du peptidoglycane, composant de la paroi bactérienne.

• Effets indésirables : le plus souvent diarrhées, nausées et éruptions cutanées. Plus rarement, candidoses cutanéo-muqueuses, réactions allergiques sévères avec œdème de Quincke, choc anaphylactique, syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell (voir Dico+ p. 43), colite pseudomembraneuse rare (=diarrhée sévère liée à Clostridium difficile provoquée par la prise d’antibiotiques).

Céphalosporines

• Molécules : cefpodoxime, céfuroxime.

• Mode d’action : idem amoxicilline.

• Effets indésirables : diarrhées, nausées, douleurs abdominales… Rarement : colite pseudomembraneuse, réactions allergiques avec urticaire, œdème de Quincke, nécrolyses épidermiques.

Macrolides

• Molécules : azithromycine, clarithromycine, josamycine.

• Mode d’action : liaison à l’ARN ribosomal bactérien, ce qui perturbe l’élongation de la chaîne protidique bactérienne.

• Effets indésirables : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales.

Très rarement : réactions cutanées graves, altération de la fonction hépatique. Des allongements de l’intervalle QT sont décrits. Les macrolides, sauf la spiramycine, sont des inhibiteurs enzymatiques, notamment la clarithromycine, donc attention aux interactions médicamenteuses !

Les conseils aux patients

Observance

Expliquer le résultat d’un Trod angine

• Un test rapide d’orientation diagnostique, ou Trod, n’est qu’une aide au diagnostic d’une angine virale ou bactérienne. Un résultat erroné est parfois possible, en particulier un faux négatif si le test est effectué au tout début de l’infection bactérienne, au moment où les antigènes sont en quantité insuffisante.

Par ailleurs, le test ne détecte que les angines à streptocoque bêta-hémolytique du groupeA, bactérie la plus courante, mais d’autres peuvent être impliquées. Pas d’inquiétude pour autant. Sauf signes d’alerte (voir encadré Trod p. 43), il n’y a pas d’urgence à instaurer un traitement antibiotique.

• En cas de Trod négatif : plus de neuf fois sur dix, cela signifie que l’angine est virale. Un antibiotique n’est donc pas nécessaire et seul un traitement symptomatique est justifié. La fièvre peut persister deux à trois jours, les maux de gorge et la rhinite quelques jours et la toux parfois deux à trois semaines. Si la fièvre persiste plus de trois jours ou apparaît secondairement, tout comme des signes d’alerte, un avis médical est nécessaire.

Sous antibiotiques

• Respecter la durée du traitement prescrit, au risque de favoriser des résistances bactériennes. Une réévaluation s’impose en l’absence d’amélioration après 48 heures.

• La prise de probitiotiques ou de levures (Ultra Levure, Probiolog DIA, Smebiocta Protect, Ergyphilus ATB, Lactibiane ATB…) aide à limiter le risque de diarrhée. Si celle-ci est importante, plus de trois selles par jour, un avis médical s’impose.

En cas de mononucléose infectieuse

L’évolution vers la guérison spontanée se fait en trois à quatre semaines, mais la fatigue reste importante plusieurs semaines, voire mois.

Après amygdalectomie

La douleur est importante et prise en charge par des antalgiques de palier 2 ou 3, si besoin avec morphine, tramadol. Le risque hémorragique nécessite une surveillance clinique durant deux à trois semaines. Privilégier des aliments liquides ou mous, plutôt froids et éviter ceux qui sont irritants tels que le pain dur, les biscottes…

Automédication

• Conseiller un antalgique/antipyrétique : le paracétamol est le traitement de première intention. Par prudence, les AINS sont à éviter et s’utilisent dans tous les cas à la dose minimale efficace pour la durée la plus courte possible, et sans dépasser trois jours en cas de fièvre, cinq jours en cas de douleur(1). La Société française d’ORL(5) recommande de les utiliser en association au paracétamol en cas d’efficacité antalgique insuffisante de ce dernier et de limiter la durée du traitement à 72 heures(5). Elle précise également, en cas de prescription concomitante, de privilégier une prise simultanée du paracétamol et de l’ibuprofène, toutes les six heures, pour éviter les oublis.

L’aspirine est contre-indiquée dans un contexte d’infection virale chez l’enfant en raison du risque rare mais grave de syndrome de Reye (voir Dico + p. 46).

• Proposer un traitement local, tels pastilles, collutoires, pour améliorer rapidement la douleur pharyngée, en vérifiant systématiquement les âges d’utilisation et les durées recommandées de traitement.

Vie quotidienne

Alimentation et boissons

• Privilégier des aliments mous servis tièdes ou froids : glace, compote, jambon… Les boissons fraîches ou la glace procurent un effet anesthésiant local de courte durée. Éviter les aliments acides ou épicés qui augmentent la douleur.

• Hydratation des muqueuses. Boire suffisamment et sucer des bonbons sans sucre aident à lubrifier la muqueuse oropharyngée et à soulager temporairement la douleur. Des gargarismes d’eau salée sont parfois proposés, de type une demi-cuillère à café de sel dans un verre d’eau, car l’action hypertonique contribue à décongestionner la muqueuse. Des sprays pour la gorge fonctionnent sur ce principe, en association à des extraits de plantes également : AngiFlash, Humer Mal de gorge aigu…

Environnement

Éviter les atmosphères surchauffées et enfumées, qui augmentent l’irritation ; humidifier l’air et maintenir une température de 19 °C maximum dans la chambre.

Limiter la contagion

• Les angines virales sont très contagieuses et en cas d’angine à SGA, l’éviction de la collectivité est recommandée pendant les deux premiers jours de l’antibiothérapie afin de limiter la propagation du SGA.

La mononucléose infectieuse est très contagieuse durant la phase aiguë de l’infection, c’est-à-dire tant que le malade a de la fièvre.

• Les mesures classiques d’hygiène s’imposent pour limiter la transmission de l’infection :

→ se laver régulièrement les mains avant de préparer un repas, de s’occuper d’un nourrisson, après s’être mouché, avoir pris les transports en commun…

→ Ne pas échanger ses couverts. Porter un masque, si on est malade en particulier, surtout en présence de personnes fragiles : âgées, immunodéprimées, femmes enceintes, nourrissons… Éviter les contacts rapprochés (baisers…).

→ Nettoyer et désinfecter régulièrement plans de travail et objets courants, tels écrans de tablette, téléphones, poignées de porte… à l’aide d’alcool à 70 °C ou de nettoyants adaptés : Baccide, SOS Aroma Spray assainissant polyvalent, Puressentiel Assainissant Lotion spray mains & surfaces…

(1) https://ansm.sante.fr/actualites/anti-inammatoires-nonsteroidiensains-et-complications-infectieuses-graves

(2) www.rfcrpv.fr/anti-inammatoires-non-steroidiensainsrisque-infectieux

(3) https://ansm.sante.fr/actualites/maux-de-gorge-et-medicaments-a-base-dalpha-amylase-lansmsouhaiteune-information-renforcee-sur-les-risques-dallergieviale-conseil-du-pharmacien

(4) www.anses.fr/fr/content/allergies-aux-pollens-et-compl%C3%A9ments-alimentairesl%E2%80%99anses-rappelle-les-pr%C3%A9cautions-%C3%A0prendre

(5) Recommandations de la Société française d’otorhinolaryngologie (SFORL) : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et infections ORL pédiatriques, 2020.

Info+

→ Facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) : antécédents personnels de RAA, épisodes multiples d’angines à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), séjours en région d’endémie du RAA (Afrique ou DOMTOM), facteurs de précarité.

Dico+

→ Trismus : contraction des muscles de la mâchoire empêchant son ouverture correcte.

→ Ictère : coloration jaune ou jaunâtre de la peau ou du fond de l’œil due à une augmentation de la bilirubine dans le sang.

Le score de Mac Isaac

→ Chez l’adulte, ce score oriente vers une étiologie virale ou bactérienne de l’angine et aide à la décision d’effectuer ou pas un Trod oropharyngé.

→ Interprétation :

Score inférieur à 2 = probabilité d’infection à SGA de 5 % maximum → angine vraisemblablement d’origine virale ; il n’est pas nécessaire d’effectuer un Trod.

→ Score supérieur ou égal à 2 = faire un Trod oropharyngé.

L’avis du spé

“Les angines récidivantes sont la principale indication de l’amygdalectomie chez l’adulte”

Professeur Nicolas Leboulanger service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

Faut-il éviter les AINS en cas d’angines ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont suspectés de favoriser le risque de complications locorégionales mais aucune étude ne permet de l’affirmer avec certitude car il existe souvent de nombreux biais : absence de randomisation, les patients étudiés consultent à l’hôpital pour une complication mais on ne prend pas en compte les personnes qui ont pris un AINS sans avoir de complications, etc. Toutefois, dans le doute, il est logique de les éviter, d’autant plus et par prudence encore une fois, en l’absence de couverture antibiotique.

L’amygdalectomie partielle est-elle aussi efficace que l’amygdalectomie totale ?

Elle réduit le risque de saignement postopératoire avec des résultats comparables à l’amygdalectomie totale en cas de troubles respiratoires du sommeil, ce qui est la principale indication chez l’enfant, parfois en association aux végétations adénoïdes. Ces dernières, souvent hypertrophiées chez l’enfant, peuvent aussi participer à l’obstruction des voies aériennes. Chez l’adulte, ce sont les angines récidivantes qui sont la principale indication de l’amygdalectomie. Les amygdales sont alors plus petites et il n’est pas toujours possible d’effectuer une ablation partielle, mais, lorsqu’elle est réalisée, elle semble avoir une bonne efficacité. Toutefois, même avec cette technique, une surveillance attentive reste de mise. Tout saignement de la bouche dans les deux à trois semaines suivant l’opération doit conduire à consulter en urgence le chirurgien.

Dico+

→ Spécificité : proportion de patients non atteints par la maladie (ici, angine à SGA) et dont le test se révèle négatif (vrais négatifs). Plus un test est spécifique, moins il occasionne de faux positifs et mieux il permet de confirmer la maladie.

→ Sensibilité : proportion de patients atteints par la maladie et dont le test se révèle positif (vrais positifs).

Plus un test est sensible, moins il occasionne de faux négatifs et mieux il permet d’exclure la maladie en cas de négativité.

Principales contre-indications des traitements*

→ Amoxicilline : hypersensibilité aux pénicillines ou antécédents de réaction d’hypersensibilité immédiate sévère à une autre bêta-lactamine.

→ Clarithromycine : allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie, antécédent de torsades de pointes.

→ Azithromycine : insuffisance hépatique sévère.

(*) Hors allergie.

Info+

→ Les suspensions buvables de céfuroxime (Zinnat) ne sont pas recommandées du fait d’une mauvaise acceptabilité. Elles ont un mauvais goût, d’où un risque de mauvaise observance.

Dico+

→ Syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell : dermatoses aiguës et graves causées le plus souvent par la prise de médicaments, encore appelées nécrolyses épidermiques. Elles se caractérisent par la destruction brutale de la couche superficielle de la peau et des muqueuses. Le syndrome de Lyell concerne les formes les plus étendues.

Le Trod angine à l’officine

Dans quel contexte ? Demande spontanée d’un patient ayant des maux de gorge évocateurs d’une angine ou présentation d’une ordonnance de dispensation conditionnelle d’un des antibiotiques recommandés dans les angines : amoxicilline, céfuroxime axétil, cefpodoxime, azithromycine, clarithromycine et josamycine. Cette ordonnance est délivrée seulement si le Trod angine réalisé à la pharmacie est positif.

→ Par qui ? Seuls les pharmaciens ayant suivi une formation peuvent effectuer le prélèvement de gorge et le test mais toute l’équipe peut participer au recrutement des patients dans le cadre d’une demande spontanée.

→ Patients éligibles au Trod ? Adultes et enfants de plus de 10 ans avec symptômes évocateurs d’angine bactérienne (fièvre, dysphagie, absence de toux, présence de ganglions ; voir Diagnostic). Les personnes de plus de 15 ans doivent avoir un test de Mac Isaac ≥ 2.

Patients non éligibles nécessitant systématiquement un avis médical.

→ Du fait d’un terrain particulier : enfant 38 °C) ou patient > 70 ans fébrile, immunodépression (chimiothérapie, corticothérapie au long cours, patient VIH…), épisode similaire de mal de gorge traité par antibiotique il y a moins d’un mois sur la base de la déclaration du patient.

→ Du fait de signes d’alerte : fièvre > 39 °C ou > 38 °C persistant plus de trois jours, douleur unilatérale, difficulté pour parler ou respirer, douleur limitant les mouvements de la tête ou du cou, peau rouge au niveau du visage, du cou ou du thorax.

En pratique. Le test est réalisé dans un espace de confidentialité, à l’écart du comptoir. Le pharmacien remplit :

– une fiche de traçabilité, à conserver à la pharmacie et à inclure dans le processus de facturation, mentionnant nom et prénom du pharmacien testeur, ceux du patient, date et heure de réalisation du test, score Mac Isaac si effectué, numéro de lot du test… ;

– une fiche, plus synthétique, à remettre au patient.

Législation. Le test, sur prescription conditionnelle ou proposé par le pharmacien, est remboursé à 70 % par l’Assurance maladie. Modalités de facturation selon le contexte et le résultat du test (voir Porphyre n° 567, octobre 2020). L’ordonnance conditionnelle est valable sept jours à partir de la date de prescription.

En savoir+

→ Haute Autorité de santé (HAS)

Des fiches mémo synthétiques destinées à favoriser une prescription appropriée des antibiotiques, mises à jour en 2021, dont celles sur les rhinopharyngites et l’angine aiguë de l’enfant et de l’adulte. has-sante.fr

→ Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale

Recommandations sur l’amygdalectomie de l’enfant ou sur les AINS et infections ORL pédiatriques, actualisées en 2020. Des vidéos, par exemple sur l’amygdalectomie, à destination du grand public sont disponibles. orlfrance.org

→ Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française

Des affiches à télécharger pour les patients, et l’équipe officinale, sur les maux de gorge et le Trod angine, dont un arbre d’aide à la décision pour la réalisation du Trod angine. cespharm.fr

Dico+

→ Syndrome de Reye : potentiellement létal, il associe encéphalopathie et atteinte hépatique survenant dans un contexte d’infection virale aiguë lors de la prise de salicylés

Tous nos remerciements au Pr Nicolas Leboulanger, service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale pédiatrique à l’hôpital Necker-Enfants malades, à Paris.

À RETENIR

SUR LA PATHOLOGIE

→ Les angines sont le plus souvent d’origine virale, quel que soit l’âge. Les angines à streptocoque bétahémolytique du groupe A (SGA) sont les angines bactériennes les plus fréquentes, avec un pic entre 4 et 15 ans.

→ L’évolution est le plus souvent favorable en quelques jours, même en cas d’angines à SGA. Ces dernières peuvent néanmoins induire des complications locorégionales type phlegmon, voire générales comme le rhumatisme articulaire aigu (RAA).

SUR SA PRISE EN CHARGE

→ Seules les angines bactériennes nécessitent une antibiothérapie. À l’officine, un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) angine pratiqué par le pharmacien est réalisable à partir de 10 ans en cas de signes évoquant une angine à SGA : fièvre > 38 °C, absence de toux, douleur pharyngée importante, adénopathies cervicales douloureuses. Chez l’adulte, le test de Mac Isaac aide à la décision d’effectuer un Trod angine.

→ Certains patients nécessitent un avis médical dans tous les cas : patiente enceinte fébrile, enfant de moins de 10 ans, immunosuppression notamment.

→ L’antibiothérapie repose sur l’amoxicilline en première intention pendant six jours. Une éviction de la collectivité durant 48 heures est recommandée afin de limiter la contagion.

SUR LES CONSEILS AUX PATIENTS

→ La plupart des angines sont virales et ne nécessitent qu’un traitement symptomatique : paracétamol pour calmer la douleur ou diminuer la fièvre si besoin ; des traitements locaux type pastilles ou collutoires en vérifiant les limites d’âge.

→ Bien s’hydrater, sucer des bonbons, préférer les aliments et liquides froids. Éviter les aliments tels que pain dur, biscottes… Le paracétamol est à privilégier. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à éviter par prudence ou à utiliser sur la plus courte durée possible et à la plus faible dose possible.

→ Une fièvre persistant plus de deux ou trois jours requiert un avis médical