Le trouble obsessionnel compulsif

La maladie

PHYSIOPATHOLOGIE

Une cause inconnue

Les causes du TOC demeurent méconnues, mais l’imagerie médicale permet d’identifier plusieurs circuits cérébraux perturbés au niveau des ganglions de la base (structures nerveuses enfouies sous le cortex) impliqués dans le comportement et la motricité, et au niveau du lobe frontal, davantage concerné par la gestion des émotions.

Le rôle des neurotransmetteurs, particulièrement de la sérotonine, est mis en évidence par l’efficacité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sur les symptômes du TOC. Une prévalence accrue chez les parents directs laisse supposer une composante génétique dont le rôle reste mal défini.

Pour la psychanalyse, le TOC n’est pas un trouble isolé, mais un symptôme de la névrose obsessionnelle. Le sujet est assiégé par des idées qui viennent de son inconscient sous forme d’images et de pensées parasites, déclenchées par une recherche de plaisir. Ces pensées seraient désapprouvées par sa morale et son jugement, qui n’autoriseraient au sujet aucun plaisir, ce qui le frustrerait trop fortement. La pulsion s’exprimerait alors sous une forme déguisée, une sorte de compromis. Par exemple, en réponse à un sentiment d’agressivité ou de destruction, l’individu sera particulièrement méticuleux, ordonné, propre et obséquieux.

Un trouble chroniquei

Le TOC apparaît parfois au cours de l’enfance – plus précocement chez les garçons –, mais le plus souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Il commence soit de façon progressive, soit rapidement suite à un traumatisme ou à un stress aigu.

La maladie est souvent associée à d’autres troubles psychiatriques : dépression, trouble anxieux ou encore phobie sociale.

Le TOC est une maladie chronique qui s’organise autour de quatre types de symptômes : les obsessions, les compulsions, l’anxiété et l’évitement.

SYMPTÔMES

Les obsessions

Il s’agit de pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes, ressenties par la personne elle-même comme intrusives et inappropriées. Elles concernent la crainte de provoquer un dommage ou un malheur si le sujet n’y prend pas garde. Elles entraînent une anxiété ou une détresse importante et ne se comparent pas à des préoccupations de la vie courante. Le sujet a conscience de ces pensées et de leur caractère absurde. Les efforts qu’il fait pour les ignorer sont peu efficaces et épuisants.

Les compulsionsi

Les compulsions (ou rituels) sont des actes que l’individu se sent obligé d’accomplir, le plus souvent contre sa volonté, parce que « c’est plus fort que lui ». Les séries de comportements répétitifs ou d’actes mentaux stéréotypés sont toujours les mêmes ou presque.

Les rituels sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse lié aux idées obsédantes en empêchant la situation ou l’événement redouté. Ils réduisent provisoirement l’anxiété, mais ce soulagement contribue à maintenir et à renforcer la maladie.

L’anxiétéi

C’est un élément caractéristique du TOC qui fait partie du groupe des troubles anxieux en psychiatrie. L’anxiété s’entend par un sentiment de crainte, d’appréhension et de mise en alerte. Dans le TOC, il s’agit d’une anxiété « de fond », lancinante, mais rarement paralysante. Elle entraîne une baisse de moral, voire des moments de désespoir, même si les personnes arrivent à vivre presque normalement.

Elle est aggravée par les situations de stress et calmée provisoirement par la réalisation des « rituels » (compulsions).

L’évitement

Éviter les situations qui déclenchent les obsessions est une autre stratégie pour lutter contre les idées obsédantes. Les évitements sont caractérisés lorsqu’une personne est incapable de faire entrer quelqu’un chez elle de crainte qu’il ne « contamine » son logement (voir plus loin les thèmes des obsessions) ; ils sont inconscients et non identifiés chez quelqu’un qui prétend ne pas aimer le train alors qu’il refuse l’idée d’un contact « salissant » avec des inconnus.

L’invalidité découle de l’évitement de situations sociales ou professionnelles, ce qui perturbe la vie des individus et les empêche parfois de travailler. Le soulagement apporté par l’évitement maintient les obsessions et renforce la maladie.

Plusieurs thèmes

Il existe une multitude de thèmes qui soutiennent les obsessions et les rituels. La maladie est relativement stable, mais les thèmes peuvent varier chez une même personne au fil du temps.

→ Les obsessions de souillure sont les plus fréquentes. Ce sont les craintes de la saleté, de la contamination ou de la maladie. Le type de maladie est influencé par l’actualité (sida…).

→ Les obsessions d’erreur et de désordre sont le deuxième type le plus fréquent : crainte d’avoir oublié de fermer le gaz ou la porte ; d’oublier ou d’avoir mal compris ; de jeter un objet par erreur…

→ Les obsessions agressives : crainte d’agresser, de violer ou de tuer un être cher ; la personne a peur de passer à l’acte sans que l’on puisse l’en empêcher ; crainte de commettre un acte violent…

→ Les obsessions de malheur et de superstition : superstitions liées aux chiffres, aux formes ou aux couleurs. Dans les obsessions religieuses, il y a une crainte de provoquer le sort ou la colère de Dieu par des blasphèmes…

→ Le lavage excessif des mains, du corps, des objets rentrant dans la maison ou de la maison elle-même…

→ Les vérifications exagérées des portes, des fenêtres, du gaz, des comptes du ménage… Les rituels d’ordre et d’équilibre poussent à classer, aligner, ranger, etc.

→ Les conjurations, également appelées rituels magiques. Les ruminations : dire des petites phrases, faire des prières, compter mentalement… Les répétitions de gestes : se lever et s’asseoir de façon répétitive, toucher plusieurs fois un objet, etc.

DIAGNOSTIC

Des symptômes obsessionnels ou compulsifs ne suffisent pas pour poser le diagnostic d’un TOC en l’absence de répercussions marquées sur la vie quotidienne. Le diagnostic repose sur une liste de critères définie par les classifications internationales(1, 2). Les obsessions ou les compulsions doivent présenter les caractéristiques suivantes :

– le sujet a reconnu qu’elles étaient excessives ou irraisonnées (sauf pour les enfants);

– elles sont à l’origine de sentiments marqués de détresse ;

– elles occasionnent une perte de temps considérable – plus d’une heure par jour – ou interfèrent de façon significative avec les activités ou les relations sociales habituelles du sujet ;

– leur thème n’est pas associé à un autre trouble présent : préoccupation liée à la nourriture dans le cas d’un trouble des conduites alimentaires, ruminations de culpabilité liées à un trouble dépressif majeur… ;

– elles ne résultent pas des effets physiologiques d’une substance ni d’une affection médicale.

ÉVOLUTION

Non traité, le trouble peut être constant ou fluctuant, avec des périodes d’atténuation ou de disparition provisoire des symptômes.

Les améliorations partielles laissent espérer une évolution positive, mais le trouble peut aussi s’aggraver sans causes déterminées et devenir insupportable.

Les améliorations sont parfois liées à des événements favorables ou à des changements brefs du lieu de vie, mais, à plus long terme, la personne retrouve ses rituels. Les situations de stress augmentent les symptômes.

La plus grave complication est la dépression majeure, retrouvée chez environ 50 % des personnes et chez plus de 25 % des enfants.

CHEZ LES ENFANTS

Un trouble précoce

L’âge d’apparition se situerait entre 6 et 15 ans chez les garçons, alors que les filles seraient plus souvent affectées entre 20 et 29 ans(1). Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez les adultes. Le diagnostic est souvent tardif du fait de la dissimulation par l’enfant. Seuls 10 % des enfants consultent avant l’âge de 7 ans.

Tous les rituels ne sont pas TOC

Un enfant qui refuse de porter des vêtements d’une certaine couleur ou qui se lave souvent les mains ne souffre pas forcément de TOC. Comme pour les adultes, c’est le critère de la durée consacrée au trouble qui doit inciter à consulter. « Tous les enfants ont des obsessions particulièrement fortes à certains âges de leur vie, liées à leur développement. De même, des rituels normaux font partie de son développement psychomoteur », rappelle Alain Sauteraud, psychiatre, spécialiste du trouble obsessionnel compulsif.

Les rituels du coucher sont les plus habituels chez les enfants de 2 à 5 ans, comme dormir avec la même peluche placée toujours au même endroit. Le fait de garder avec lui un tissu ou une peluche est lié à l’anxiété de séparation, normale entre 8 mois et 6 ans.

Plus tard, entre 7 et 10 ans, certains enfants répètent des petites phrases ou des chiffres magiques, ou évitent de marcher sur des lignes sur le trottoir. Ces petits rituels rassurent l’enfant face aux épreuves de son âge, comme une interrogation écrite à l’école par exemple. « Ces conduites magiques disparaissent comme elles sont venues. On conseille d’en parler avec l’enfant et d’observer l’évolution. Dans la grande majorité des cas, cela passe tout seul », explique Alain Sauteraud.

Les thèmes fréquents

Les obsessions les plus fréquentes sont la contamination et les germes, la crainte de provoquer des catastrophes ou de faire du mal aux autres, les préoccupations sur ce qui est juste et faux, ou le fait d’avoir une « petite musique dans la tête ». Comme chez l’adulte, les thèmes peuvent varier dans le temps.

Les principales compulsions sont les rituels de lavage, de répétition (s’asseoir et se lever, répétition de phrases…), de vérification (fermeture des portes et fenêtres, etc.) ou de rangement (compter, accumuler…).

Des troubles associés

Selon le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^e édition), jusqu’à 80 % des enfants ayant un diagnostic de TOC présenterait un autre trouble psychiatrique. Les plus fréquents sont des troubles anxieux, des troubles dépressifs, des tics moteurs ou vocaux (comme le syndrome de Gilles de la Tourette) et des troubles du comportement.

Son traitement

OBJECTIF

Le but de la prise en charge est d’obtenir soit la guérison, avec un traitement maintenu, soit la rémission, c’est-à-dire l’atténuation des symptômes ou leur disparition transitoire avec un risque de récidive ou de rechute.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Les traitements recommandés

– Traitement médicamenteux, principalement par antidépresseurs.

– Psychothérapies cognitivo-comportementales (TCC).

– Combinaison de la TCC et des médicaments.

– La psychochirurgie fonctionnelle est validée par la Haute autorité de santé (HAS) pour des cas complexes(3).

Le choix du traitement

Il tient compte de la sévérité du trouble, de l’existence de troubles associés, de la demande du patient et de la disponibilité d’un thérapeute comportementaliste. Les traitements combinant antidépresseurs et psychothérapie présentent l’intérêt d’alléger les exercices de TCC et de diminuer les posologies. Dans ce cas, l’instauration successive des deux traitements permet de mesurer leurs effets respectifs.

Lorsque le trouble a résisté au moins à deux antidépresseurs et à une thérapie comportementale d’au moins 12 heures en séance, d’autres stratégies spécialisées sont utilisées comme de faibles doses de neuroleptiques.

En présence d’un autre trouble anxieux, des anxiolytiques de type benzodiazépines sont associés à l’antidépresseur.

En cas de trouble bipolaire, un régulateur de l’humeur sera préféré aux antidépresseurs.

Le patient doit accepter un traitement long, voire à vie, malgré des réticences à accepter des traitements psychotropes au long cours. Souvent, il le prend en fonction de l’intensité des troubles, alternant arrêt, reprise et diminution des doses.

LES THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES

Avec l’aide du psychothérapeute, le patient s’expose de façon progressive, prolongée et répétée, aux situations déclenchant l’anxiété, sans faire de rituel ou en faisant moins de rituels que d’habitude. Le patient répète cet exercice jusqu’à une « habituation » avec disparition de l’anxiété. Les obsessions s’abaissent dans le même temps quand le patient se rend compte qu’il peut diminuer ses rituels.

La durée habituelle est d’un à deux ans, à raison de 20 à 40 séances d’une demi-heure, avec environ une heure d’exercice quotidien.

LES MÉDICAMENTS

Les antidépresseurs

→ Stratégie thérapeutique : les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont recommandés en première intention. La posologie est augmentée par paliers de quatre semaines si nécessaire. Si la réponse est insuffisante, un deuxième ISRS est essayé, puis un troisième.

La clomipramine (Anafranil), antidépresseur tricyclique inhibiteur non sélectif de la sérotonine et de la noradrénaline, est réservée en deuxième intention après l’échec de deux à trois ISRS, en raison d’effets indésirables plus gênants. Pour information, la venlafaxine (Effexor), antidépresseur, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline est également employée hors AMM, de 75 à 400 mg par jour.

→ Mode d’action : en bloquant la recapture de la sérotonine, ils en augmentent la concentration au niveau synaptique. L’amélioration des symptômes est obtenue avec des posologies parfois supérieures à celles utilisées dans la dépression (voir tableau p. 28), après un délai de quatre à douze semaines, également supérieur à celui connu dans la dépression (deux à quatre semaines).

→ Principaux effets indésirables des ISRS : céphalées, nausées, diarrhée, constipation, sécheresse buccale, hypersudation, prise ou perte de poids, état fébrile, asthénie, anxiété, agitation, insomnie, cauchemars, trouble de la libido, pharyngite avec la sertraline, sinusite avec l’escitalopram…

→ Principaux effets indésirables de la clomipramine : sécheresse buccale, constipation, trouble de la miction (effets anticholinergiques), trouble de l’accommodation visuelle, bouffées de chaleur, sueurs, somnolence ou sédation (effets antihistaminiques), asthénie, hypotension orthostatique, impuissance, trouble de la libido.

Les neuroleptiques

Certains sont utilisés hors AMM dans le TOC. La rispéridone (Risperdal) ou l’aripiprazole (Abilify) sont associées aux ISRS chez les patients qui ne répondent pas aux sérotoninergiques seuls, pour leur effet sur la dopamine. Seuls, les neuroleptiques n’ont pas d’effet spécifique sur le TOC. Ils sont administrés avec prudence en association avec l’alcool, les opiacés, les antihistaminiques et les benzodiazépines, du fait d’une possible augmentation de l’effet sédatif.

LA PSYCHOCHIRURGIE FONCTIONNELLE

Elle consiste en la stimulation électrique profonde d’une zone cérébrale. Elle est réservée à de rares patients, dans des cas graves, en absence de contre-indications.

LA PSYCHANALYSE

Elle n’est pas retenue dans les recommandations car son efficacité n’a pas été démontrée par des résultats statistiques. Les psychanalystes proposent néanmoins une prise en charge du TOC sous forme de cure analytique, associée ou non à un traitement par ISRS.

Une psychanalyse classique est envisageable si le patient y est disposé. Elle vise à comprendre le sens des symptômes, à remonter à leur source et à démêler les significations. Une prise en charge précoce est souhaitable, dès l’enfance, l’adolescence ou chez le jeune adulte, avant que les mécanismes ne soient figés dans des systèmes rigides. Le but est de permettre à l’individu de prendre conscience progressivement de ses désirs et de ses émotions enfouis contre lesquels il lutte et tente de trouver, par le TOC, des solutions mal adaptées. Pour les cas anciens, fortement automatisés, le recours aux médicaments et aux thérapies cognitivo-comportementales est préférable.

Conseils aux patients

NORMAL OU PAS

Il faut distinguer le normal du pathologique dans le comportement. (voir tableau p. 28).

OSEZ CONSULTER

Lever les obstacles à la consultation

La honte d’évoquer des pensées est à surmonter pour se confier à un professionnel de santé qui ne les jugera pas.

La peur d’être considéré comme fou et d’être « interné » est un frein alors que le traitement de TOC n’implique pas une hospitalisation, sauf en cas de comorbidité, notamment avec un trouble bipolaire.

La culpabilité de ne pas pouvoir interrompre soi-même les pensées et les rituels alors qu’il s’agit d’une maladie contre laquelle on ne peut pas lutter, ainsi que l’idée que le trouble passera avec le temps alors qu’il s’agit d’une maladie chronique, constituent des obstacles à la consultation.

Qui consulter ?

Le patient peut s’adresser à son médecin traitant, qui le suivra lui-même ou l’orientera vers un spécialiste, ou contacter directement un spécialiste du TOC (voir en savoir + ci-contre).

CONSEILS AUX PROCHES

Deux attitudes à proscrire

Les réprimandes par la colère ou la critique (« Il faut te secouer », « Aie un peu de volonté », etc.), entraînent des conflits familiaux et une tension entre les membres qui aggravent le TOC.

Lorsque l’entourage participe ou assiste aux rituels, il devient complice sans le vouloir. Cette attitude maintient la personne malade dans un engrenage.

Les limites doivent être posées clairement : « Je comprends que ta maladie est douloureuse mais je ne peux pas me permettre d’accepter… »

Admettre les situations stressantes

Changements des habitudes de vie (déménagement, vacances), familiales (naissance, deuil…) ou professionnelles (perte d’emploi, promotion, etc.). En cas de fatigue, d’énervement ou d’abattement, la lutte contre les rituels est plus difficile.

Reconnaître et encourager

Même lorsque le traitement ne repose que sur les médicaments, le patient est toujours attentif aux phénomènes obsessionnels et s’efforce d’y résister. Il doit être soutenu.

En cas de refus de soins

Conserver les habitudes familiales et sociales et les activités de loisirs. Confronter la personne souffrant de TOC aux besoins et aux nécessités des autres membres de la famille, en rappelant que le TOC est une maladie qui se soigne, peut l’amener à consulter.

Avec l’aimable participation d’Alain Sauteraud, psychiatre, spécialiste des troubles obsessionnels compulsifs.

(1) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^e édition (DSM-IV).

(2) Classification of Mental and Behavioural Disorders (CIM 10 ).

(3) Troubles obsessionnels compulsifs résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle, HAS, mai 2005.

Info+

→ Le TOC touche environ 2 % de la population adulte.

→ Il est la quatrième pathologie psychiatrique la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques (alcool et drogue) et les troubles dépressifs.

→ Il est la dixième cause d’invalidité toutes pathologies confondues, selon l’OMS.

→ Le TOC représente 2,2 % du handicap mental.

→ Le trouble débute en moyenne à l’âge de 12 ans.

→ Seuls 10 % des enfants atteints consultent avant l’âge de 7 ans.

→ Le TOC touche autant les hommes que les femmes.

Contre-indications médicales des antidépresseurs

ISRS : arythmie ventriculaire (Seroplex), insuffisance hépatique (Zoloft), porphyrie hépatique et allaitement (Floxyfral).

Clomipramine : glaucome à angle fermé, trouble urétroprostatique (rétention urinaire, adénome et hypertrophie prostatiques), infarctus du myocarde récent.

Interview

Marie-Carmel Detournay-Hentgen,

infirmière psycho-thérapeute cognitivo-comportementale, hôpital Cochin-Tarnier, Paris.

Qu’est-ce qui vous a particulièrement marqué chez les patients atteints de trouble obsessionnel compulsif ?

Les patients sont accueillis en hôpital de jour lorsqu’après deux ou trois consultations, le psychiatre et le patient ont évalué ensemble la faisabilité d’une psychothérapie cognitivo-comportementale. Le patient doit pouvoir et vouloir s’impliquer dans la thérapie pendant et entre les séances. Ce qui m’a le plus marquée avec le TOC, c’est le sentiment de honte des patients, conscients du caractère irrationnel de leurs comportements alors même qu’ils y adhèrent à 100 %. Ils n’osent même pas en parler à leur médecin traitant. C’est l’une des raisons des retards de diagnostic. On estime à une dizaine d’années le temps qui sépare le début du trouble de la première consultation. Ce sentiment de honte les isole et les pousse vers la dépression.

Grâce à la thérapie de groupe, qui permet au patient de rencontrer des personnes qui vivent des situations similaires, et aux explications des soignants, qui rappellent que le TOC est une maladie dont il ne faut pas juger les signes, les premiers effets sont ressentis rapidement. Avec notamment un apaisement du sentiment de honte.