le sondage vésical chez l’adulte

La miction

La physiologie

• La miction consiste en l’excrétion des déchets urinaires. Cette fonction essentielle de l’organisme doit être volontaire, facile, indolore et complète. La fréquence mictionnelle est d’environ 4 à 5 mictions par jour, mais cela dépend des apports en eau et de l’élimination.

• La miction est un acte réflexe à double commande nerveuse. La commande automatique règle les phases d’alternance entre le remplissage de la vessie et la miction, tandis que celle qui est volontaire permet d’ordonner ou de refuser la miction.

La miction entravée

Certains dysfonctionnements peuvent entraîner la rétention de l’urine par la vessie : perturbations ou lésions du système nerveux central, dysfonctionnements non neurologiques, obstruction intravésicale avec miction incomplète. La rétention urinaire peut être complète ou non, chronique ou aiguë. Elle perturbe le réflexe mictionnel et entraîne une distension vésicale douloureuse, qui peut altérer à terme les fibres musculaires de la paroi de la vessie et en diminuer les capacités contractiles. De plus, la stase urinaire expose le patient à un risque d’infection. Chez les personnes âgées, la rétention urinaire peut provoquer un état de confusion et d’agitation.

Le sondage

Le principe

Le sondage vésical, ou urinaire, est une opération de drainage, c’est-à-dire une évacuation de l’urine vers l’extérieur. Elle consiste à introduire une sonde (tube creux) dans la vessie, par le méat urinaire en suivant l’urètre, pour permettre l’écoulement des urines de la vessie. Les urines sont soit collectées dans une poche à urines reliée à la sonde, soit dirigées directement vers la cuvette des toilettes (ou dans la nature !).

Les objectifs

Les buts du sondage sont :

– l’évacuation, en cas de rétention d’urine ponctuelle (postchirurgie réparatrice de la vessie, de l’uretère ou des structures voisines, obs­tétrique…);

– le drainage permanent, en cas de rétention chronique d’urine, quelle qu’en soit l’étiologie (obstacle organique, pathologies neurologiques, postchirurgicales ou pharmacologiques);

– le prélèvement d’urine pour examen bactériologique ;

– thérapeutiques (irrigation vésicale pour prévenir ou éliminer une obstruction induite par des saignements ou du mucus après chirurgie).

Le sondage peut être unique, répété ou à demeure. Le sondage peut être exclusif ou couplé à une miction volontaire encore possible.

Deux types de sondages

• Le sondage intermittent. Une sonde à usage unique est introduite dans la vessie. Une fois la vessie vidée, la sonde est immédiatement retirée. Cette opération est répétée chaque fois que cela est nécessaire. On distingue l’hétérosondage, pratiqué par un soignant ou un aidant, de l’autosondage, pratiqué par le patient lui-même.

• Le sondage à demeure. Ce type de sondage permet l’écoulement continuel de l’urine sur une période prolongée. Une même sonde reste en place dans la vessie durant plusieurs jours ou semaines.

Le choix du sondage

Le sondage intermittent

L’objectif du sondage intermittent est de reproduire le phénomène naturel de la miction. Il préserve la fonction rénale grâce à une vidange régulière de la vessie.

Envisagé à court terme en cas d’obstruction du débit urinaire, ce type de sondage peut être exclusif ou mixte (couplé à un mode mictionnel volontaire).

Le sondage à demeure

Il est indiqué en cas de rétention permanente (paraplégique, malade inopérable), lorsque aucune autre solution n’est envisageable et après évaluation du rapport bénéfices/ risques. Ce type de sondage expose le patient au risque d’infections urinaires, de lithiases ou de rétrécissements urétraux

Les sondes

Généralités sur les sondes

Les sondes sont des appareils tubulaires creux dont la structure et le matériau de fabrication varient en fonction du type de sondage. Elles sont toujours stériles et à usage unique.

Elles se distinguent par :

• Le matériau. Pour les sondes sans ballonnet : polychlorure de vinyle (PVC), silicone, polyuréthane (PUR) et Polyolefine Based Elastomers (POBE), un nouveau matériau plastique type polyethers bloc amides (PEBA). Pour les sondes à ballonnet (de Foley) : latex et latex siliconé.

• L’extrémité distale (qui est introduite dans la vessie), droite ou béquillée avec généralement deux « œils » (voir dessins ci-contre). Une sonde droite de type Nelaton est recommandée chez la fem­me et l’enfant. Une sonde béquillée dite « sonde de Mercier » facilite le passage du coude de l’urètre bulbo-membraneux chez l’homme.

Une sonde de Tiemann, béqui­llée olivaire, est recommandée pour les sondages difficiles avec rétrécissement au niveau de l’urètre.

• La longueur choisie en fonction de l’anatomie de l’urètre (4 à 6,5 cm chez les femmes, 16 à 20 cm chez les hommes). On choisit une sonde plus longue chez l’homme que chez la femme et l’enfant : entre 18 et 25 cm pour l’enfant et la femme, 30 cm chez l’adolescent garçon et 40 cm, voire 50 cm, pour l’homme.

• Le diamètre. Il est exprimé en unité charrière (CH), qui correspond à un tiers de millimètre (une sonde de CH 18 a un diamètre extérieur de 6 mm). On recommande :

– homme : CH 12 minimum, de préférence CH 14 ou 16 ;

– femme : CH 10 minimum, de préférence CH 12 ;

– enfant : CH 6 ou CH 8.

Chaque numéro de charrière, noté sur l’embase de la sonde, correspond à une couleur d’embout : CH 8 (bleu), 10 (noir), 12 (blanc), 14 (vert), 16 (orange), 18 (rouge), 20 (jaune), 22 (violet), 24 (bleu foncé).

• Les « œils ». Ce sont les orifices situés en position latérale sur le corps de la sonde afin que l’extrémité de la sonde, fermée, soit non traumatique pour la vessie. Ils sont au nombre de 2 en général et permettent à l’urine de pénétrer dans la sonde.

• L’embase ou embout. C’est l’extrémité proximale de la sonde, celle qui reste à l’extérieur du corps. Elle peut être droite, évasée ou à godet. C’est au niveau de l’embase que l’on peut adapter un dispositif de recueil (poche) ou une seringue (pour une instillation de solution médicamenteuse par exemple).

Le sondage à demeure

Le matériel

Les sondes utilisées dans le sondage à demeure sont des sondes particulières à ballonnet appelées « sondes de Foley ». Ce type de sonde est destiné à rester en place dans la vessie. Pour cette raison, elles sont munies d’un ballonnet, qui assure leur fixation dans la vessie. Le ballonnet est gonflé avec de l’eau stérile au moyen d’une seringue, via le godet au moment de la mise en place de la sonde, et dégonflé avant le retrait de la sonde.

• Le tube cylindrique de la sonde. il est creux avec un canal central destiné à l’écoulement des urines et un canal latéral pour le gonflage du ballonnet.

• L’extrémité distale. Elle est souvent renforcée pour faciliter l’introduction de la sonde dans l’urètre. En deçà se trouve un ballonnet en latex ou en silicone de 5 à 30 ml. Il épouse étroitement la sonde pour ne pas gêner son introduction (voir dessin ci-dessus).

• L’extrémité proximale est reliée à un sac collecteur stérile équipé d’une valve anti-reflux. L’extrémité de gonflage du ballonnet comporte également une valve anti-retour. Remarque : il existe des sondes de Foley à double courant pour le lavage de la vessie (elle comporte un canal pour envoyer le liquide et un autre pour l’évacuer).

La technique

La pose de la sonde est effectuée par un personnel formé à cette pratique (infirmier/ère le plus souvent) et sur prescription. Le geste requiert des précautions de préparation et un respect strict de l’aseptie. La sonde est lubrifiée avant introduction avec un gel anesthésique stérile : gel urétral à la Xylocaïne chez l’homme, gel type K-Y chez la femme. Attention : ne jamais lubrifier une sonde en latex avec de la vaseline, mais toujours avec un gel aqueux. Après introduction de la sonde, le ballonnet est gonflé et la sonde est tirée tout doucement jusqu’à ce que le ballonnet bute sur le col de la vessie. Chez la femme, la sonde est fixée sur la face intérieure de la cuisse. Chez l’homme, elle est fixée sur l’abdomen. La poche à urine est fixée sur son support spécifique pour un meilleur fonctionnement de l’anti-reflux, ou sur la cuisse si le patient est valide.

Le risque de contamination

Le sondage vésical à demeure est un geste invasif et très contaminant. Le risque de contamination augmente avec la durée du sondage. Deux voies de contamination sont possibles :

– à partir de la flore du patient. Les bactéries se propagent le long de l’urètre jusqu’à la vessie. La présence de la sonde, l’agression de l’épithélium urétral par cette sonde et la capacité d’adhérer aux muqueuses des bactéries sont des facteurs de risque. La prévention de ce mode de contamination reste difficile ;

– lors des déconnexions entre la sonde et le système collecteur. Les bactéries de la flore du patient et celles des mains du soignant sont introduites directement dans le circuit et se développent dans les urines. Ce mode de contamination est responsable d’épidémies hospitalières. L’utilisation de set de sondage à système clos (la sonde et le sac collecteur sont posés et enlevés ensemble et restent solidaires pendant toute la durée du sondage) permet de réduire le risque de contamination.

Précaution : le sac collecteur des urines doit être positionné plus bas que le patient, et il ne doit pas y avoir de coudures sur le circuit, qui pourraient provoquer une stase ou un reflux des urines vers la vessie.

Le suivi du sondage

– Toilette biquotidienne au savon liquide conseillée et, chez la femme en particulier, une toilette après chaque selle (savon spécial hygiène intime ou un syndet).

– Surveillance de la couleur et de la limpidité des urines.

– Surveillance du volume d’urine excrété pour s’assurer que les apports hydriques du patient sont suffisants et que la sonde n’est pas bouchée.

– Respect de l’étanchéité du système de connexion entre la sonde et le sac collecteur.

Pour la vidange du système collecteur, les mêmes règles d’hygiène doivent être respectées : lavage des mains, port de gants à usage unique, désinfection du robinet de vidange.

Le sondage intermittent

Le matériel

L’emploi d’un lubrifiant permet de réduire les frictions dans l’urètre lors de l’insertion et du retrait de la sonde. On distingue trois types de sondes selon le type de revêtement lubrifié utilisé.

• Sondes sèches : sondes en PVC que le patient va enduire d’un lubrifiant (vaseline, huile silicone KY(r), gel de xylocaïne) au moyen d’une compresse avant l’introduction dans l’urètre.

• Sondes prélubrifiées : sondes en PVC siliconé avec adjonction d’un lubrifiant externe non hydrophile (paraffine, glycérine…) sur la paroi de la sonde

• Sondes autolubrifiées : sondes préenduites d’un film hydrophile dont le pouvoir lubrifiant est révélé après adjonction d’eau ou de sérum physiologique. Le revêtement hydrophile est généralement du gel de polyvinyle pyrrolidone (PVP), qui fixe les molécules d’eau et diminue fortement le coefficient de frottement de la sonde.

Ces sondes sont soit à réhydrater avant utilisation en versant de l’eau du robinet ou une solution de NaCl dans l’emballage stérile de la sonde (après une courte immersion de 30 secondes de la sonde dans ce liquide, le film hydrophile se gélifie et assure la lubrification homogène de la sonde), soit prêtes à l’emploi (la sonde est alors conditionnée dans un sachet protecteur contenant de l’eau ou une solution de sérum physiologique stérile).

Les sondes autolubrifiées sont largement utilisées car elles réduisent le nombre de complications urétrales (ne nécessitant pas de lubrification manuelle, elles sont moins susceptibles de causer des infections). Elles sont utilisées dans la plupart des lieux et sont facilement maîtrisables par le patient.

• La version kit, ou set, de sondage. Les sondes autolubrifiées existent en version kit (ou set), qui comprend une sonde directement raccordée à une poche de recueil des urines généralement vidangeable de 700 à 1 500 ml. On parle alors de sondage urinaire intermittent protégé (SIUP), quand la sonde et la poche sont solidaires. Le kit est intéressant lorsque le patient se déplace notamment.

La technique

Elle diffère selon que le sondage est fait par le personnel soignant (quand le patient est hospitalisé par exemple) ou par le patient lui-même.

• Dans le cas de l’hétérosondage, la pose par le personnel soignant est stérile : asepsie de la région génitale (avec antiseptique) et introduction de la sonde avec des gants stériles. Cela afin de limiter la transmission bactérienne du soignant vers le malade et le risque nosocomial.

• L’autosondage ne se fait pas de la même manière : ni gants stériles ni antiseptique. En revanche, le patient doit se laver rigoureusement les mains à l’eau et au savon liquide, et effectuer une toilette soigneuse autour du méat urinaire, du haut vers le bas, à l’eau et au savon, ou avec une lingette humidifiée. Le sondage est dit « propre ».

L’hétérosondage est remplacé par l’autosondage dès que le patient est capable de le faire, afin que ce dernier retrouve une véritable autonomie mictionnelle, une bonne qualité de vie et un meilleur confort social.

En pratique

La vidange de la vessie doit être régulière et complète, en moyen­ne 5 à 7 fois par 24 heures, soit toutes les 4 heures environ. Une diurèse de 1,5 à 2 litres par jour doit être assurée grâce à des apports hydriques répartis dans la journée. Cependant, la fréquence est réajustable en fonction du mode de vie. L’utilisation d’un calendrier mictionnel permet de contrôler le volume fonctionnel de la vessie, la quantité évacuée à chaque sondage devant être comprise entre 300 et 400 ml pour éviter la distension vésicale, qui favorise les infections urinaires.

La surveillance

– À chaque sondage si possible, contrôler l’aspect des urines. Si elles sont troubles et/ou trop concentrées, augmenter les apports hydriques et le nombre de sondages.

– Les personnes sondées présentent un taux élevé de bactéries dans les urines sans que cela im­plique un risque particulier. Toutefois, en cas de fièvre ou de douleurs à la miction, en présence de sang dans la totalité des urines ou si leur odeur se modifie, il faut consulter le médecin au plus vite afin de chercher la cause.

Vie quotidienne et autosondage

Les conseils suivants s’appliquent au sondage intermittent.

Image corporelle

Le patient qui se sonde peut souffrir émotionnellement du fait des changements de son image corporelle. D’où l’importance de l’apprentissage à l’autosondage réalisé en centre (hôpital, clinique…) avec la présentation des bénéfices retirés du sondage.

Boire et manger

– Une hydratation suffisante est nécessaire pour diminuer le risque d’infection urinaire : 1,5 l à 2 l de boisson par 24 heures en général, à répartir tout au long de la journée. Un verre égale 12,5 cl/heure en journée. Certains préconisent de ne pas trop boire après 20 heures pour éviter le sondage nocturne, moins bien adapté.

– La constipation peut gêner la pratique de l’autosondage. Afin d’assurer un bon transit intestinal, il est utile d’inclure dans l’alimentation des fruits et des légumes.

Se laver

Une hygiène intime régulière est conseillée (savon spécial hygiène intime, syndet, savon doux), mais sans excès pour ne pas supprimer la flore bactérienne naturelle. En période de règles, le changement de serviette périodique s’impose après chaque sondage.

Se vêtir

Il vaut mieux éviter la chaleur et l’humidité en s’abstenant de porter des vêtements trop serrés ou des sous-vêtements synthétiques, qui favorisent la transpiration et la macération.

Éliminer

Des urines malodorantes ou troubles ne sont pas à elles seules des critères suffisants d’infection urinaire. Il faut savoir reconnaître les vrais signes d’infection : température, fatigue, malaise général, fuite d’urines…

Se divertir

– En cas d’activités sportives ou festives, où les apports de boissons et les pertes hydriques sont modifiés, il peut être nécessaire de revoir la règle des « 4 heures » et d’augmenter ou de baisser le nombre des autosondages.

– Lors de déplacement, préférer des kits contenant le réservoir d’eau pour lubrifier et la poche de recueil.

– L’autolubrification des sondes peut se faire avec de l’eau stérile, mais aussi avec de l’eau du robinet en France. Attention : lors de voyage dans des pays à l’hygiène sanitaire douteuse, employer le set de sondage.

Extrémités distales d’une sonde

Sonde Nélaton : c’est une sonde droite.

La plupart du temps, elle est utilisée chez la femme et l’enfant, éventuellement chez l’homme.

Sonde de Mercier : c’est une sonde béquillée.

Elle est utilisée de préférence chez l’homme, car elle facilite le passage du coude de l’urètre.

Sonde de Tiemann : c’est une sonde béquillée avec un bout en forme d’olive. Elle est davantage utilisée chez l’homme en cas de sondage difficile.

L’ordonnance pour sonde(s)

Une ordonnance pour sonde doit impérativement comprendre :

• le numéro de charrière en CH (impératif !) ;

• la longueur en cm (exemple : 20 cm pour les femmes, 40 cm pour les hommes) ;

• le matériau (PVC, silicone…) et la forme (droite, béquillée, ou, mieux, type Nelaton, Mercier ou Tiemann), ou la marque des sondes,

• le nombre de sondages quotidiens en cas de sondage intermittent (exemple : 5 sondes par jour QSP 30 jours).

Elle doit aussi préciser si c’est un kit de sondage ou la sonde seule qui est demandé. Astuce : vérifier le code ACL des boîtes prescrites antérieurement au patient si c’est un renouvellement à l’identique ; vérifier l’absence d’aberration de la prescription (une sonde de 40 cm pour une femme !).