le diabète de type 2

Définition

Pathologie

Le diabète se traduit par une hyperglycémie chronique c’est-à-dire une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (normale : entre 0,7 et 1,1 g/l). Le diabète de type 2 est généralement découvert de manière fortuite chez un patient de plus de 40 ans, obèse ou avec un surpoids (voir encadré diagnostic). Il existe presque toujours une hérédité familiale.

Évolution et complications

La maladie évolue lentement et reste longtemps silencieuse mais l’hyperglycémie chronique altère progressivement les vaisseaux sanguins et les nerfs, d’où le risque d’apparition de complications, en moyenne au bout d’une dizaine d’années d’évolution du diabète. L’existence de facteurs de risque associés (hypertension artérielle, hyperlipidémie, tabagisme) contribuent aussi à l’apparition des complications vasculaires. Il peut s’agir de complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie), macrovasculaires (maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires…) et d’une neuropathie périphérique (diminution de la sensibilité, notamment au niveau des pieds).

Objectif du traitement

Un bon contrôle de la glycémie permet de retarder voire de prévenir la survenue des complications. La surveillance de la glycémie repose sur le dosage de l’hémoglobine glyquée (ou glycosylée) HbA1c qui reflète la moyenne glycémique des deux à trois derniers mois (normale : entre 4 et 6 % chez un sujet non diabétique). Les facteurs de risque associés doivent être corrigés : arrêt du tabac, contrôle de la pression artérielle, des anomalies lipidiques, du poids…

Stratégie thérapeutique

Mesures hygiénodiététiques

Une alimentation adaptée et une activité physique régulière sont essentielles . Mises en oeuvre dès le diagnostic de la maladie, ces mesures hygiénodiététiques seront poursuivies constamment même après introduction d’un traitement médicamenteux. Lorsque le diabète est découvert à un stade précoce, elles peuvent suffire à elles seules à faire baisser la glycémie.

Traitement médicamenteux

Si les mesures hygiénodiététiques ne suffisent pas à maintenir l’HbA1c en dessous de 6 %, un traitement médicamenteux est associé. Il débute par une monothérapie. En cas d’échec, le choix se porte sur une bithérapie. En dernier lieu, on a recours à l’insuline ou à une trithérapie orale. A chacune de ces étapes, un médicament fait référence dont le rapport bénéfice/risque est bien connu : il s’agit de la metformine, des sulfamides et de l’insuline. Les autres traitements constituent des alternatives.

• Monothérapie. On a recours à la metformine (Glucophage, Stagid…) en première intention (objectif : HbA1c < 6,5 %). En cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine, on peut utiliser un inhibiteur des alphaglucosidases (Glucor, Diastabol), voire une glitazone (Actos, Avandia). Les insulinosécréteurs, sulfamides hypoglycémiants (Diamicron, Amarel, Daonil…) ou glinide (Novonorm), ne sont indiqués d'emblée que si l'hyperglycémie est plus marquée et si le risque d'hypoglycémie (principal effet indésirable des insulinosécréteurs) pour le patient est faible.

• Bithérapie. Si après six mois environ de monothérapie à la dose maximale, l’HbA1c reste supérieure à 6,5 %, on a recours à une bithérapie type metformine/insulinosécréteur (c’est la référence) ou metformine/glitazone ou metformine/inhibiteurs des alphaglucosidases ou metformine/sitagliptine (Januvia, Xelevia). L’objectif à ce stade est d’obtenir une HbA1c inférieure à 7 %.

• Trithérapie ou passage à l’insuline ou à l’exénatide. Si l’objectif ci-dessus n’est pas atteint, trois alternatives sont possibles : trithérapie orale type metformine/insulinosécréteur/glitazone ou insulinothérapie en association aux antidiabétiques oraux ou exénatide en association à la metformine et le plus souvent à un sulfamide. L’exénatide a un effet hypoglycémiant moins puissant que l’insuline, mais elle entraîne une sensation de satiété et favorise la perte de poids. Attention, la rosiglitazone est contre-indiquée avec l’insuline.

• Cas particulier. La sitagliptine est également indiquée en association à un sulfamide hypoglycémiant ou à une glitazone et en trithérapie incluant par ailleurs un sulfamide et la metformine. Mais dans ces indications, elle n’est pas remboursée.

Médicaments

Médicaments modifiant la résistance à l’insuline

Ces médicaments augmentent la sensibilité périphérique à l’insuline donc l’utilisation de glucose. Ils n’entraînent pas d’hypoglycémie. Sous glitazone, l’effet hypoglycémiant n’est observé qu’après trois à six mois de traitement.

• Metformine (biguanide). Mode d’emploi : à prendre au cours ou à la fin des repas pour éviter les troubles digestifs fréquents. Précautions d’emploi : augmentation progressive des doses pour améliorer la tolérance digestive. Arrêt du traitement si persistance des troubles digestifs. Interruption du traitement 48 heures avant toute intervention chirurgicale et l’injection de produit de contraste iodé. Surveillance : mesure régulière de la créatininémie notamment chez la personne âgée. Contre-indications : diabète de type 1, insuffisance rénale ou hépatique, diabète acidocétosique, maladies pouvant entraîner une hypoxie tissulaire (insuffisance cardiaque ou respiratoire…), affections aiguës pouvant altérer la fonction rénale (déshydratation…), intoxication alcoolique aiguë, alcoolisme, allaitement.

• Glitazones (thiazolidinedione). Mode d’emploi : à prendre au cours des repas. Surveillance : surveillance régulière de la NFS (risque d’anémie par hémodilution). Contre-indications : insuffisance cardiaque ou antécédent d’insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, acidocétose diabétique, et pour la rosiglitazone (Avandia), syndrome coronarien aigu.

Insulinosécréteurs

Les insulinosécréteurs stimulent la sécrétion d’insuline, d’où un risque d’hypoglycémie potentiellement grave.

• Sulfamides hypoglycémiants. Le risque d’hypoglycémie est particulièrement important chez la personne âgée (plus de 65 ans) ou en cas d’utilisation de molécules à demi-vie longue (carbutamide) ou à libération prolongée (glipizide LP). Mode d’emploi : à prendre au début ou au cours du repas. Contre-indications : diabète de type 1, acidocétose, insuffisance rénale ou hépatique sévères, grossesse et allaitement et, pour Ozidia (glipizide LP), patients de plus de 65 ans et sténose digestive.

• Répaglinide. Mécanisme d’action voisin aux sulfamides hypoglycémiants mais action plus rapide et de courte durée. Mode d’emploi : à prendre avant le repas et uniquement si le repas est pris. Contre-indications : diabète de type 1, insuffisance hépatique sévère, acidocétose, grossesse et allaitement. Pas d’études cliniques chez le patient de plus de 75 ans.

Inhibiteurs des alphaglucosidases

Les inhibiteurs des alphaglucosidases ralentissent l’absorption des glucides en empêchant leur dégradation en monosaccharides au niveau de l’intestin. Mode d’emploi : avaler au début du repas avec un peu d’eau ou croquer avec les premières bouchées. Contre-indications : maladies chroniques associant des troubles de la digestion et de l’absorption, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, hernie intestinale majeure, antécédents de syndrome subocclusif, insuffisance rénale sévère, grossesse et allaitement.

Incrétinomimétiques

Les incrétines (GLP-1 et GIP) favorisent la libération d’insuline de manière glucose dépendante. Elles sont rapidement détruites par une enzyme, la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4).

Les incrétinomimétiques n’induisent pas d’hypoglycémie sauf en cas d’association à un sulfamide hypoglycémiant : il peut être nécessaire de réduire la dose du sulfamide pour limiter le risque d’hypoglycémie.

• Sitagliptine. Inhibition de l’enzyme DPP-4 d’où prolongation de l’action des incrétines. Mode d’emploi : à prendre au cours ou en dehors des repas. Contreindications : insuffisance rénale modérée ou sévère, diabète de type 1, acidocétose, grossesse et allaitement.

• Exénatide. Analogue du GLP-1 résistant à l’action de la DPP 4. Action plus puissante que la sitagliptine. Mode d’emploi : injection sous-cutanée au niveau de la cuisse, de l’abdomen ou du bras 60 minutes avant le petit déjeuner et le dîner (ou avant les deux principaux repas). Augmentation progressive de la posologie pour améliorer la tolérance (nausées fréquentes). Contre-indications : diabète de type 1, acidocétose, insuffisance rénale sévère, grossesse et allaitement.

Benfluorex

Le benfluorex est parfois utilisé comme adjuvant du régime chez le diabétique souffrant de surcharge pondérale à raison de 3 comprimés par jour.

Insulinothérapie

Dans le diabète de type 2, on utilise en première intention une insuline intermédiaire (Insulatard, Insuman Basal, Umuline NPH) ou un analogue lent (Levemir, Lantus). L’injection se fait le soir au coucher ou à n’importe quel moment pour les analogues lents. L’objectif est de ramener la glycémie à jeun à 1 g/l. En cas d’échec, l’insulinothérapie est intensifiée avec adjonction d’une insuline d’action rapide dans la journée.

Suivi du traitement

Gestion du traitement en fonction des repas

• Sous sulfamides hypoglycémiants ou répaglinide. En cas de repas léger ou en cas d’activité physique augmentée, ne pas prendre le médicament au risque de faire une hypoglycémie. En cas d’oubli de la prise au moment du repas, ne pas prendre le médicament plus tard en dehors des prises alimentaires et ne pas doubler la prise suivante.

• Sous exénatide. Espacer les deux injections d’au moins 6 heures. Ne pas administrer après un repas. En cas d’oubli d’une injection, le traitement sera continué par l’injection suivante telle qu’initialement prévue. Des nausées sont fréquentes en début de traitement. Elles disparaissent par la suite. Signaler une douleur abdominale sévère et persistante : risque de pancréatite aiguë (rare).

• Sous sitagliptine. Le médicament est pris une fois par jour. En cas d’oubli, reprendre la dose dès qu’on s’en rend compte. Ne pas prendre une double dose le même jour.

Prévenir les hypoglycémies

• Circonstances de survenue. Le risque d’hypoglycémie est surtout à craindre chez les patients traités par insulinosécréteurs (sulfamides ou répaglinide) ou par insuline. Les hypoglycémies sont favorisées par une diminution ou un retard d’apport d’aliments glucidiques, une activité physique inhabituelle, une prise excessive d’alcool, certains médicaments (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, dextropropoxyphène, arrêt d’un traitement par corticoïdes…).

• Signes évocateurs. Ce sont des sueurs, une pâleur, des mains moites, des palpitations, des tremblements, une sensation de faim, de malaise… Les bêtabloquants (même sous forme de collyres) peuvent masquer certains signes (tachycardie, tremblements).

• Conduite à tenir. Toujours avoir sur soi l’équivalent de 3 sucres (15 g de glucides) ou 2 sachets de Glucodose en cas de traitement par un inhibiteur des alphaglucosidases (absorption du saccharose retardée) : à prendre immédiatement en cas de malaise. Compléter ensuite avec des sucres lents. Si le patient est inconscient, le mettre en position latérale de sécurité et appeler le SAMU. L’injection de glucagon (Glucagen Kit), sur avis médical, est possible si l’hypoglycémie est provoquée par l’insuline ; elle est contre-indiquée si l’hypoglycémie est provoquée par des médicaments insulinosécréteurs (le glucagon potentialiserait leur action).

Vie quotidienne

Alimentation

Une perte de poids même minime (moins de 5 % du poids corporel) favorise le contrôle de la glycémie. Réduire la consommation de lipides saturés (viandes grasses, fritures, beurre, sauces…) et privilégier les graisses polyinsaturées (huiles végétales, poissons gras…). Ne pas se priver de féculents : les glucides doivent continuer à représenter une part importante de l’alimentation, entre 40 et 55 % de la ration calorique quotidienne. Privilégier les légumineuses, les fruits et légumes frais, les féculents à base de céréales complètes. Diminuer la consommation des sucreries, patisseries… Et les consommer au cours d’un repas contenant des lipides et des protéines pour réduire leur pouvoir hyperglycémiant. Les protéines représentent environ 15 % de la ration énergétique quotidienne. Réduire la consommation d’alcool.

Activité physique

L’activité physique stimule l’absorption du glucose par les muscles et contribue à la perte de poids. Conseiller au patient de changer ses habitudes quotidiennes : marcher au moins 30 à 40 minutes par jour, prendre l’escalier plutôt que l’ascenseur… Qu’il choisisse une activité physique en fonction de ses capacités (vélo, natation, marche, jardinage…) : l’objectif est de bouger davantage.

Tabac

Le tabac est un facteur de risque important du diabète, il est donc primordial d’inciter le patient à arrêter de fumer.

Surveiller ses pieds

• Prévention. Inspecter chaque jour ses pieds (au besoin s’aider d’un miroir) ou demander à une personne de son entourage de le faire. Les laver tous les jours, bien les sécher notamment entre les orteils et appliquer une crème hydratante. Se couper régulièrement les ongles mais ne pas les couper trop courts : utiliser ciseaux à bouts ronds, lime en carton. Pour poncer les zones d’hyperkératose, préférer une pierre ponce naturelle. Changer de chaussettes tous les jours, porter des chaussures confortables. Eviter de marcher pieds nus afin de réduire le risque de blessure.

• En cas de blessure. Désinfecter à l’aide d’un antiseptique incolore et consulter un médecin.

Suivi médical

Le diabète nécessite un suivi rigoureux que l’on doit encourager. En dehors de complications, le malade est suivi en consultation tous les trois mois. Ce délai est raccourci si le diabète est mal équilibré. L’HbA1c est dosée tous les trois mois. Tous les ans, un bilan complet doit être effectué : examen du fond d’oeil, électrocardiogramme, bilan lipidique, dosage de la créatinine et de la microalbuminurie. L’examen podologique est annuel tant qu’il est normal, sinon à chaque consultation. •

Comment se fait le diagnostic ?

Pendant de nombreuses années, les signes cliniques de la maladie sont absents (polyurie, polydypsie, amaigrissement et fatigue).

Lorsqu’ils sont présents, cela signifie que la pathologie progresse depuis plusieurs années et que la glycémie à jeun atteint au moins 2 g/l.

Le diagnostic est révélé par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises. Une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l à n’importe quel moment de la journée permet également d’établir le diagnostic.

La pathologie peut aussi être diagnostiquée lors de la survenue d’une complication (coronaire, rétinienne… ). La recherche de complications de micro et de macroangiopathie est systématique.

Encourager et inciter au dépistage

La prise en charge précoce de la maladie retarde voire prévient la survenue des complications et augmente l’espérance de vie des patients. Sensibiliser au dépistage les personnes de plus de 45 ans d’autant plus qu’il existe des facteurs de risque (excès de poids, antécédents familiaux de diabète, antécédent de diabète gestationnel, tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie), ainsi que les personnes d’origine africaine ou asiatique qui ont tendance à développer plus précocement un diabète.

Associations

Association Française des diabétiques (AFD), 88 rue de la Roquette, 75 544 Paris Cedex 11. Tél. : 01 40 09 24 25. www.afd.asso.fr

Site internet

Explications sur la pathologie et les traitements, conseils, lexiques des termes médicaux… www.diabsurf.com