Le zona

Définition

Le zona est la manifestation clinique de la réactivation du virus de la varicelle. À tout moment, en particulier lors d’un épisode d’immunodépression, le virus peut se réveiller et donner lieu à une éruption cutanée localisée accompagnée de douleurs névralgiques intenses.

Le symptôme douloureux

En phase aiguë

Des brûlures sont fréquemment ressenties dans la zone de peau correspondant aux nerfs atteints. L’intensité de ces douleurs avant l’éruption typique, caractérisées souvent comme des douleurs au contact, peut aller d’une simple gêne à des douleurs intolérables, souvent paroxystiques. Il y a également une diminution locale de la sensibilité cutanée et une augmentation de volume des ganglions (hypertrophie ganglionnaire).

Douleurs persistantes

Des douleurs dites postzostériennes peuvent persister plus de six semaines après la guérison des lésions cutanées, mais surviennent également parfois après plusieurs mois sans douleur. Ces douleurs neurogènes, consécutives à une lésion du système nerveux, sont distinctes de celles de la phase initiale. Lancinantes, à titre de brûlures, parfois déclenchées par un simple affleurement de la peau, elles peuvent durer des semaines, devenir chroniques et retentir sur la qualité de vie. Elles sont la complication la plus fréquente du zona. Le risque d’algies postzostériennes augmente avec l’âge, avec une fréquence de plus de 70 % chez les sujets de plus de 70 ans.

Facteurs de gravité

Le plus souvent, le zona évolue favorablement en une dizaine de jours. Certains facteurs peuvent néanmoins être source de gravité.

La localisation

Le virus migre le long des fibres nerveuses jusqu’à la peau où la lésion apparaît. Dans le cas le plus courant, il s’installe sur le thorax ou le long d’une côte, mais il peut toucher toutes les parties du corps et devient potentiellement grave lorsqu’il atteint les nerfs crâniens : en particulier les conduits auditifs (zona otologique) ou le nerf ophtalmique (zona ophtalmique) où les lésions cornéennes, parfois irréversibles, peuvent provoquer une cécité.

L’âge

L’incidence du zona, surtout la forme ophtalmique, et des douleurs postzostériennes augmente largement avec l’âge. Elle est maximale après 75 ans.

L’immunodépression

Chez les personnes immunodéprimées (leucémies, lupus érythémateux, greffes, transplantations, lymphomes, chimiothérapie ou traitement corticoïde au long cours, infection VIH), le zona peut devenir chronique (les poussées se succèdent et durent plusieurs mois). Il peut se généraliser (il provoque alors des brûlures très importantes) ou donner une forme hémorragique avec atteintes systémiques et complications viscérales (pulmonaires, encéphaliques, hépatiques).

But du traitement

En phase aiguë

– Éviter la surinfection par un traitement antiseptique.

– Traiter la douleur avec des antalgiques de niveau variable selon leur intensité.

– Lutter contre la multiplication virale : un antiviral peut être prescrit plus ou moins systématiquement en fonction de la localisation des lésions et de l’état immunologique du sujet et de son âge. Le zona ophtalmique nécessite une prise en charge par un ophtalmologiste et la mise en place systématique d’un antiviral.

En cas de douleurs persistantes

Le traitement des douleurs persistantes requiert l’utilisation d’antalgiques spécifiques.

Traitement local

On recommande de prendre des douches ou bains à l’eau tiède une à deux fois par jour avec un pain ou un lavant dermatologique surgras ne contenant pas d’antiseptique. Pour prévenir les éventuelles surinfections, les lésions peuvent être tamponnées sans frotter par une solution aqueuse de chlorhexidine (Biseptine, Septéal…). Tout autre produit doit être proscrit, en particulier les anesthésiques, antiviraux ou antiprurigineux locaux. De même, en cas de surinfection des lésions, l’utilisation d’antibiotique local est déconseillée, ce type de complication nécessitant une antibiothérapie antistaphylococcique et antipneumococcique par voie orale.

Traitement de la douleur

Les antalgiques sont le traitement de base du zona. Nous les citerons seulement dans ce texte, étant donné qu’ils ont fait l’objet d’articles à part entière.

En phase aiguë

•Antalgiques de classe II. Si les douleurs sont modérées, on utilise des antalgiques de classe II type paracétamol-codéine (Efferalgan codéiné, Dafalgan Codéiné…) ou paracétamol-dextropropoxyphène (Di-Antalvic…).

•Antalgiques morphiniques. Si la douleur est sévère, on a recours à des antalgiques morphiniques par voie orale sous forme de sulfate ou chlorhydrate. La corticothérapie n’est pas recommandée, bien que ce point reste controversé pour de nombreux spécialistes.

•Pas d’aspirine dans le zona. Pour un zona, comme pour la varicelle, l’utilisation d’aspirine comme antipyrétique et/ou antalgique est contre-indiquée. La prise d’aspirine au cours de ces affections virales favoriserait en effet la survenue d’un syndrome de Reye qui associe une encéphalopathie aiguë à une insuffisance hépatique grave.

En cas de douleurs persistantes

•Antidépresseurs tricycliques.

Les antalgiques classiques ont peu d’effets sur les algies persistantes. Les neurotropes et principalement les antidépresseurs tricycliques sont les molécules communément prescrites. L’amitriptyline (Laroxyl) à la posologie de 75 à 150 mg/jour a montré son efficacité avec une réduction de la douleur dans 40 à 60 % des cas. L’emploi des antidépresseurs tricycliques est cependant limité par les effets secondaires potentiels à type de confusion, de rétention urinaire ou de troubles du rythme cardiaque, que l’on peut observer chez les personnes âgées.

•Autres neurotropes. Parmi les benzodiazépines, le clonazépam (Rivotril, hors AMM) à la dose de 5 mg peut être intéressant en cas d’algies paroxystiques. Parmi les anticonvulsivants, la carbamazépine (hors AMM) à la posologie de 400 à 600 mg, en association ou non à la clomipramine (Anafranil, hors AMM) à la posologie de 10 à 75 mg, a montré une certaine efficacité. La gabapentine (Neurontin) peut également être prescrite hors AMM.

•Anesthésiques locaux. Certains spécialistes recourent à l’application locale ou l’injection d’anesthésiques locaux comme la xylocaïne pour créer localement un « bloc anesthésique » le long des terminaisons nerveuses.

•Des alternatives thérapeutiques peuvent être proposées, bien que leur efficacité n’ait jamais été évaluée par des études scientifiques. Ainsi, l’acupuncture semble donner de bons résultats ; les techniques de contre-stimulation visent à bloquer le signal douloureux dans son cheminement. Par exemple, le frottement plus ou moins appuyé de la zone atteinte ou l’effet d’une stimulation électrique de haute fréquence et de basse intensité appliquée au niveau de la peau (neurostimulation électrique transcutanée externe) assurerait un soulagement chez certains patients.

Traitement antiviral

Le traitement fait appel à des virustatiques inhibiteurs de l’ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes d’ADN viral. Trois analogues nucléosidiques sont utilisés : l’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir.

Les antiviraux ne sont pas prescrits systématiquement au cours d’un zona. Ils sont indiqués chez les sujets immunodéprimés quel que soit le type de zona ; chez les plus de 50 ans en prévention des algies postzostériennes ; chez tous les sujets atteints de zona ophtalmique en prévention des complications oculaires ; chez les moins de 50 ans s’il existe des facteurs prédictifs d’évolution vers des algies postzostériennes (douleurs en phase prééruptive, douleurs intenses au cours de l’éruption et éruptions cutanées étendues).

Aciclovir (Zovirax)

Mécanisme d’action : l’aciclovir est phosphorylé en aciclovir triphosphate par une thymidine-kinase virale présente uniquement dans les cellules infectées par le virus. Il n’interfère donc pas avec le métabolisme des cellules saines. L’aciclovir triphosphate, qui joue le rôle d’inhibiteur compétitif sélectif de l’ADN-polymérase virale, bloque l’élongation de la chaîne d’ADN et donc la réplication virale. Indications : par voie intraveineuse chez le sujet immunodéprimé et chez le sujet immunocompétent atteint de zona grave par l’extension ou l’évolutivité des lésions. Une encéphalite ou une atteinte pulmonaire nécessitent un traitement par aciclovir intraveineux en urgence. Par voie orale dans la prévention des complications oculaires du zona ophtalmique en administration précoce. Durée du traitement : l’aciclovir doit être administré dans les 48 premières heures suivant l’apparition des symptômes pendant sept à dix jours. Administration : la voie parentérale est strictement intraveineuse par pompe ou en perfusion en une heure au minimum. Effets secondaires : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées – ces risques sont accrus pour l’utilisation de la solution buvable qui contient du glycérol et du sorbitol) ; troubles neuropsychiques à titre de céphalées, sensations ébrieuses – troubles neurologiques parfois sévères (confusion, agitation, tremblements, myoclonies, convulsions, hallucinations, psychose, somnolence, coma) ont été rarement signalés, en particulier chez les insuffisants rénaux ou les personnes âgées ; troubles rénaux (exceptionnellement augmentation de l’urée et de la créatinine sanguines et insuffisance rénale aiguë, notamment chez le sujet âgé ou insuffisant rénal en cas de dépassement de la posologie) ; manifestations d’hypersensibilité et réactions cutanées (éruptions cutanées, urticaire, prurit et exceptionnellement dyspnées, oedèmes de Quincke et réactions anaphylactiques). Précautions : les troubles rénaux étant favorisés par une situation de surdosage et/ou de déshydratation, veiller à toujours maintenir une hydratation suffisante pendant toute la durée du traitement, en particulier chez l’insuffisant rénal, ainsi que chez le sujet âgé. Zovirax contient du sodium, il convient d’en tenir compte chez les personnes suivant un régime hyposodé strict. Ne pas donner la forme comprimé chez l’enfant avant 6 ans en raison du risque de fausse route. La prise de la suspension buvable se mesure à l’aide du bouchon doseur à la graduation 10 ml, ce qui correspond à 800 mg d’aciclovir. L’aciclovir peut être prescrit pendant la grossesse si besoin, en revanche l’allaitement est à proscrire pendant le traitement. Contre-indications : antécédents d’allergie à la molécule.

Valaciclovir : Zelitrex

Mécanisme d’action : le valaciclovir est l’ester de la L-valine et de l’aciclovir. C’est donc la prodrogue de l’aciclovir qui est l’antiviral actif. L’association à la valine permet une absorption trois à cinq fois meilleure que l’aciclovir et diminue ainsi le rythme des administrations et le recours éventuel à un traitement par voie parentérale. Indications : il est indiqué en prévention des douleurs associées au zona (réduction de leur durée et de leur fréquence) chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans et en prévention des complications oculaires du zona ophtalmique. Le traitement doit être administré précocement, au plus tard avant la 72^e heure suivant l’apparition des premières manifestations cutanées. Effets secondaires, précautions : ce sont les même que pour l’aciclovir. Par ailleurs, il n’existe pas de données sur l’utilisation du valaciclovir chez l’enfant de moins de 12 ans.

Famciclovir : Oravirs

Mécanisme d’action : le famciclovir est la forme administrable par voie orale du penciclovir qui est l’antiviral actif. Comme l’aciclovir, le penciclovir pénètre les cellules infectées par le virus où il est rapidement transformé en dérivé triphosphate par l’intermédiaire d’une enzyme virale, la thymidine-kinase. Le penciclovir triphosphate ainsi formé inhibe la réplication de l’ADN viral. Indications : le famciclovir possède une indication identique au valaciclovir mais il s’administre à posologie plus réduite (un comprimé trois fois par jour pendant sept jours contre deux comprimés trois fois par jour sur une semaine). Il a en outre été montré que le penciclovir était actif sur certaines souches virales résistantes à l’aciclovir par altération de la thymidine-kinase virale. Effets secondaires : rarement nausées, vomissements, céphalées, confusions, surtout chez la personne âgée. Plus rarement encore vertiges, somnolence, hallucinations ou éruptions cutanées, urticaire. Précautions : en l’absence de données épidémiologiques, le famciclovir ne doit pas être prescrit pendant la grossesse ou l’allaitement.

Cas particulier du zona ophtalmique

En dehors du traitement oral systématique, le spécialiste peut prescrire (hors AMM) un antiviral local : pommade à l’aciclovir, collyre à l’idoxuridine (Iduviran) ou à la trifluridine (Virophta, trifluridine Chauvin), voire une corticothérapie locale. En cas de nécrose rétinienne aiguë ou de neuropathie ischémique optique, un traitement par corticothérapie orale peut être indiqué.

Autres mesures

Hygiène

Après une douche ou l’application locale d’un produit, ne pas frotter les lésions pour les sécher.•L’utilisation de toute pommade, crème, talc, pansement est déconseillée sur les lésions qui risquent de macérer et de se surinfecter.•Pour éviter les frottements, préférer des vêtements amples, légers, si possible en coton.•Des ongles cours et propres limitent les lésions de grattage et le risque de surinfection.

Prophylaxie

Les lésions cutanées au cours du zona contiennent le virus de la varicelle, la personne atteinte est donc susceptible de transmettre la varicelle à son entourage qui ne serait pas ou plus immunisée contre cette maladie. Pendant la durée de l’éruption cutanée et jusqu’à la disparition totale des croûtes, mieux vaut éviter de côtoyer des personnes à risque comme les enfants non immuns, les femmes enceintes, les personnes âgées ou immunodéprimées.

Examens complémentaires

Si l’éruption survient chez un sujet jeune, ou dans la force de l’âge, un bilan complémentaire doit être pratiqué à la recherche d’une cause de diminution de l’immunité, en particulier un test de dépistage du VIH.

Douleurs persistantes

En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles bien menées, la douleur peut retentir sur la qualité de vie et l’état général des patients. Mieux vaut alors consulter un centre spécialisé dans la prise en charge de la douleur. •

Bientôt un vaccin

la Commission européenne a octroyé, le 19 mai 2006, une AMM à Zostavax (Sanofi Pasteur), un vaccin vivant indiqué dans la prévention du zona et des névralgies postzostériennes. Destiné aux plus de 60 ans, ce vaccin réduirait de plus de 50 % l’incidence du zona et de près de 70 % celle des névralgies postzostériennes. Il devrait être disponible en France début 2007 (une demande de remboursement est

actuellement en cours).

Zona et homéopathie

• Une dose de : Vaccinotoxinum 15 CH.

• Douze heures plus tard, une dose de : Thymuline 7 CH.

• Associer à :

Rhus toxicodendron 5 CH et Ranunculus bulbosus 5 CH, 3 granules de chaque trois fois par jour.

• Sont souvent prescrits : Kalmia latifolia 9 à 15 CH ou :

Hypericum perforatum 9 à 15 CH.

• Dans tous les cas, une consultation médicale s’impose.

Le zona chez l’enfant

© Bien qu’il soit rare, un zona peut se développer pendant l’enfance, quasi exclusivement chez les enfants dont la mère a présenté une varicelle pendant la grossesse et chez ceux qui ont développé une varicelle avant l’âge de 4 ans ou qui sont immunodéprimés.

© Le zona chez l’enfant est caractérisé par la faible incidence des douleurs et la fréquence de la surinfection bactérienne. Son évolution est en général favorable, les algies persistantes restant exceptionnelles.

© Les formes de l’enfant immunodéprimé peuvent cependant mettre en jeu le pronostic vital et imposent un traitement spécifique par aciclovir en IV à la dose de 500 mg/m² toutes les huit heures (soit environ 20 mg/kg toutes les huit heures).