Le diabète

Définition

Le diabète de type 2 ou diabète non insulinodépendant ou « diabète gras » se caractérise par un excès chronique de sucre dans le sang, responsable, à long terme, de graves complications. Plusieurs mécanismes empêchent la régulation de la glycémie par l’insuline : au départ, la sécrétion d’insuline est normale mais il y a une perte de sensibilité des tissus périphériques au glucose, c’est l’insulinorésistance. Ensuite, le pancréas se fatigue et produit de moins en moins d’insuline, c’est l’insulinodéficience.

But du traitement

La prise en charge du diabète non insulinodépendant repose avant tout sur le respect de nouvelles habitudes alimentaires et d’hygiène de vie qui peuvent, à elles seules, équilibrer le diabète. Si elles se révèlent insuffisantes, on leur associe des médicaments hypoglycémiants par voie orale. Ils ont pour but de diminuer l’absorption digestive des sucres, d’améliorer la sensibilité des tissus périphériques au glucose ou de favoriser la sécrétion pancréatique d’insuline. Enfin, en cas d’échec ou bien encore de contre-indication du traitement oral, les injections d’insuline peuvent être nécessaires.

Hygiène de vie

Régime diététique

À la base du traitement, le régime doit être mis en place par un nutritionniste ou un diététicien en tenant compte des habitudes de chacun. Il s’agit d’une vraie rééducation, qui concerne le patient mais aussi son entourage.

Perdre du poids

La plupart des patients présentent un excès de poids. Il faut principalement éviter les graisses et l’alcool. Une perte de poids de 10 % du poids actuel suffit très souvent à améliorer considérablement l’équilibre diabétique.

Limiter les variations glycémiques

Quantitativement, l’apport des glucides doit être constant. Ils sont répartis sur trois repas traditionnels, éventuellement complétés par une ou deux collations dans la journée. Qualitativement, les aliments à faible index glycémique doivent être privilégiés. L’index glycémique traduit l’influence direct d’un aliment sur la variation de la glycémie. Ces aliments (pâtes, riz, pain complet…) permettent d’apporter des glucides en limitant le pic hyperglycémique après le repas. Au contraire, les aliments à fort index glycémique comme les sodas, la confiture, les bonbons… sont à éviter, sauf en cas d’épisode hypoglycémique. Pour un apport glucidique constant, chaque repas équilibré associe un féculent, un légume vert, du poisson, une viande maigre ou un œuf et un laitage. Les fruits, riches en sucre, sont préférables en fin de repas. Les aliments riches en fibres alimentaires (lentilles, pois, haricots secs…) sont intéressants car ils ralentissent l’absorption intestinale des sucres.

Respecter un équilibre alimentaire

Les rations alimentaires et leur fréquence sont évidemment personnelles et dépendent du poids, de l’évolution du diabète, de l’activité physique du malade. Certaines règles s’appliquent cependant à tous : proscrire les grignotages entre les repas, manger des légumes verts à volonté, limiter l’alcool à un ou deux verres par jour, utiliser des édulcorants comme l’aspartam ou la saccharine, éviter les abus de sel, le remplacer par des herbes aromatiques.

Activité physique

La sédentarité est une cause favorisante du diabète. Pratiquer un sport régulièrement permet de perdre du poids et d’augmenter la masse musculaire, aidant l’entrée du sucre dans les cellules. Les sports d’endurance (marche, natation, vélo), d’intensité modérée et adaptée aux possibilités de chacun, sont préférables. Mieux vaut les pratiquer une demi-heure, deux à trois fois par semaine.

Arrêt du tabac

Le fait de fumer des cigarettes accélère le vieillissement des artères. Or celui-ci est incriminé dans la survenue d’accidents vasculaires tels que artérite, infarctus, complications fréquentes du diabète. Pour les mêmes raisons, il est primordial de surveiller régulièrement l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie du diabétique afin de lutter contre ces maux.

Les médicaments

Prescrits lorsque les règles hygiénodiététiques ne suffisent pas, le médicaments ne doivent cependant en aucun cas se substituer à celles-ci. Le régime reste la base du traitement des diabétiques.

Médicaments luttant contre l’insulinorésistance

Les biguanides

Mode d’action. Il est essentiellement extrapancréatique. Les biguanides facilitent l’action de l’insuline et l’entrée du glucose dans les tissus périphériques, diminuent la synthèse et la libération du glucose au niveau du foie et retardent l’assimilation intestinal du glucose et des lipides. Leur activité implique la présence d’insuline, ils sont principalement prescrits en première intention, quand la fonction pancréatique reste suffisante. Contre-indications. Insuffisance rénale (risque d’acidose lactique) ; sujets âgés ; insuffisance hépatique ; grossesse ; troubles respiratoires. Précautions. Même en cas de surdosage, les hypoglycémies sont rares avec ce traitement. En revanche, le risque d’acidose lactique suite à l’accumulation du produit dans l’organisme est majeur. Elle survient en particulier chez l’insuffisant rénal, la personne âgée ou l’insuffisant respiratoire (hypoxie cellulaire qui conduit à une accumulation de lactates). Bien que rare, cette affection aiguë et sévère entraîne un taux de mortalité supérieur à 50 %. Dans ce cas, il faut stopper immédiatement le traitement et consulter un médecin. En cas d’affections aiguës (infections, infarctus…), d’anesthésie générale, d’intervention chirurgicale, d’injection de produits de contraste néphrotoxiques, le risque est accru, le médecin prescrit généralement un arrêt du traitement qui peut être substitué par l’insuline. Administration. Prendre les comprimés au cours ou à la fin du repas pour éviter les troubles digestifs.

Les glitazones

Mode d’action. Ils facilitent l’entrée du sucre dans les muscles et les tissus adipeux. Au niveau du foie, ils diminuent la production de glucose. Leur activité implique la présence d’insuline dans l’organisme. Contre-indications. Les glitazones sont à éviter chez tout patient qui souffre d’une pathologie du foie car ils peuvent provoquer des défaillances hépatiques sévères. De même, le risque de rétention sodée les contre-indique en cas d’insuffisance cardiaque. Précautions. Au contraire des biguanides, les glitazones peuvent entraîner une prise de poids. On peut les utiliser chez l’insuffisant rénal et la personne âgée. Ce sont cependant des produits d’exception, de prescription initiale réservée aux spécialistes en endocrinologie ou médecine interne, indiqués lorsque les autres produits ont échoué ou en cas d’intolérance.

Médicaments stimulant la sécrétion d’insuline

Les sulfamides hypoglycémiants

Mode d’action. Ils stimulent progressivement et de façon prolongée la sécrétion pancréatique d’insuline, et diminuent la synthèse et la libération de glucose par le foie. Ils peuvent aggraver l’obésité et sont donc utilisés seuls chez les diabétiques de poids normal. Chez les autres patients, ils sont souvent prescrits en association aux biguanides. Contre-indication. Insuffisance rénale sévère ; insuffisance hépatique sévère ; grossesse ; alcoolisme (risque accru d’hypoglycémie par atteinte hépatique). Précautions. Les sulfamides hypoglycémiants exposent à un risque majeur d’hypoglycémie, surtout en cas de surdosage, quand le patient saute un repas, abuse de l’alcool ou après un effort physique intense. Attention également aux associations médicamenteuses qui renforcent leur action, en particulier les autres sulfamides ou le miconazole, formellement contre-indiqués ! À prendre en compte aussi, d’autres produits comme l’aspirine à forte dose, la phénylbutazone, les AVK, les bêtabloquants, même en collyre… En règle général, le médecin doit contrôler et, éventuellement, ajuster le traitement en cas d’association médicamenteuse. Administration. Prendre ces produits impérativement avant le repas. Sauter un repas impose de sauter la prise du médicament sous peine d’hypoglycémie. La mise en place du traitement commence par de petites doses qui seront augmentées peu à peu (risque d’hypoglycémie).

Les glinides

Leur mode d’action est similaire à celui des sulfamides hypoglycémiants mais la stimulation pancréatique est plus précoce et de courte durée. Ils miment ainsi plus fidèlement la sécrétion physiologique d’insuline. Ils sont impérativement pris avant le repas. Contre-indications et précautions d’emploi. Ce sont les mêmes que pour les sulfamides hypoglycémiants. Leur courte durée d’action minimise cependant le risque d’hypoglycémie.

Autres traitements

Les inhibiteurs des alphaglucosidases

Mode d’action. Ils diminuent l’absorption des glucides d’origine alimentaire par inhibition des enzymes digestives responsables de l’hydrolyse des disaccharides. D’où un contrôle de la glycémie postprandiale, une diminution du pic glycémique et des besoins en insuline. Ils sont prescrits seuls avec un régime alimentaire ou, plus souvent, en association aux autres antidiabétiques oraux. Contre-indications : insuffisance rénale sévère ; occlusions intestinales ; troubles de malabsorption. Précautions. Les effets secondaires digestifs fréquents imposent d’augmenter les doses journalières progressivement et d’avaler les comprimés en début de repas ou de les croquer avec les premières bouchées. S’ils persistent, le traitement sera stoppé. En cas d’hypoglycémie, il vaut mieux ingérer du glucose (jus de fruits) plutôt que du saccharose, puisque le mode d’action de ces produits repose sur la diminution d’absorption des disaccharides.

L’insuline

Le traitement du diabète non insulinodépendant peut dans certains cas nécessiter l’injection d’insuline. En particulier quand le pancréas est épuisé ou lorsque le traitement oral est insuffisant ou contre-indiqué de façon transitoire (chirurgie…) ou définitive (sujet âgé, insuffisant rénal…).

Traitements adjuvants

Le benfluorex (Mediator) est fréquemment utilisé comme adjuvant aux traitements antidiabétiques chez le patient qui présente un surpoids, surtout si les biguanides sont contre-indiqués. Il permet une diminution de la synthèse endogène des lipides, une diminution de la résorption intestinale du glucose et, à moindre degré, une diminution de la résistance à l’insuline des tissus périphériques.

Prévention des complications

Complications métaboliques à court terme

L’hypoglycémie

Le diabétique et son entourage doivent savoir réagir en cas d’hypoglycémie : celle-ci s’annonce par une forte pâleur, transpiration, tachycardie, faim, vertiges, troubles de la vue, nervosité. Dès les premiers signes, le patient doit ingérer des aliments sucrés à fort index glycémique comme un soda ou du sucre. S’il perd connaissance, une injection de Glucagon peut être nécessaire. En prévision, il est indispensable de rappeler au patient qu’il doit toujours porter sur lui quelques morceaux de sucre et sa carte de diabétique.

L’acidocétose

Plus fréquente chez le diabétique insulinodépendant, l’acidocétose peut apparaître dans le diabète de type 2. Elle survient lorsque l’organisme, en manque d’insuline, utilise les graisses de l’organisme comme « carburant » et les transforme en corps cétoniques toxiques. La prévention consiste à éviter les sous-dosages, les médicaments hyperglycémiants et à éradiquer tout foyer infectieux éventuel (dentaire, urticaire, ORL). Dès que la glycémie dépasse 3 g/l, il faut rechercher une cétonurie.

Décompensation hyperosmolaire

Elle touche principalement le sujet âgé en cas de déshydratation. La prévention consiste à éviter les facteurs déclenchants (infections, grosses chaleurs, corticothérapie…), surveiller la glycémie et l’hydratation.

Complications à long terme

Le « pied diabétique »

Une des complications les plus terribles du diabète est la lésion du pied. L’atteinte nerveuse provoque une perte de sensibilité, le patient se blesse facilement et, à cause d’une mauvaise circulation, cicatrise très mal. Une petite blessure peut ainsi set aboutir à une amputation. Quelques règles permettent d’éviter le pire : laver et sécher les pieds soigneusement, ne jamais marcher pieds nus, entretenir ses ongles régulièrement mais éviter les objets tranchants, porter des chaussures confortables et consulter régulièrement un pédicure.

Les caries

Les bactéries apprécient les salives sucrées. Le diabétique est donc plus sensible aux infections et, inversement, une infection dentaire peut être à l’origine d’un déséquilibre du diabète.

Rétinopathies

Surveiller ses yeux pour dépister précocement.

Les complications cardiovasculaires

Encourager à l’activité physique régulière et à la perte de poids en cas de surpoids.

Les substituts de repas sont-ils indiqués chez le diabétique obèse ?

Non, car ces produits n’apportent pas la ration glucidique nécessaire pour un repas.

Un diabétique qui voyage peut-il se faire vacciner ?

Oui, toutes les vaccinations du voyageur sont possibles chez le diabétique.

Prendre des bains de pieds régulièrement protège-t-il du « pied diabétique » ?

Non, au contraire, la peau qui macère dans l’eau devient plus fragile et vulnérable aux germes extérieurs.

Si on est obligé de sauter un repas, doit-on quand même prendre les médicaments antidiabétiques ?

Non, il faut également sauter la prise de médicaments sous peine d’hypoglycémie.

Une femme enceinte qui souffre d’un diabète gestationnel a-t-elle plus de risque de développer un DNID ?

Les asthmatiques craignaient les effets indésirables des corticoïdes mais ceux-ci sont limités grâce au mode d’administration adapté, l’inhalation.

Les troubles sexuels peuvent-ils être liés ?

Oui, l’atteinte nerveuse peu provoquer peu à peu des troubles de l’éjaculation ou l’impuissance chez l’homme, une sécheresse vaginale et l’absence d’orgasme chez la femme.

Reconnaître les comas diabétiques

Les comas sont une complication aiguë du diabète et se caractérisent par une perte de conscience. On en distingue trois types.

Le coma hypoglycémique

En cause

Surdosage de médicaments hypoglycémiants.

Signes annonciateurs

Sueur, faim, palpitations, pâleur, fatigue.

Le coma acidocétosique

En cause

Sous-dosage en médicaments hypoglycémiants ou prise de médicaments hyperglycémiants (corticoïdes, certains diurétiques), infections.

Signes annonciateurs

Fatigue, douleurs musculaires, troubles respiratoires, digestifs.

Le coma hyperosmolaire

En cause

Déshydratation (surtout chez la personne âgée) accompagnée d’une hypoglycémie.

Signes annonciateurs

Soif intense.

Gros plan

Suivi du diabétique

Au laboratoire : selon les directives de l’OMS et de l’ANAES, le suivi du DNID repose sur le dosage, tous les trois ou quatre mois de l’hémoglobine glyquée (HbA.cl) : c’est une protéine sur laquelle se fixe le glucose dont le dosage donne une estimation de la glycémie moyenne pendant les semaines précédentes. Son dosage doit se situer entre 5 et 8 %. Le diabète est mal équilibré si les résultats excèdent cette mesure.

Chez le médecin : examen clinique tous les quatre mois avec vérification du poids, de la tension artérielle, de l’observance du régime et du traitement et des lésions éventuelles du pieds. Un bilan annuel complet permet de rechercher les éventuelles complications neurologiques et vasculaires.

Chez soi : l’autosurveillance avec un autopiqueur et un lecteur de glycémie n’est pas automatique, mais elle représente un outil précieux pour l’éducation des patients.