Le glaucome à angle ouvert

Les glaucomes

Les glaucomes sont des maladies du nerf optique (neuro­pathies optiques.) Ils se ca­ractérisent par l’altération progressive et irréversible des fibres nerveuses qui constituent le nerf optique. Le principal facteur de risque est une élévation de la pression intraoculaire. En l’absence de traitement, les glaucomes provoquent la perte de la vue. On distingue les glaucomes à angle ouvert et les glaucomes à angle fermé. Seuls ceux à angle ouvert seront détaillés.

Les glaucomes à angle ouvert

Ce sont les plus fréquents des glaucomes (80 à 90 % des cas). On distingue :

• Le glaucome primitif à angle ouvert. Ce glaucome est primaire, c’est-à-dire sans cause identifiable. Il touche les adultes à partir de 40 ans, et sa fréquence augmente avec l’âge. Les principaux facteurs de risque sont ?: l’hypertonie intra­oculaire, l’âge, les antécédents familiaux, la myopie, des anomalies vasculaires (qui peuvent entraîner une constriction des vaisseaux), les peaux noires.

Dans la majorité de ces glaucomes, la pression intraoculaire (PIO) est élevée (> 21 mm Hg), Dans 5 à 20 % des cas, la PIO est normale (15 +/– 2,5 mm Hg). D’autres mécanismes physio­pathologiques pourraient expliquer l’atteinte du nerf optique.

• Les glaucomes secondaires à angle ouvert (15 à 20 % des glaucomes). Leurs causes sont identifiables : traumatismes oculaires, prise prolongée de corticoïdes (quel que soit le mode d’administration), tumeur intraoculaire, rétinopathie diabétique proliférante.

Évolution

• Le glaucome primitif à angle ouvert. Il reste très longtemps asymptomatique. L’altération du champ visuel n’apparaît qu’au bout de 10 à 20 ans d’évolution : elle atteint d’abord la vision périphérique, puis, progressivement, l’acuité visuelle centrale diminue jusqu’à la cécité (en l’absence de traitement).

• Les glaucomes à angle ouvert secondaires. La pression intra­oculaire est généralement plus élevée, et le champ visuel détruit plus rapidement.

Objectifs du traitement

Le glaucome à angle ouvert ne se guérit pas. Il nécessite une prise en charge et une surveillance « à vie ». Le traitement a pour objectif de ralentir la destruction progressive et irréversible des fibres optiques et de stabiliser les lésions pour préserver le plus longtemps possible la fonction visuelle. Cet objectif est atteint en faisant baisser la pression intraoculaire, seul facteur de risque sur lequel il est possible d’agir.

Une hypertension artérielle, une hypotension, les maladies cardio­vasculaires, les phénomènes de Raynaud, etc. influent sur les cellules nerveuses de la rétine et peuvent aggraver le glaucome. D’où l’importance de la prise en charge des facteurs vasculaires associés.

Stratégie thérapeutique

Elle est identique pour le glaucome à angle ouvert primitif et le secondaire. Les thérapeutiques vont soit diminuer la synthèse de l’humeur aqueuse, soit augmenter son élimination.

Obtenir la pression cible

L’objectif est d’abaisser la pression intraoculaire (PIO), y compris dans le glaucome à pression normale, jusqu’à une valeur cible pour laquelle la pathologie est stabilisée (la perte en cellules nerveuses au niveau du nerf optique n’est pas supérieure à la perte physiologique « normale »). Propre à chaque patient, cette pression cible peut varier avec le temps.

Le type de traitement

Le traitement médicamenteux, le laser et la chirurgie sont les trois grands types de traitement du glaucome à angle ouvert. Ces traitements s’emploient séparément, successivement ou de manière combinée.

– Un traitement médicamenteux par collyre est généralement choisi en première intention. Le traitement par laser (trabéculoplastie) et la chirurgie sont réservés à certaines formes de glaucome ou en cas d’échec du traitement médical.

– L’acétazolamide par voie orale est indiqué sur une courte période, en cas de PIO très élevée ou de glaucomes secondaires.

Choisir un collyre

• Une monothérapie au début. Suivie d’une bi ou d’une trithérapie en cas de réduction insuffisante de la pression intraoculaire. Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance.

• Des formes pratiques. Sont privilégiées les formes nécessitant le moins d’instillation pour favoriser l’observance et les présentations sans conservateurs (unidoses ou flacons Abak ou Comod). Les conservateurs peuvent favoriser à la longue des phénomènes d’hypersensibilité et entraîner une inflammation de la conjonctive.

• Efficacité et tolérance. Les analogues des prostaglandines sont de plus en plus utilisés en première intention du fait de leur bonne efficacité, de leur tolérance et de leur facilité d’administration. Viennent ensuite les bêtabloquants. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et la brimonidine ont une efficacité moindre par rapport aux molécules précédentes, avec lesquelles ils sont généralement employés en association.

La pilocarpine (un collyre parasympathomimétique) est surtout utilisée dans le glaucome par fermeture de l’angle (voir encadré ci-dessus).

Les collyres

Écoulement de l’humeur aqueuse favorisée

• Analogues des prostaglandines. Les molécules : bimatoprost, latanoprost, travoprost.

Mode d’action : ils agissent en relâchant le muscle ciliaire. Il en résulte une augmentation de l’évacuation de l’humeur aqueuse, donc une diminution de la PIO. Mode d’emploi : de préférence le soir au coucher (meilleure efficacité). Précautions d’emploi : augmentation possible de la longueur des cils, risque d’hyperpigmentation irréversible de l’iris avec des différences d’apparence entre les yeux si un seul œil est traité. Contre-indications : aucune absolue.

• Pilocarpine. Mode d’action : ce parasympathomimétique avec action cholinergique avec directe contracte le muscle ciliaire, ce qui favorise le drainage de l’humeur aqueuse. Précautions d’emploi : induction d’un myosis (diminution du diamètre de la pupille par contraction de l’iris) pouvant entraîner des difficultés d’adaptation dans l’obscurité (attention en cas de conduite automobile). Contre-indications : affections pour lesquelles un myosis doit être évité (uvéite antérieure).

Sécrétion de l’humeur aqueuse diminuée

• Bêtabloquants (bétaxolol, cartéolol, lévobunolol, métipranolol, timolol). Mode d’action : le blocage des récepteurs bêta-1 et bêta-2 adrénergiques induit une diminution de la production de l’humeur aqueuse, ainsi la PIO est abaissée. Le bétaxolol, cardiosélectif, bloque davantage les récepteurs bêta-1 et entraîne moins d’effets secondaires systémiques (notamment au niveau des récepteurs bêta-2 adrénergiques pulmonaires). Le cartéolol a une activité sympathomimétique intrinsèque (pouvant être intéressante en cas de bradycardie modérée). Mode d’emploi : de préférence le matin. Précautions d’emploi : les collyres exposent aux mêmes effets indésirables et interactions que les bêta­bloquants par voie orale. Contre-indications. Pour tous : insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, bloc auriculoventriculaire de haut degré (non appareillé), bradycardie importante. Pour tous sauf bétaxolol (prudence néanmoins avec ce dernier) : hypotension, angor de Prinzmetal, asthme, BPCO, maladie de Raynaud.

• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. Molécules : brinzolamide, dorzolamide. Mode d’action : ils réduisent la formation de l’humeur aqueuse par inhibition directe de l’anhydrase carbonique des corps ciliaires, enzyme participant à la synthèse de l’humeur aqueuse. Précautions d’emploi : possibilité d’asthénie et d’humeur dépressive chez le sujet âgé. Éviter l’association à un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale (il y a un risque de cumul d’effets indésirables). Contre-indications : insuffisance rénale sévère, acidose hyperchlorémique, hypersensibilité connue aux sulfamides.

Action mixte

Molécules : brimonidine, apraclonidine. Mode d’action : ce sont des sympathomimétiques. Ces alpha-2 agonistes agissent en diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse et en favorisant son écoulement. L’apraclonidine est utilisée à court terme pour contrôler et prévenir les élévations de pression intra­oculaire avant un geste chirurgical. Précautions : prudence chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire. Contre-indications : pour l’apraclonidine (car moins sélective), antécédents de pathologie cardiovasculaire sévère ou instable et non contrôlée.

Les thérapeutiques orales

L’acétazolamide, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, est le seul traitement utilisé par voie générale. Mode d’action : il réduit la sécrétion de l’humeur aqueuse. Administration : 1 ou 2 comprimés par jour (maxi­mum 4/jour) au cours des repas. Effets indésirables : perturbation du métabolisme des glucides (risque d’aggravation d’un diabète), risque d’hypokaliémie, de calculs urinaires, d’hyperuricémie… Contre-indications : insuffisance hépatique, rénale ou surrénale sévère, hypersensibilité aux sulfamides, antécédents de colique néphrétique.

Le laser

La trabéculoplastie au laser permet d’augmenter la perméabilité du trabéculum (filtre permettant l’évacuation de l’humeur aqueuse). Elle consiste à provoquer des petites brûlures au niveau du trabeculum. Elle est réalisée en ambulatoire dans des cas particuliers. Son efficacité est limitée dans le temps.

La chirurgie

Différents types de micro­chirurgie (trabéculectomie, sclérotomie) peuvent être réalisés, le plus souvent sous anesthésie locorégionale, au cours d’une courte hospitalisation. Ces techniques permettent de créer une voie de drainage au niveau de l’angle iridocornéen afin que l’humeur aqueuse s’évacue.

Surveillance du traitement

Un examen ophtalmologique est effectué à intervalles rapprochés (quelques jours à quelques semaines) tant que la PIO cible n’est pas atteinte et/ou tant que l’altération du nerf optique progresse. Le glaucome évolue au cours du temps et peut nécessiter de réadapter le traitement. Le suivi d’un glaucome chronique bien équilibré est généralement semestriel.

Vie quotidienne

Favoriser la prévention

Sensibiliser les patients. Les inciter à un dépistage du glaucome dès l’âge de 40 ans, voire avant en cas de facteurs de risque : antécédents familiaux de glaucome, myopie… Il n’est pas possible de prévenir l’apparition d’un glaucome, mais une prise en charge précoce freine l’évolution de la maladie avant la constitution de lésions importantes altérant le champ visuel.

Encourager l’observance

Le glaucome, comme toute pathologie chronique, nécessite un investissement personnel : il faut convaincre le patient de prendre un traitement à vie (le plus souvent) et de se faire suivre régulièrement pour une affection qui ne le gêne pas. Un oubli ponctuel est sans conséquence, mais des oublis réguliers risquent de faire progresser la pathologie ! L’instillation quotidienne de collyre doit devenir un réflexe : l’associer à des rituels quotidiens (lever, coucher…).

Expliciter le traitement

• Le bon usage. Les collyres à base d’analogues des prostaglandines sont à instiller le soir. Respecter le bon usage d’une instillation (voir encadré). Une sensation de picotement ou de gêne est normale. Si elle se prolonge, si les yeux ou les paupières sont rouges, ou en cas d’apparition de signes généraux (asthénie, difficultés respiratoires…), alerter le médecin.

• Les autres médications. Informer l’ophtalmologiste de l’instauration d’un traitement par corticoïdes par voie générale ou locale. Ils peuvent augmenter la pression intraoculaire, et il peut être nécessaire d’adapter le traitement. Les contre-indications figurant sur les notices de certains traitements (médicaments du rhume, antihistaminiques) concernent le glaucome par fermeture de l’angle. En cas de glaucome à angle ouvert, aucun traitement n’est contre-indiqué.

Conduite automobile

La conduite automobile est déconseillée lorsque le champ visuel est très diminué, dans le cas d’un glaucome à un stade avancé. Les collyres mydriatiques utilisés lors de certains examens ophtalmologiques dilatent la pupille et provoquent une gêne visuelle : prévoir de se faire accompagner ou éviter de conduire après la visite.

Exercice physique

L’exercice physique tend à faire diminuer la pression intraoculaire. Inciter à bouger régulièrement. Les sports qui entraînent une augmentation de la pression au niveau de l’œil sont contre-indiqués : plongée sous-marine profonde, position tête en bas, comme dans certaines postures de yoga.

Tabac

Le tabagisme – même passif – est nocif. En entraînant une constriction des vaisseaux, certains de ses composants altèrent l’irrigation du nerf optique.

Alimentation

Aucun supplément vitaminique n’a prouvé son efficacité dans le traitement du glaucome. Une alimentation équilibrée est un conseil de bon sens.

Le glaucome par fermeture de l’angle

Le glaucome par fermeture de l’angle survient en général brutalement du fait d’une élévation rapide de la pression intraoculaire (crise aiguë de fermeture de l’angle).

• Les signes : douleurs oculaires violentes, nausées et vomissements. L’œil est rouge, avec une baisse de l’acuité visuelle.

• Les facteurs de risque connus : origine asiatique, sexe féminin, âge (plus de 50 ans), stress, hypermétropie, cataracte.

• Certains médicaments, en favorisant la dilatation de la pupille, favorisent la fermeture de l’angle et peuvent déclencher une crise : antihistaminiques, médicaments du rhume (pseudoéphédrine…), antidépresseurs (tricycliques, IMAO)…

• Traitement : c’est une urgence absolue ! Traité rapidement, l’épisode d’hypertonie oculaire n’endommage pas le nerf optique. L’acétazolamide en injection intraveineuse, le mannitol en perfusion (substance osmotique) et les bêtabloquants en collyre permettent de diminuer la pression intraoculaire. Puis l’acétazolamide est prescrit par voie orale, associé à la pilocarpine en collyre, qui permet de rouvrir l’angle. Ce traitement est poursuivi jusqu’à la réalisation du laser, lequel permettra d’éviter toute récidive.

Associations

Association France Glaucome (AFG), Numéro vert : 0 800 505 501

Livres

Glaucomes Savoir Utile, P^r Alain Bron, Éditions Medi-Text, 2003.

Glaucome. Guide à l’usage des patients et de leur entourage, P^r Jean-Philippe Nordmann, P^r Philippe Denis, Éditions Bash, 2008-2009.

Instiller un collyre

• Se laver soigneusement les mains.

• Vérifier la durée d’utilisation : inscrire la date sur la boîte le jour de l’ouverture.

• Tête droite, tirer la paupière inférieure vers le bas avec un doigt pour éviter une pression sur le globe oculaire ; regarder en haut.

• Instiller une goutte dans l’œil sans toucher l’œil ni la paupière avec l’embout du flacon (risque de contamination bactérienne).

L’œil ne peut contenir que 3/4 de goutte, si on en met plus, le reste tombe sur la joue.

• Fermer l’œil quelques secondes et appuyer sur la racine du nez pour conserver le collyre au contact de l’œil le plus longtemps possible et pour limiter la dissémination systémique (passage vers la narine et la gorge). On peut aussi fermer les paupières durant 3 minutes.

• En cas de mauvaise perception de la goutte dans l’œil, placer le collyre au frigo (une goutte froide se perçoit mieux).

• En cas de bithérapie : entre 2 collyres, respecter un temps minimum de 3 à 4 minutes pour que les collyres soient résorbés ; instiller toujours dans le même ordre pour éviter d’utiliser 2 fois le même collyre.

• Port de lentilles : les enlever, instiller le collyre, puis attendre 10 à 15 minutes avant de les remettre.